閆曉玲, 蘭 璞, 邱 云

(四川省綿陽市中心醫(yī)院 兒科, 四川 綿陽, 621000)

動(dòng)脈置管常被用于動(dòng)脈血?dú)夥治黾坝袆?chuàng)血壓監(jiān)測等。橈動(dòng)脈因其位置表淺、較少的穿刺并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，成為動(dòng)脈穿刺置管的首選[1]。目前，臨床上行橈動(dòng)脈穿刺還主要依靠解剖標(biāo)記和傳統(tǒng)觸診的方式進(jìn)行，該方法的穿刺成功率依賴于操作者的技術(shù)水平和患者的血管情況。若遇肥胖、低血壓、水腫、兒童等穿刺困難患者時(shí)，常因多次穿刺造成血腫、感染等并發(fā)癥，在增加醫(yī)務(wù)人員工作量的同時(shí)降低了患者滿意度[2]。

超聲技術(shù)作為一種新型的可視技術(shù)，具有無創(chuàng)、安全、便攜、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于深靜脈[3]、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)[4]以及外周靜脈置管[5]中。已有文獻(xiàn)表明，相對于傳統(tǒng)穿刺方法，超聲技術(shù)能明顯提升成人橈動(dòng)脈的一次穿刺成功率，縮短穿刺時(shí)間，減少穿刺并發(fā)癥[6]。兒童作為一類特殊群體，因其皮下脂肪比例較高、血管直徑偏小、配合度較低等增加了橈動(dòng)脈穿刺失敗的風(fēng)險(xiǎn)。雖然已有研究評估了超聲在兒科患者橈動(dòng)脈穿刺中的應(yīng)用效果，但因研究納入的樣本量及方法學(xué)設(shè)計(jì)等導(dǎo)致結(jié)果不一致，影響了研究結(jié)論的可推廣性[7-12]。同時(shí)，已有新的相關(guān)研究結(jié)果發(fā)布，對現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行了補(bǔ)充[13-14]。因此，本研究將采用系統(tǒng)評價(jià)的研究方法來探討超聲引導(dǎo)相對于傳統(tǒng)觸診對兒科患者橈動(dòng)脈穿刺結(jié)局的影響，為臨床實(shí)踐提供較為可靠的循證依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

系統(tǒng)性地檢索PubMed、Cochrane library、Clinicaltrials.gov以及中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫從建庫至2018年12月31期間發(fā)表的與研究主題相關(guān)的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，語言限定為中、英文。英文檢索主題詞為“ultrasonography /ultrasound”“radial artery”“children”“pediatric”“neonatal”；中文檢索關(guān)鍵詞為“超聲”“橈動(dòng)脈”“兒科”。手工檢索已有文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)來獲取潛在的研究，并于2019年1月31日進(jìn)行更新檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

所有納入的研究必須符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象必須為兒科患者；②干預(yù)措施為超聲引導(dǎo)技術(shù)；③對照措施為傳統(tǒng)觸診技術(shù)；④必須至少報(bào)告1項(xiàng)研究結(jié)局變量，如一次穿刺成功率、總體穿刺成功率、穿刺時(shí)間、并發(fā)癥等；⑤研究類型為隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，且對研究方法有較為明確的描述。

1.3 資料提取

由2名研究人員對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立的閱讀分析、信息提取和質(zhì)量評價(jià)。若2人持有不同意見，則通過討論達(dá)成一致。提取的信息包括研究作者、研究地點(diǎn)、發(fā)表年限、臨床科室、患者基線數(shù)據(jù)、超聲引導(dǎo)方法、結(jié)局變量。研究主要結(jié)局指標(biāo)為首次穿刺成功率，次要結(jié)局指標(biāo)包括總的穿刺成功率、穿刺時(shí)間、血腫等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

應(yīng)用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評估手冊對納入的研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)[15]，評價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)分配方法、分配隱藏方法、實(shí)驗(yàn)對象盲法、數(shù)據(jù)收集盲法、結(jié)果完整性、采用意向性分析法(ITT)、基線具有可比性。若完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較小，則評為A級；部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)為中等，則評為B級；完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較高，則評為C級。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 Review Manager 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對二分類變量值采用相對危險(xiǎn)度(RR)加95%CI表示，連續(xù)變量采用標(biāo)準(zhǔn)化平均差異(SMD)加95%CI表示。研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)[16]。當(dāng)I2>50%且P<0.10時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析；反之，采用固定效應(yīng)模型分析。同時(shí)，運(yùn)用試驗(yàn)序貫分析(TSA)對研究結(jié)局指標(biāo)的可靠性進(jìn)行評估[17]。采用亞組分析的方式探討可能影響首次穿刺成功率的混雜因素。當(dāng)納入的文獻(xiàn)小于10篇時(shí)，運(yùn)用Egger檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚[18]。所有檢驗(yàn)均雙側(cè)且P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果

初始共檢索出英文文獻(xiàn)196篇，中文文獻(xiàn)88篇。經(jīng)過初步閱讀后剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余107篇。經(jīng)過仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)的摘要及全文，剔除94篇與研究主題不相關(guān)文獻(xiàn)。對剩余的13篇文獻(xiàn)嚴(yán)格對照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)后排除文獻(xiàn)5篇，其中非隨機(jī)對照研究1篇[19]，2篇文獻(xiàn)為系統(tǒng)評價(jià)[20-21]，2篇文獻(xiàn)針對非橈動(dòng)脈穿刺研究[22-23]。最終，共計(jì)8篇文獻(xiàn)被納入定量分析[7-14](如圖1)。

圖1 文獻(xiàn)檢索及篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

所有納入文獻(xiàn)的基本特征如表1所示。8篇文獻(xiàn)均以英文形式發(fā)表于2005年以后，共計(jì)納入710名兒科患者。納入的研究大部分在手術(shù)室開展。除1項(xiàng)研究[10]外，其余研究均采用了短軸平面外的超聲引導(dǎo)方法。所有文獻(xiàn)都報(bào)告了研究的主要結(jié)局指標(biāo)。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

注：*結(jié)果采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差/中位數(shù)(四分位間距)表示；NR=未報(bào)告；①首次穿刺成功率，②總的穿刺成功率，③穿刺時(shí)間，④穿刺并發(fā)癥發(fā)生率；#年齡單位為日。

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

表2顯示了納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果。所有文獻(xiàn)均對隨機(jī)方法進(jìn)行了詳細(xì)描述；鑒于研究自身存在的局限性，對研究對象實(shí)施盲法較為困難，發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較高，但都盡力對研究者實(shí)施了盲法；僅有1篇文獻(xiàn)[10]明確告知采用了ITT；所有文獻(xiàn)的基線數(shù)據(jù)具有可比性。總體評價(jià)上，納入文獻(xiàn)發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)為中等，評級為B級。

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

2.4 結(jié)局指標(biāo)

2.4.1 首次穿刺成功率： 所有文獻(xiàn)[7-14]均提供了2組患兒橈動(dòng)脈首次穿刺成功率。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，顯示各研究間具有異質(zhì)性(P=0.19,I2=29%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；合并后的結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)組患兒橈動(dòng)脈的首次穿刺成功率為52.44%，明顯高于傳統(tǒng)觸診組的30.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.67, 95%CI(1.35, 2.06),P<0.01] ，見圖2。TSA分析顯示累計(jì)Z曲線雖未達(dá)到所需樣本量，但已突破傳統(tǒng)界值及TSA界值，證明超聲引導(dǎo)患兒橈動(dòng)脈在首次穿刺成功率的優(yōu)勢較為確切[校正95%CI(1.08, 2.57)]，見圖3。

圖2 超聲引導(dǎo)組與傳統(tǒng)觸診組患兒一次性穿刺成功率森林圖

圖3 超聲引導(dǎo)組與傳統(tǒng)觸診組患兒首次穿刺成功率比較的TSA分析圖

2.4.2 總體穿刺成功率： 6篇文獻(xiàn)報(bào)告了2組患兒間總體穿刺成功率，但僅有5篇文獻(xiàn)[7,10-11,13-14]提供了具體數(shù)據(jù)。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，顯示各研究間存在異質(zhì)性(P=0.16,I2=39%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并后的結(jié)果表明，2組間患兒總體橈動(dòng)脈穿刺成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.44, 95%CI(1.22, 1.71)，P<0.01] ，見圖4。TSA分析證實(shí)超聲引導(dǎo)患兒橈動(dòng)脈在提升總體穿刺成功率的效果較為確切[校正95%CI(1.04, 2.01)]，見圖5。

圖4 超聲引導(dǎo)組與傳統(tǒng)觸診組患兒總體穿刺成功率森林圖

圖5 超聲引導(dǎo)組與傳統(tǒng)觸診組患兒總體穿刺成功率比較的TSA分析圖

2.4.3 穿刺時(shí)間： 7篇[7-12，14]文獻(xiàn)報(bào)道了2組患兒橈動(dòng)脈的平均穿刺時(shí)間。其中6篇文獻(xiàn)[7-9，11-12，14]納入分析，合并后的結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)組患兒的平均穿刺時(shí)間明顯低于傳統(tǒng)觸診組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.71, 95%CI(-0.89, - 0.52),P<0.01]。

2.4.4 血腫發(fā)生率： 6篇文獻(xiàn)[9-14]提供了相關(guān)數(shù)據(jù)。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，顯示各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.99,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。合并后的結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)組患兒血腫發(fā)生率為3.82% (10/262)，傳統(tǒng)觸診穿刺組患兒血腫發(fā)生率為22.18% (59/266)，2組發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[RR=0.10, 95%CI(0.10, 0.34),P<0.01]。

2.5 亞組分析

表3顯示了依據(jù)不同影響因素進(jìn)行的亞組分析結(jié)果。結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)在提升橈動(dòng)脈首次穿刺成功率方面不受地區(qū)、地點(diǎn)、患兒年齡、超聲引導(dǎo)方法以及操作者經(jīng)驗(yàn)等因素的影響(P>0.05)。

表3 首次穿刺成功率影響因素的亞組分析

注：NA=未執(zhí)行。

2.6 發(fā)表偏倚分析

對研究中“首次穿刺成功率”結(jié)局中納入的文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，經(jīng)Egger檢驗(yàn)提示不存在發(fā)表偏倚[95%CI(-1.12, 3.51),P=0.25]。

3 討論

動(dòng)脈穿刺是手術(shù)室、ICU、急診科使用較為廣泛的有創(chuàng)操作之一。傳統(tǒng)的觸診盲穿易受多種因素影響從而導(dǎo)致較高的穿刺失敗率。一旦首次穿刺失敗，常造成局部血管痙攣、血腫形成，給后續(xù)穿刺操作帶來困難，增加患者的痛苦。近年來，盡管大量研究已經(jīng)證實(shí)超聲引導(dǎo)能顯著提高成人橈動(dòng)脈穿刺的成功率，降低穿刺并發(fā)癥[6]，但在兒科患者中的應(yīng)用效果及安全性方面研究較少且結(jié)論不一致。因此，有必要梳理相關(guān)證據(jù)，對在兒科患者中應(yīng)用超聲引導(dǎo)進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺的效果進(jìn)行再次驗(yàn)證。

本研究的結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)橈動(dòng)脈穿刺能有效提升首次穿刺成功率、總體穿刺成功率，縮短穿刺時(shí)間，降低血腫發(fā)生率，雖然與之前的相關(guān)系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果一致[6,20-21]，但本研究在原有基礎(chǔ)上納入了最新發(fā)表的文獻(xiàn)[13-14]，擴(kuò)大樣本量的同時(shí)并引入TSA分析，避免了因研究的納入而增大隨機(jī)誤差和Ⅰ型錯(cuò)誤率，增強(qiáng)了統(tǒng)計(jì)學(xué)效力。此外，本研究采用亞組分析方法探討了影響研究主要結(jié)局指標(biāo)的潛在因素，提升了研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

本研究的亞組分析顯示，在不同地區(qū)、地點(diǎn)、患兒年齡、超聲引導(dǎo)方法以及操作者經(jīng)驗(yàn)等因素方面，超聲引導(dǎo)均優(yōu)于傳統(tǒng)的觸診穿刺方法。目前，超聲引導(dǎo)血管穿刺技術(shù)包括平面內(nèi)技術(shù)和平面外技術(shù)，但目前關(guān)于這2種技術(shù)在橈動(dòng)脈穿刺中的優(yōu)劣勢比較還存在爭議。Berk等[24]的研究結(jié)果顯示長軸平面內(nèi)技術(shù)較短軸平面外技術(shù)的首次置管成功率更高且用時(shí)更短，而Quan等[25]的研究結(jié)果表明改良短軸平面外技術(shù)能提升橈動(dòng)脈首次穿刺成功率。近期的一項(xiàng)Meta分析提示，2種技術(shù)在提升橈動(dòng)脈的首次穿刺成功率及總的穿刺成功率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[26]。本研究中納入的文獻(xiàn)多采用短軸平面外技術(shù)，通過亞組分析顯示，該技術(shù)能提升橈動(dòng)脈首次穿刺成功率(P<0.01)。對長軸平面內(nèi)技術(shù)，由于納入文獻(xiàn)(僅1篇)和樣本量的限制，還無法有效判定其可能的優(yōu)點(diǎn)。鑒于該2項(xiàng)技術(shù)方法在兒科橈動(dòng)脈穿刺中的應(yīng)用比較研究較少，有必要開展后續(xù)研究來進(jìn)行探討。

另外，橈動(dòng)脈穿刺需要操作者具有一定的臨床工作經(jīng)驗(yàn)。本研究納入的文獻(xiàn)中，穿刺操作多數(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員完成。近期有相關(guān)研究[27]顯示，超聲引導(dǎo)同樣有助于提升經(jīng)驗(yàn)不夠豐富的住院醫(yī)師橈動(dòng)脈穿刺的成功率。但無論是超聲引導(dǎo)還是傳統(tǒng)觸診，都需要具有相關(guān)解剖和影像基礎(chǔ)知識，只有通過系統(tǒng)、逐步的培訓(xùn)才能提高橈動(dòng)脈穿刺的成功率。因此，合理的培訓(xùn)內(nèi)容以及創(chuàng)新的教學(xué)手段對提升培訓(xùn)效果格外重要。

本研究存在一定的局限性：首先，各納入文獻(xiàn)研究對象盡管均為兒科患者，但年齡段存在較大差異，且各研究報(bào)告的結(jié)局指標(biāo)不同，研究的其他關(guān)鍵指標(biāo)如穿刺時(shí)間、疼痛評分、滿意度等數(shù)據(jù)有限，在一定程度上影響了結(jié)果的說服力；其次，由于研究設(shè)計(jì)本身的限制，完全實(shí)施盲法存在困難，導(dǎo)致結(jié)果存在一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)較傳統(tǒng)觸診能明顯提升不同層次患兒橈動(dòng)脈穿刺的首次成功率及總體成功率，縮短穿刺時(shí)間，降低血腫發(fā)生率。因此，建議將超聲技術(shù)作為橈動(dòng)脈穿刺的常規(guī)輔助手段在兒科患者推廣運(yùn)用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。