楊逸輝, 廖 力, 鄧祺丹

(南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 湖南 衡陽, 421001)

隨著老年人口數(shù)的大幅度上漲，我國老年人的糖尿病患病率也在上升。糖尿病會(huì)加速骨骼肌質(zhì)量和力量的喪失，從而加快衰弱這一老年綜合征的發(fā)生發(fā)展。衰弱是指多個(gè)生理系統(tǒng)的儲(chǔ)備能力下降、耐受力降低，機(jī)體易感性增加。研究[1-2]顯示，衰弱會(huì)加重老年糖尿病患者的自理能力障礙，導(dǎo)致跌倒、住院甚至死亡發(fā)生率的上升。因此，迫切需要明確高靈敏度和高特異度的評(píng)估工具，以確保老年糖尿病人群中的衰弱個(gè)體被正確識(shí)別。

國際上對(duì)衰弱評(píng)估工具在老年人群中診斷能力的比較進(jìn)行了較多研究，但仍缺乏在社區(qū)老年糖尿病人群中的相關(guān)研究[3-4]。FRAIL量表和Tilburg衰弱量表(TFI)是常用的自我報(bào)告式衰弱評(píng)估工具，使用簡便，已被廣泛用于各類人群中的衰弱評(píng)估。因此，本研究比較FRAIL量表和TFI量表在社區(qū)老年糖尿病人群中的診斷能力及預(yù)測(cè)能力，為社區(qū)老年糖尿病患者的衰弱評(píng)估提供參考工具。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取衡陽市4個(gè)社區(qū)的343名糖尿病患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②符合WHO糖尿病判定標(biāo)準(zhǔn)；③知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法完成身體功能測(cè)試者；②有重度認(rèn)知功能障礙者；③有嚴(yán)重視聽障礙者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表： 研究人員自行設(shè)計(jì)，包括人口學(xué)資料和健康相關(guān)資料。

1.2.1.2 衰弱表型： 由Linda P. Fried教授所開發(fā)，從 5個(gè)方面評(píng)估：①體質(zhì)量下降：最近1年內(nèi)體質(zhì)量下降>5%；②肌力弱：采用握力器測(cè)優(yōu)勢(shì)手握力，取3次測(cè)量的平均值；③活動(dòng)量減少：使用國際體力活動(dòng)量表(短卷)測(cè)得；④步速緩慢：記錄患者步行4.57 m所需時(shí)間，根據(jù)身高和性別判斷；⑤疲乏：使用流調(diào)中心抑郁量表中的2個(gè)問題評(píng)估，分別為“感覺做每件事都要經(jīng)過努力”和“不能向前行走”。符合0項(xiàng)為不衰弱，1～2項(xiàng)為衰弱前期，3項(xiàng)及以上為衰弱。在本研究中作為參考標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1.3 FRAIL量表： 由國際營養(yǎng)老年協(xié)會(huì)提出，共5個(gè)條目：疲勞、不能上一層樓梯、不能走100 m、患5種以上疾病、最近1年體質(zhì)量下降>5%。每個(gè)條目1分，0分為不衰弱，1～2分為衰弱前期，3分及以上為衰弱。

1.2.1.4 TFI量表： 包括身體衰弱、心理衰弱、社會(huì)衰弱3個(gè)維度共15個(gè)條目，其中，除條目9、10、11、14為三分類計(jì)分外，其余條目為二分類計(jì)分，總分0～15分，5分及以上為衰弱，得分越高衰弱情況越重。

1.2.1.5 健康結(jié)局： 包括2個(gè)健康結(jié)局：過去1年內(nèi)是否跌倒、過去1年內(nèi)是否住院。根據(jù)健康結(jié)局比較不同衰弱評(píng)估工具的預(yù)測(cè)效能。

1.2.2 資料收集方法

對(duì)課題組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人聯(lián)系，并獲取轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者的資料。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查，介紹調(diào)查目的并取得患者的知情同意。課題組成員使用統(tǒng)一指導(dǎo)語逐條詢問患者并記錄，對(duì)于溝通困難的患者由家屬轉(zhuǎn)述。采用統(tǒng)一方法對(duì)患者握力、步速、體質(zhì)量、身高、肌力進(jìn)行測(cè)量。共發(fā)放問卷360份，回收有效問卷343份，有效回收率95.28%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)老年糖尿病患者衰弱狀況

本研究共調(diào)查了343例社區(qū)老年糖尿病患者，衰弱表型得分0～5分，平均(1.59±1.45)分；FRAIL量表得分0～5分，平均(1.52±1.30)分；TFI量表得分0～14分，平均(5.52±3.29)分。分別以衰弱表型≥3分，F(xiàn)RAIL量表≥3分，TFI量表≥5分為衰弱判定值，三者評(píng)估的衰弱比例分別為26.53%(91/343)、25.07%(86/343)、57.73%(198/343)，其中，衰弱表型與TFI量表、FRAIL量表與TFI量表評(píng)估的衰弱發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.573，P<0.05;χ2=58.600，P<0.01)。

2.2 FRAIL量表和TFI量表對(duì)衰弱的診斷能力比較

以衰弱表型為參照，F(xiàn)RAIL量表和TFI量表對(duì)社區(qū)老年糖尿病患者衰弱診斷的ROC曲線下面積分別為0.962和0.890，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。根據(jù)約登指數(shù)最大原則，F(xiàn)RAIL量表和TFI量表的最佳臨界值為2.5和5.5，見表1。對(duì)FRAIL量表和TFI量表的ROC曲線下面積進(jìn)行比較，兩者的面積之差為0.072(Z=3.357，P<0.01),兩者的診斷能力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中，F(xiàn)RAIL量表的診斷能力較TFI量表高，見圖1。

表1 FRAIL量表和TFI量表對(duì)社區(qū)老年糖尿病衰弱診斷的ROC曲線分析

圖1 FRAIL量表和TFI量表對(duì)社區(qū)老年糖尿病衰弱診斷的ROC曲線

2.3 衰弱表型、FRAIL量表和TFI量表對(duì)不良結(jié)局預(yù)測(cè)能力的比較

以跌倒和住院為校標(biāo)，比較衰弱表型、FRAIL量表和TFI量表對(duì)社區(qū)老年糖尿病患者不良結(jié)局的預(yù)測(cè)能力。結(jié)果顯示，三種衰弱評(píng)估工具對(duì)跌倒的預(yù)測(cè)能力較低(0.656～0.687)，三者的AUC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.695，P>0.05)；三種衰弱評(píng)估工具對(duì)住院的預(yù)測(cè)能力較低(0.668～0.672)，三者的AUC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.119，P>0.05)。見表2、圖2和圖3。

表2 衰弱表型、FRAIL量表和TFI量表對(duì)不良結(jié)局預(yù)測(cè)的ROC曲線下面積

圖2 3種衰弱評(píng)估工具對(duì)跌倒預(yù)測(cè)能力的ROC曲線

圖3 3種衰弱評(píng)估工具對(duì)住院預(yù)測(cè)能力的ROC曲線

3 討論

本研究中，衰弱表型、FRAIL量表和TFI量表評(píng)估的社區(qū)老年糖尿病患者的衰弱發(fā)生率分別為26.53%(91/343)、25.07%(86/343)、57.73%(198/343)。其中，TFI量表與其余兩種工具評(píng)估的衰弱發(fā)生率間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，原因可能在于TFI量表評(píng)估身體、心理、社會(huì)多個(gè)維度，衰弱表型和FRAIL量表僅評(píng)估單一的身體維度，而老年糖尿病患者容易出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)性情緒和孤獨(dú)感，因此，TFI量表評(píng)估的衰弱發(fā)生率要顯著高于另外兩種工具。

目前國內(nèi)外尚無衰弱評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，在諸多評(píng)估工具中，目前被最為廣泛接受的是基于衰弱循環(huán)模型開發(fā)的衰弱表型，對(duì)死亡等不良健康結(jié)局預(yù)測(cè)能力較強(qiáng)[5]，在國外常常被作為衰弱評(píng)估工具比較的參考標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。因此，本研究中選用衰弱表型作為校標(biāo)，比較FRAIL量表和TFI量表對(duì)社區(qū)老年糖尿病患者衰弱的診斷能力。ROC曲線結(jié)果顯示，F(xiàn)RAIL量表的診斷準(zhǔn)確度較好(AUC=0.962)，TFI量表的診斷準(zhǔn)確度中等(AUC=0.890)，F(xiàn)RAIL量表優(yōu)于TFI量表的診斷能力，這可能與選擇的參考標(biāo)準(zhǔn)為衰弱表型、跟FRAIL量表同為單一維度工具有關(guān)。本研究中FRAIL量表和TFI量表評(píng)估社區(qū)老年糖尿病患者的最佳臨界值分別為2.5和5.5，其中，F(xiàn)RAIL量表低于原始臨界值，高于FRAIL量表在中國社區(qū)老年人群中的臨界值2[6]，這提示在不同人群中應(yīng)選擇適宜該人群的臨界值，以提高量表的檢驗(yàn)效能。當(dāng)處于最佳臨界值時(shí)，F(xiàn)RAIL量表較TFI量表顯示出更高的特異度(0.960 vs. 0.730)，而TFI的靈敏度更高(0.890 vs. 0.835)，意味著TFI量表可以檢測(cè)到更多的衰弱個(gè)體，而FRAIL量表可以檢測(cè)出更多的非衰弱個(gè)體。根據(jù)不同的目的，我們可以選擇靈敏度較高或特異度較高的工具進(jìn)行評(píng)估。

國外研究已經(jīng)證實(shí)衰弱可預(yù)測(cè)社區(qū)老年人群的不良健康結(jié)局，但關(guān)于衰弱評(píng)估工具在社區(qū)老年糖尿病患者中對(duì)不良結(jié)局預(yù)測(cè)能力的研究較少[8-9]。本研究結(jié)果顯示，衰弱表型、FRAIL量表和TFI量表對(duì)社區(qū)老年糖尿病患者跌倒和住院的預(yù)測(cè)能力相似，均處于較低水平(AUC：0.656～0.687)，與以往在社區(qū)老年人中開展的研究結(jié)果類似。法國一項(xiàng)在社區(qū)老年人中的研究[10]比較了衰弱表型、衰弱指數(shù)(FI)、TFI量表對(duì)跌倒的預(yù)測(cè)能力，結(jié)果顯示，F(xiàn)I、TFI量表雖然能預(yù)測(cè)跌倒情況，但預(yù)測(cè)能力較低。國外多項(xiàng)研究[8-9]表明衰弱評(píng)估工具是老年人群住院風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子，但目前尚無關(guān)于多種衰弱評(píng)估工具在社區(qū)老年糖尿病患者中對(duì)住院預(yù)測(cè)能力比較的研究。本研究為橫斷面設(shè)計(jì)，對(duì)跌倒或住院的定義為過去1年至少有過1次跌倒或1次住院，而部分在本研究被判斷為衰弱的社區(qū)老年糖尿病患者可能處于衰弱初期，其不良影響尚未體現(xiàn)出來，這可能導(dǎo)致了本研究中衰弱評(píng)估工具對(duì)社區(qū)老年糖尿病患者不良健康結(jié)局預(yù)測(cè)能力較低。未來可在社區(qū)老年糖尿病患者中開展前瞻性研究，比較衰弱評(píng)估工具的預(yù)測(cè)能力，從而為該人群提供合適的工具，早期識(shí)別并采取干預(yù)措施，降低不良健康結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，以衰弱表型為參照，F(xiàn)RAIL量表和TFI量表均可用于社區(qū)老年糖尿病患者的衰弱評(píng)估，但FRAIL量表的診斷性能優(yōu)于TFI量表，且特異性和陽性預(yù)測(cè)值較高。由于本研究僅采用衰弱表型為參照，因此在一定程度上可能限制了結(jié)論的外推。三種衰弱評(píng)估工具對(duì)社區(qū)老年糖尿病患者跌倒和住院的預(yù)測(cè)能力均較低，未來可納入更多衰弱評(píng)估工具如臨床衰弱量表、衰弱指數(shù)等，并設(shè)計(jì)前瞻性研究，以找到預(yù)測(cè)能力較好的評(píng)估工具。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。