吳 科，王 亞，唐 郢，王 冬

(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，重慶，400030)

卵巢癌是死亡率最高的婦科惡性腫瘤，由于本病起病隱匿，大部分患者被發(fā)現(xiàn)時(shí)已是晚期，因此嚴(yán)重影響了患者的生命健康[1]，而臨床中常采用初次腫瘤減滅術(shù)或新輔助化療后行間歇性細(xì)胞減滅術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)[2]，兩種治療方法無顯著差異，但對(duì)于適宜早期手術(shù)的患者采取新輔助化療后會(huì)增加患者對(duì)化療藥物耐受的風(fēng)險(xiǎn)，因此需尋找一個(gè)滿意的初期腫瘤減滅術(shù)術(shù)前的評(píng)估方法，而目前臨床中常采用開腹探查的方法對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，但開、關(guān)腹會(huì)誘導(dǎo)病情發(fā)展，延長(zhǎng)治療時(shí)間，影響疾病的預(yù)后[3]。近年，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，有學(xué)者提出采用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估[4]，但腹腔鏡探查用于決策晚期卵巢癌初始的治療方式仍存有爭(zhēng)議，因此我們研究了腹腔鏡預(yù)測(cè)指數(shù)值(predictive index value，PIV)與晚期卵巢癌患者一期切除結(jié)果的一致性與預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月至2019年2月我院診斷與治療的98例晚期卵巢癌患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)晚期卵巢癌診斷符合《2016初診晚期卵巢癌新輔助化療臨床實(shí)踐指南》[5]，且均進(jìn)行細(xì)胞檢測(cè)或病理檢測(cè)明確診斷為上皮性卵巢癌；(2)預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月；(3)臨床分期為Ⅲ～Ⅳ期；(4)首次診斷與治療；(5)非哺乳期或妊娠期。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；(2)合并其他惡性腫瘤(入選標(biāo)準(zhǔn)中Ⅳ期已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)；(3)既往腹盆腔手術(shù)及慢性盆腔腹腔炎癥；(4)6周內(nèi)患有靜脈血栓栓塞。本試驗(yàn)設(shè)計(jì)已由醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審核，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡探查 麻醉成功后患者取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾后，經(jīng)會(huì)陰部放置杯狀舉宮器，臍上2 cm處做10 mm切口，穿刺10 mm Trocar，腹腔鏡經(jīng)Trocar穿刺入腹，建立CO2氣腹，壓力維持在13～15 mmHg，而后患者體位改為頭低腳高位，左下腹穿刺2枚5 mm Trocar，右下腹穿刺5 mm Trocar，常規(guī)探查盆腔及腹腔內(nèi)肝、脾、胃、膽、腸、橫膈等臟器表面，取腹腔沖洗液或腹水200 mL進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，經(jīng)活檢后診斷卵巢癌。

1.2.2 初始腫瘤細(xì)胞減滅術(shù) 腹腔鏡PIV<8分，則行初始腫瘤減滅術(shù)，如果病變累及肝臟、脾臟、腸管等組織時(shí)，需行肝臟、脾臟、腸管切除術(shù)，最大程度地減少腫瘤負(fù)荷。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 Fagotti評(píng)分[4]：肝臟轉(zhuǎn)移、胃浸潤(rùn)、腸系膜根部受累、膈肌轉(zhuǎn)移、腹膜廣泛轉(zhuǎn)移、大網(wǎng)膜餅侵犯至胃大彎、腸道浸潤(rùn)7個(gè)參數(shù)，根據(jù)各臟器浸潤(rùn)程度被賦予0～2分，如果Fagotti<8分，則行初始腫瘤減滅術(shù)；如果Fagotti≥8分，需行新輔助化療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；連續(xù)變量的一致性檢驗(yàn)采用卡帕(kappa)進(jìn)行分析；應(yīng)用Logistic回歸分析影響腹腔鏡PIV預(yù)測(cè)符合率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩種檢測(cè)方法PIV一致性的比較 腹腔鏡PIV與晚期卵巢癌患者初始腫瘤減滅術(shù)后PIV結(jié)果的一致性較好(Kappa=0.898)。見表1。

2.2 腹腔鏡PIV對(duì)R0/R1切除狀態(tài)的預(yù)測(cè)價(jià)值 腹腔鏡PIV評(píng)分預(yù)測(cè)初次腫瘤減滅術(shù)中患者實(shí)現(xiàn)R0切除狀態(tài)的靈敏性為47.37%，特異性為70.89%，準(zhǔn)確性為66.33%；腹腔鏡PIV評(píng)分預(yù)測(cè)初次腫瘤減滅術(shù)中患者實(shí)現(xiàn)R1切除狀態(tài)的的靈敏性為70.89%，特異性為47.37%，準(zhǔn)確性為66.33%。見表2、表3。

2.3 影響腹腔鏡PIV預(yù)測(cè)符合率相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素Logistic回歸分析 單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，腸系膜回縮(OR=6.630，P=0.003)、大網(wǎng)膜餅侵犯至胃大彎(OR=5.719，P=0.007)、腸道浸潤(rùn)(OR=4.880，P=0.016)為影響腹腔鏡PIV預(yù)測(cè)符合率的危險(xiǎn)因素，膈肌轉(zhuǎn)移、肝臟轉(zhuǎn)移及腹膜轉(zhuǎn)移無明顯相關(guān)性，見表4。

2.4 影響腹腔鏡PIV預(yù)測(cè)符合率相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，腸系膜回縮(OR=4.907，P=0.020)、大網(wǎng)膜餅侵犯至胃大彎(OR=4.553，P=0.030)、腸道浸潤(rùn)(OR=4.901，P=0.023)是影響腹腔鏡PIV預(yù)測(cè)符合治療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表5。

表1 兩種檢測(cè)方法PIV一致性的比較

方法腹腔鏡PIV≥8分<8分合計(jì)kappaP值初次手術(shù) ≥8分47350PIV <8分246480.8980.000合計(jì) 494998

表2 腹腔鏡 PIV對(duì)R0切除狀態(tài)的預(yù)測(cè)價(jià)值(%)

腹腔鏡PIVR1R0靈敏性特異性準(zhǔn)確性陽性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值≥8分92347.3770.8966.3384.8528.13<8分1056

表3 腹腔鏡 PIV對(duì)R1切除狀態(tài)的預(yù)測(cè)價(jià)值(%)

腹腔鏡PIVR0R1靈敏性特異性準(zhǔn)確性陽性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值<8分561070.8947.3766.3328.1384.85≥8分239

表4 影響腹腔鏡PIV預(yù)測(cè)符合率相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素Logistic回歸分析

因素B標(biāo)準(zhǔn)誤WaldPOR95% CI下限上限腸系膜回縮1.8920.648.7310.0036.6301.89123.254大網(wǎng)膜餅侵犯至胃大彎1.7440.6477.2540.0075.7191.60820.342腸道浸潤(rùn)1.5850.6575.8250.0164.8801.34717.68膈肌轉(zhuǎn)移-1.2650.6683.5830.0580.2820.0761.046肝臟轉(zhuǎn)移-1.1830.6713.1150.0780.3060.0821.14腹膜轉(zhuǎn)移-1.2650.6683.5830.0580.2820.0761.046

表5 影響腹腔鏡PIV預(yù)測(cè)符合率的多因素Logistic回歸分析

因素B標(biāo)準(zhǔn)誤WalsPOR95% CI下限上限腸系膜回縮1.5910.6865.3760.0204.9071.27918.827大網(wǎng)膜餅侵犯至胃大彎1.5160.7004.6910.0304.5531.15517.946腸道浸潤(rùn)1.5890.7015.1390.0234.9011.24019.368

3 結(jié) 論

卵巢癌是婦科常見惡性腫瘤，由于其早期癥狀不明顯，導(dǎo)致70%的患者被發(fā)現(xiàn)時(shí)已是晚期，且已發(fā)生廣泛的盆腔、腹膜轉(zhuǎn)移。研究發(fā)現(xiàn)晚期卵巢癌的5年生存率不到30%，其病死率居?jì)D科惡性腫瘤的首位[6]。目前，臨床常采用初始減瘤術(shù)或新輔助化療后間歇性細(xì)胞減滅術(shù)進(jìn)行治療，但對(duì)于腹腔內(nèi)播散或轉(zhuǎn)移不明的晚期患者，初始治療方式一直是難點(diǎn)問題[7]。近年，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，許多學(xué)者嘗試初始手術(shù)前應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)估[8]，如果評(píng)估結(jié)果達(dá)到滿意初始腫瘤減滅術(shù)，則轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，如果評(píng)估結(jié)果未達(dá)到滿意初始腫瘤減滅術(shù)，則選擇新輔助化療進(jìn)行治療，因此避免了不必要的剖腹探查[9]，但臨床中對(duì)于腹腔鏡探查的預(yù)測(cè)價(jià)值仍存有爭(zhēng)議，因此我們分析了腹腔鏡PIV與晚期卵巢癌患者一期切除結(jié)果的一致性及預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為臨床提供新的預(yù)測(cè)方法。

本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡PIV評(píng)分與初次腫瘤減滅術(shù)PIV評(píng)分具有極好的一致性，表明腹腔鏡評(píng)分方法對(duì)于晚期卵巢癌初始治療方式的選擇具有臨床決策作用。傳統(tǒng)剖腹探查雖具有較高的準(zhǔn)確性，但對(duì)于無法滿足腫瘤減滅術(shù)的患者需進(jìn)行關(guān)腹治療，恢復(fù)后再進(jìn)行化療，從而延緩了治療進(jìn)程，而腹腔鏡探查術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷少、康復(fù)快等特點(diǎn)，因而不影響卵巢癌的后續(xù)治療，此外，腹腔鏡可放大視野，術(shù)者可直觀地觀察病灶，利于微小病灶的發(fā)現(xiàn)，從而提高腹腔鏡預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，因此，腹腔鏡評(píng)分系統(tǒng)是預(yù)測(cè)晚期卵巢癌患者滿意腫瘤減滅術(shù)的準(zhǔn)確工具，可有效減少不適宜的剖腹探查。與Petrillo等[10]的研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡PIV<8分在預(yù)測(cè)初次腫瘤減滅術(shù)R0切除狀態(tài)時(shí)具有84.85%的陽性預(yù)測(cè)值，陰性預(yù)測(cè)值為28.13%，靈敏性為47.37%，這意味著腹腔鏡探查PIV<8分，則84.85%的患者滿意初次減瘤術(shù)，但值得注意的是此時(shí)陰性預(yù)測(cè)值為28.13%，也就是說，約28.13%的患者不能達(dá)到滿意初次減瘤術(shù)，無需轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，而是直接進(jìn)行新輔助化療。但本研究結(jié)果與Fagotti等的研究結(jié)果相對(duì)[11]，主要因試驗(yàn)設(shè)計(jì)的差異引起，F(xiàn)agotti等試驗(yàn)研究中患者均接受腹腔鏡評(píng)分，而后均進(jìn)行初次腫瘤減滅術(shù)以獲得敏感性分析，但本研究只針對(duì)腹腔鏡PIV<8分的患者進(jìn)行初次腫瘤減滅術(shù)治療，而腹腔鏡PIV≥8分的患者接受新輔助化療，然后行中間腫瘤減滅術(shù)治療。因此本研究對(duì)于腹腔鏡PIV的敏感性分析及切除狀態(tài)的預(yù)測(cè)價(jià)值僅針對(duì)PIV<8分行初次腫瘤減滅術(shù)的患者，不能進(jìn)行PIV≥8分敏感性分析及切除狀態(tài)的預(yù)測(cè)價(jià)值分析。總之，本研究結(jié)果證明了腹腔鏡PIV可預(yù)測(cè)初次腫瘤減滅術(shù)的切除情況，減少了無效的剖腹手術(shù)，從而有助于患者的預(yù)后。

單因素與多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，腸系膜回縮、大網(wǎng)膜餅侵犯至胃大彎、腸道浸潤(rùn)與腹腔鏡PIV預(yù)測(cè)符合治療率具有顯著聯(lián)系，表明腸系膜回縮、大網(wǎng)膜餅侵犯至胃大彎、腸道浸潤(rùn)一定程度上影響腹腔鏡PIV預(yù)測(cè)符合率。主要由于晚期卵巢癌的壓迫導(dǎo)致腹腔粘連，使小腸、大腸及腸黏膜的檢查非常困難，進(jìn)而干擾腹腔鏡探查，影響腹腔鏡PIV符合治療率。這與Brun等[12]的研究結(jié)果類似。但臨床中腹腔鏡穿刺檢查仍存在一定的局限性，研究發(fā)現(xiàn)婦科惡性腫瘤穿刺孔轉(zhuǎn)移率為1.1%～1.6%，可能在腹腔鏡穿刺后發(fā)生或在化療過程中發(fā)生，尤其有腹水的患者，進(jìn)行診斷性腹腔鏡檢查時(shí)需謹(jǐn)慎，術(shù)中應(yīng)采取相應(yīng)措施，術(shù)后及時(shí)進(jìn)行化療治療。同時(shí)，本研究也存在一定不足，未進(jìn)行同一期的分層研究,樣本數(shù)量較少，不能保證所有的晚期卵巢癌患者接受檢查。

綜上所述，腹腔鏡PIV與晚期卵巢癌患者一期切除結(jié)果具有一致性，且對(duì)初次腫瘤減滅術(shù)切除狀態(tài)具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，值得臨床應(yīng)用。