江蘇大學附屬金壇醫(yī)院

陸 樂,丁 屹

南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院

陳繼明

患者女，23歲，未婚未育，無性生活史。因“下腹隱痛10余天”至江蘇大學附屬金壇醫(yī)院婦產(chǎn)科門診就診，B超提示：雙側卵巢混合型占位(左側附件區(qū)混合性占位66 mm×52 mm×59 mm，右側附件區(qū)混合回聲71 mm×49 mm×95 mm)，腫塊性質(zhì)傾向畸胎瘤。入院后查腫瘤指標：CA125、CA19-9、CEA、甲胎蛋白均在正常范圍。無腹部手術史、特殊既往病史。婦科檢查：肛診宮體中位；左側附件觸及腫塊直徑約6 cm，活動度好，無壓痛；右側附件觸及腫塊直徑約8 cm，活動度好，無壓痛；術前檢查排除明顯手術禁忌證后，結合患者年齡及其對生育、美容的要求，充分溝通、討論后，決定行單孔腹腔鏡雙側卵巢囊腫剝除術。術前準備同常規(guī)腹腔鏡手術，術前2～3 d開始流質(zhì)飲食并行腸道準備。采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者取平臥位。常規(guī)消毒鋪巾后，經(jīng)臍做20 mm縱切口，切開皮膚及部分皮下組織，進入腹腔，置入單孔腹腔鏡專用Port，建立CO2氣腹，壓力維持在10～12 mmHg。術中探查盆腔，見子宮中位，正常大小，左側卵巢見約8 cm×8 cm×6 cm囊腫，右側卵巢見約10 cm×8 cm×6 cm囊腫，雙側輸卵管形態(tài)正常。用兩把血管鉗對夾住右側卵巢包膜，剪刀剪開卵巢包膜，反方向撕拉至右側整個卵巢腫瘤完整剝離，標本裝袋后，隨撤出的單孔腹腔鏡器械自單孔port取出。同法處理左側卵巢。擬行單孔腹腔鏡下卵巢縫合塑形，因單孔腹腔鏡技術欠佳，對單孔器械操作熟練度欠佳，難以完成，因此撤去單孔腹腔鏡器械，經(jīng)臍孔牽拉出一側卵巢組織，行體外縫合成形術，再次置入單孔腹腔鏡器械，恢復附件原有解剖位置。同法處理另一側卵巢。術中充分止血，未放置腹腔引流管。手術順利完成后進行臍孔再造，手術結束。見圖1～圖4。術后患者安返病房，密切監(jiān)測生命體征及腹部切口情況，低流量吸氧，術后4～6 h制動，予以抗感染補液、止血、營養(yǎng)支持治療。手術時間約120 min，其中穿刺建立手術通路時間為10 min。術中未額外增加手術通道。術中未損傷輸尿管、膀胱、結直腸等鄰近臟器及大血管、神經(jīng)等。術中出血量約50 mL。術后1 d患者腸蠕動恢復，拔除尿管后膀胱即恢復排尿功能。術后無需使用鎮(zhèn)痛藥物。術后病理提示：雙側卵巢成熟型畸胎瘤。術后腹部切口呈Ⅱ/甲愈合，再造臍孔，幾乎無瘢痕。術后未發(fā)生臍部切口感染、切口疝、膀胱功能障礙、皮下氣腫、靜脈血栓等并發(fā)癥。患者恢復良好，對治療效果十分滿意。

圖1 經(jīng)臍取出卵巢 圖2 體外縫合完畢的卵巢組織

討 論 隨著腹腔鏡器械與技術的不斷發(fā)展與進步，部分婦科腹腔鏡手術已由傳統(tǒng)三孔或四孔逐步過渡為單孔腹腔鏡手術(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)[1-2]。LESS最大的優(yōu)勢在于幾乎無手術疤痕的美容效果，同時創(chuàng)傷較普通腹腔鏡手術更小，術后疼痛更輕，康復更快[3-10]。LESS的操作理念已逐漸被越來越多的微創(chuàng)外科醫(yī)生與患者所接受[5]。但LESS面臨著手術器械相互干擾的問題，而且必須克服3個套管通過同一切口操作的難度。因而，目前LESS的手術時間較常規(guī)腹腔鏡手術長，手術難度更大，且對手術設備與技巧的依賴性更大[11]。因此，LESS對術者經(jīng)驗及操作技巧具有更高的要求。

圖3 恢復解剖位置的卵巢 圖4 完整剝除左側卵巢腫物

我們處于LESS初級階段，開展數(shù)量不多，尚缺乏單孔腹腔鏡下持針縫合打結技巧。而縫合作為腹腔鏡下難度較大的操作，對于基層醫(yī)院的婦科醫(yī)生而言，往往難以勝任，而單孔腹腔鏡下的縫合更加大了難度；而且在單孔腹腔鏡下完成精細的卵巢縫合、成形是相當困難的，尤其在LESS開展初期。大量研究已證實，相較電凝止血，鏡下縫合卵巢成形更利于減少對卵巢功能的損傷。本例患者年輕未生育，卵巢功能的保護尤為重要。采用LESS，在保證微創(chuàng)、美觀的同時，最大限度地減少或避免了對卵巢功能的損傷，這是此手術的關鍵與難點。我們在以往經(jīng)驗的基礎上[12-15]，采用單孔單通道穿刺法聯(lián)合經(jīng)腹傳統(tǒng)手術模式將卵巢組織牽出腹腔外，直視下縫合卵巢組織并成形，順利完成了單孔腹腔鏡下雙側卵巢畸胎瘤剝除術，有效彌補了單孔腹腔鏡下縫合技術不足的缺陷。本例患者為雙側卵巢巨大腫瘤，左側腫瘤直徑約8 cm，右側約10 cm，在單孔腹腔鏡下順利完成雙側卵巢腫瘤剝除術，標本裝袋后隨撤出的單孔腹腔鏡器械經(jīng)單孔port取出。由于臍部入路通道較傳統(tǒng)腹腔鏡Trocar明顯大而淺，標本取出較方便、容易。利用臍部通道的寬松空間，將卵巢組織牽出腹壁外縫合較方便、快捷，且有效保證了縫合質(zhì)量。對于初期開展單孔腹腔鏡時，尤其基層醫(yī)院，單孔腹腔鏡技術可能欠佳，這樣操作有效解決了縫合的難題，值得借鑒。

我們認為，初期開展LESS尤其縫合技術欠佳的情況下，應嚴格把握手術適應證，選擇合適的病例，并根據(jù)患者情況，評估LESS的可行性，通過改變手術模式，有效利用單孔入路的便捷性，完美結合單孔手術的微創(chuàng)、美觀優(yōu)勢及直視縫合的可靠性，適當轉變思路，改變手術模式，可能更利于新技術的開展與發(fā)展。