王玲 黃靖 陳楠

結(jié)節(jié)病是一種病因不明的肉芽腫性多系統(tǒng)疾病，患病率僅約為1/10萬～80/10萬[1]，常以肺及縱隔淋巴結(jié)、皮膚和眼睛受累為主，而以神經(jīng)受累為唯一或首發(fā)癥狀的則極為罕見[1-3]?，F(xiàn)分析一例復發(fā)緩解型神經(jīng)結(jié)節(jié)病的臨床、影像表現(xiàn)，以增加對該病的認識。

1 臨床資料

1.1 發(fā)病情況 患者女，48歲，主因“間斷四肢、面部麻木20年，加重伴頭痛1個月余”入院。患者于20年前出現(xiàn)雙上肢間斷麻木，每次發(fā)作10余分鐘自行緩解；10年前出現(xiàn)右下肢及右側(cè)顏面部麻木，每次發(fā)作10余分鐘緩解，間斷于外院輸注甘露醇癥狀可減輕，未明確診斷；1個月前上臺階時踩空摔傷枕部，后出現(xiàn)右下肢及右側(cè)顏面部麻木且逐漸加重，同時右下肢無力，活動受限，伴頭暈、頭痛。

1.2 體格檢查 患者生命體征平穩(wěn)，四肢深淺感覺無減退，四肢肌力、肌張力正常，腱反射對稱、活躍，腦膜刺激征陰性，病理征未引出。

1.3 輔助檢查 實驗室檢查：ESR 59 mm/h（參考值 0～20 mm/h），CRP 23 mg/L（參考值＜8 mg/L），余（-）。頭顱MRI示左側(cè)顳頂葉大片狀異常信號，T1WI上呈低信號（圖1-A1），F(xiàn)LAIR上呈高信號（圖 1-A2），病變累及灰白質(zhì)，左側(cè)腦室受壓閉塞，中線結(jié)構(gòu)明顯右移。增強后，左側(cè)顳頂葉病灶無強化，鄰近腦膜及大腦鐮呈帶狀或結(jié)節(jié)狀增厚伴明顯強化（圖1-A3）。胸、腹部CT未見異常。

1.4 診斷治療與隨訪 開顱取活檢，病理（圖2）：鏡下見多個散在多核巨細胞、上皮樣細胞及淋巴細胞形成的上皮樣結(jié)節(jié)，未見明確壞死，周圍伴間質(zhì)纖維組織增生、玻璃樣變性，特殊染色：PAS（-）、抗酸染色（-）、六胺銀染色（-）；免疫組化：CD68(+)、GFAP(-)，符合慢性肉芽腫性炎，考慮結(jié)節(jié)病可能。遂予以甲強龍片48 mg/d治療1個月，患者癥狀明顯緩解，左側(cè)顳頂葉病灶范圍縮小，側(cè)腦室受壓及中線右移減輕（圖1-B1、B2），鄰近腦膜及大腦鐮僅呈線樣強化（圖1-B3）。繼續(xù)甲潑尼龍片減量至16 mg/d維持治療，病情穩(wěn)定。5個月后，患者再次出現(xiàn)頭痛，同時伴暈厥，持續(xù)數(shù)秒鐘后好轉(zhuǎn)。頭MRI示左側(cè)顳頂葉病灶范圍較前明顯擴大，呈明顯指壓樣水腫（圖1-C），再次將甲潑尼龍片加量至48 mg/d，患者癥狀又見明顯減輕。2個月后，患者再次出現(xiàn)頭痛伴發(fā)熱，意識模糊，腦膜刺激征可疑陽性。腦脊液壓力＞330mmH2O（參考值80～180 mmH2O）； 腦脊液：WBC 144×106/L（參考值 0～8×106/L），單核 86%（參考值 15%～45%），蛋白83mg/dL（參考值15～45mg/dL），氯化物 117 mmol/L（參考值 120～130 mmol/L），葡萄糖3.41 mmol/L(參考值 3.6～4.5 mmol/L）；血培養(yǎng)：革蘭氏陽性球菌(+)。頭顱MRI示左側(cè)額頂葉片狀異常強化灶，鄰近腦膜較前明顯增厚、強化（圖 1-D1、D2），并可見幕上腦積水伴間質(zhì)性腦水腫（圖1-E1、E2），左側(cè)大腦半球腦膜、小腦幕增厚伴強化（圖1-E3）。入院后甲潑尼龍逐漸減量至24 mg/d，加用萬古霉素抗感染，甘露醇降顱壓，治療效果欠佳，6 d后患者出現(xiàn)I型呼吸衰竭，神志淺-中昏迷，家屬要求自動離院。

圖1 患者頭顱MRI A.2018年7月3日顯示，左側(cè)顳頂葉大片狀異常信號無強化，鄰近腦膜及大腦鐮呈帶狀或結(jié)節(jié)狀增厚伴明顯強化。B.2018年8月2日顯示，左側(cè)顳頂葉病灶范圍縮小，側(cè)腦室受壓及中線右移減輕，鄰近腦膜及大腦鐮僅呈線樣強化。C.2018年12月7日顯示，左側(cè)顳頂葉病灶范圍較前明顯擴大，呈明顯指壓樣水腫。D.2019年1月28日顯示，左側(cè)額頂葉片狀異常強化灶，鄰近腦膜較前明顯增厚、強化。E.2019年2月3日顯示，幕上腦積水伴間質(zhì)性腦水腫，左側(cè)大腦半球腦膜、小腦幕增厚伴強化

圖2 患者病理圖（2018年7月3日） 鏡下見多個散在多核巨細胞、上皮樣細胞及淋巴細胞形成的上皮樣結(jié)節(jié)，未見明確壞死，周圍伴間質(zhì)纖維組織增生、玻璃樣變性

2 討論

結(jié)節(jié)病是一種病因不明、累及多器官多系統(tǒng)的肉芽腫性疾病，當累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時稱為神經(jīng)結(jié)節(jié)病，病理均表現(xiàn)為非干酪樣肉芽腫[2-3]。已確診為結(jié)節(jié)病的患者發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累，易于診斷為神經(jīng)結(jié)節(jié)病，而以神經(jīng)系統(tǒng)受累為首發(fā)或唯一臨床表現(xiàn)且實驗室檢查無特異性者，常易誤診。

神經(jīng)結(jié)節(jié)病多緩慢起病，復發(fā)緩解，病灶可侵犯腦膜、腦膜旁、腦實質(zhì)、下丘腦、垂體及顱神經(jīng)（尤其是面神經(jīng)）等部位[3]，神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀的輕重通常與結(jié)節(jié)性肉芽腫是否活動以及病變所累及的部位及范圍有關(guān)。本例患者MRI平掃表現(xiàn)為左側(cè)顳頂葉腫塊樣病變，增強掃描無明顯強化，同時伴有軟腦膜、硬腦膜不均勻、結(jié)節(jié)樣明顯強化，表明病灶并沒有直接累及腦實質(zhì)，而是由于血腦屏障破壞后結(jié)節(jié)病沿Virchow-Robin間隙擴散深入到腦實質(zhì)的結(jié)果[4]，影像表現(xiàn)符合神經(jīng)結(jié)節(jié)病改變，面神經(jīng)麻木進一步支持了這一診斷。本例演變過程首先是肉芽腫性腦膜炎累及腦實質(zhì)，大劑量激素治療后腦膜病變減輕，腦實質(zhì)受累范圍減小，隨著病情反復發(fā)作，腦膜受累引起交通性腦積水和腦室系統(tǒng)粘連引起的阻塞性腦積水。本病主要以排除診斷為主，在其他可能性疾病已經(jīng)被排除后，必須考慮到神經(jīng)結(jié)節(jié)病的可能。神經(jīng)結(jié)節(jié)病確診有賴于病理診斷，疑似神經(jīng)結(jié)節(jié)病的患者應當進行活檢。一旦確診，皮質(zhì)類固醇治療應為首選，并通過臨床和影像學隨訪評估患者對治療的反應[2]。

結(jié)節(jié)病主要應與結(jié)核性肉芽腫、多發(fā)性腦膜瘤、多發(fā)性硬化及轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。