王 荇，張 云，張 淼

(宜興市人民醫(yī)院，江蘇 宜興，214200)

膽囊癌是臨床常見膽道惡性腫瘤，其惡性程度高，侵襲性強(qiáng)，常通過淋巴轉(zhuǎn)移與肝臟直接浸潤，嚴(yán)重威脅人類健康。手術(shù)是治療膽囊癌最主要的方法，但術(shù)后5年生存率仍不足5%[1-2]。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，對于早、中期膽囊癌，開腹膽囊癌根治術(shù)與腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)日臻成熟，手術(shù)成功率及患者生存率大大提高。近年療效顯著的加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念與膽囊癌根治術(shù)相輔相成，將手術(shù)的核心技術(shù)與圍手術(shù)期醫(yī)護(hù)管理相結(jié)合，其目的均為減輕患者生理、心理的應(yīng)激與創(chuàng)傷，加速患者康復(fù)[3]。目前ERAS在膽囊癌根治術(shù)中的研究仍較少，我們回顧分析50例行根治性手術(shù)的膽囊癌患者的臨床資料，以探討ERAS在膽囊癌根治手術(shù)中的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年1月至2018年12月宜興市人民醫(yī)院收治50例膽囊癌患者，行膽囊癌根治術(shù)(包括腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù))。按圍手術(shù)期是否采用ERAS理念分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，每組25例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定，患者均在充分知情的情況下自愿參加本研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理診斷為膽囊癌，膽囊癌分期為Tis、T1、T2期(TNM分期)，無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)、轉(zhuǎn)移性腫瘤、妊娠、T2期以上膽囊癌、行聯(lián)合腹腔多臟器切除、有腹部手術(shù)史、不具備ERAS條件等。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均視術(shù)中快速病理判斷腫瘤分期，根據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)決定手術(shù)方式(各期均可采取開腹或腹腔鏡手術(shù))。(1)Tis、T1a期患者行膽囊切除術(shù)；(2)T1b期患者行膽囊切除術(shù)，并切除膽囊床距腫瘤2 cm以上的肝組織，清掃膽囊三角區(qū)、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)、肝總動脈旁十二指腸周圍、胰頭后方淋巴結(jié)及腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)；(3)T2期患者行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，并切除肝Ⅳb、Ⅴ段，清掃膽囊三角區(qū)、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)、肝總動脈旁十二指腸周圍、胰頭后方淋巴結(jié)及腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)。

1.3 圍手術(shù)期處理 兩組患者均完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，經(jīng)科內(nèi)臨床醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士等術(shù)前討論后行腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)均為同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。實(shí)驗(yàn)組采取ERAS理念行圍手術(shù)期處理，對照組采用傳統(tǒng)方法處理。見表1。

表1 圍手術(shù)期處理措施的比較

圍手術(shù)期分類實(shí)驗(yàn)組對照組術(shù)前宣教告知患者ERAS的目的、內(nèi)容,取得患者的理解與配合,提高患者的依從性。控制患者緊張情緒,鼓勵術(shù)后早期進(jìn)食、術(shù)后早期活動等。傳統(tǒng)的健康宣教營養(yǎng)狀況評估根據(jù)NRS-2002營養(yǎng)評分,全身營養(yǎng)較差者加強(qiáng)口服營養(yǎng)。無特殊處理禁食、水術(shù)前1 d晚進(jìn)食半流質(zhì)或禁食6 h,術(shù)前2～3 h口服碳水化合物溶液400 mL。常規(guī)禁食12 h,禁飲6 h腸道準(zhǔn)備不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備術(shù)前1 d口服緩瀉劑(如復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散)術(shù)中鼻胃管不常規(guī)放置不常規(guī)放置尿管視手術(shù)時間放置,術(shù)后蘇醒后拔除視手術(shù)時間放置,術(shù)后24 h后拔除麻醉方式全麻+胸段硬膜外麻醉全麻術(shù)中補(bǔ)液目標(biāo)導(dǎo)向性輸液,中心靜脈壓≤5 mmH2O,保證有效循環(huán)血量,控制補(bǔ)液量,避免補(bǔ)液過多或過少。傳統(tǒng)補(bǔ)液,無特殊控制術(shù)中保溫術(shù)中酌情聯(lián)合使用保溫毯,手術(shù)室氣溫調(diào)節(jié)裝置,輸液加溫器、溫鹽水沖洗腹腔等措施,控制體溫為36℃左右。常規(guī)手術(shù)室氣溫控制,無特殊要求術(shù)后腹腔引流管根據(jù)術(shù)中炎癥及出血情況等酌情放置,術(shù)后無出血、感染、膽漏后盡早拔除。常規(guī)放置引流管,術(shù)后至24 h引流液少于10 mL且引流液清予拔除切口鎮(zhèn)痛、麻醉0.75%羅哌卡因20 mL皮下注射無特殊處理鎮(zhèn)痛個體化、預(yù)防性、多模式鎮(zhèn)痛方案按需鎮(zhèn)痛下肢加壓裝置常規(guī)戴彈力襪無特殊要求術(shù)后進(jìn)食術(shù)后6 h試飲水,后早期逐漸流質(zhì)進(jìn)食肛門通氣后進(jìn)食水、流質(zhì)術(shù)后活動鼓勵患者術(shù)后6 h床上恢復(fù)性鍛煉,24 h下床活動待患者體力恢復(fù)自行下床活動

1.4 觀察指標(biāo) (1)術(shù)中情況：記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU情況。(2)術(shù)后恢復(fù)情況：肛門排氣時間、術(shù)后進(jìn)食時間、下床活動時間、引流管拔除時間、住院時間、住院費(fèi)用、術(shù)后24 h疼痛評分(數(shù)字評分法)。(3)術(shù)后并發(fā)癥：膽漏、腹腔出血、切口感染、肺部感染。(4)術(shù)后隨訪：出院后采用電話與門診復(fù)診的方式隨訪，隨訪截至2019年9月。隨訪內(nèi)容包括患者生存期、一般狀況、生化檢查、腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)檢查、有無腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前一般資料的比較 兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表2。

表2 兩組患者臨床資料的比較

組別年齡(歲)性別(n)男女腫瘤分期(n)TisT1aT1bT2手術(shù)方式(n) 開腹膽囊癌根治術(shù)腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)實(shí)驗(yàn)組69.53±8.8291658931015對照組70.05±12.75141161081916統(tǒng)計值-0.1662.013-0.085P值0.8690.1560.796?0.771

續(xù)表2

組別基礎(chǔ)疾病(n)糖尿病高血壓心血管疾病BMI(kg/m2)麻醉分級(n)ⅡⅢ實(shí)驗(yàn)組38225.61±3.17223對照組410124.37±3.08205統(tǒng)計值-1.406-P值0.864?0.1660.702?

*Fisher確切概率法

2.2 術(shù)中情況 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU例數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況 實(shí)驗(yàn)組肛門排氣時間、術(shù)后進(jìn)食時間、下床活動時間、引流管拔除時間、住院時間、住院費(fèi)用及術(shù)后24 h疼痛評分均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 在術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組術(shù)后膽漏、腹腔出血、肺部感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組均無切口感染發(fā)生，見表5。

2.5 術(shù)后隨訪 術(shù)后50例患者均獲得隨訪，中位隨訪時間24(6～50)個月。兩組腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表3 兩組患者術(shù)中情況的比較

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU例數(shù)(n)實(shí)驗(yàn)組84.90±20.9768.85±37.924對照組82.74±18.6570.19±40.022統(tǒng)計值0.386-0.121-P值0.7010.9040.667?

*Fisher確切概率法

組別肛門排氣時間(h)術(shù)后進(jìn)食時間(h)下床活動時間(h)引流管拔除時間(d)住院時間(d)住院費(fèi)用(萬元)術(shù)后24 h疼痛評分(分)實(shí)驗(yàn)組28.51±4.7826.61±1.8742.68±16.367.24±2.1611.06±3.892.28±0.937.34±0.91對照組33.52±5.0637.38±2.7754.24±18.258.52±1.6715.81±4.852.92±1.178.02±0.99t值-3.603-16.109-2.359-2.354-3.825-2.138-2.516P值0.001<0.0010.0220.023<0.0010.0380.015

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況的比較(n)

組別膽漏腹腔出血肺部感染復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移死亡例數(shù)#實(shí)驗(yàn)組20163對照組41353χ2值---1.117-P值1.000?1.000?0.110?0.7331.000?

*Fisher確切概率法，#與膽囊癌相關(guān)的死亡

3 討 論

膽囊癌在膽道系統(tǒng)腫瘤中最為常見，發(fā)病率逐年上升。根治性手術(shù)仍是膽囊癌最主要的治療方法。但膽囊癌癥狀隱匿，診斷困難，早期難以與膽囊息肉、膽囊結(jié)石、膽囊炎癥等鑒別，病情進(jìn)展迅速，一旦發(fā)現(xiàn)多已發(fā)生局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，僅20%～30%的膽囊惡性腫瘤可采取根治性手術(shù)治療[4]。目前，在TNM分期中，相較T3、T4期，Tis、T1、T2期的膽囊癌手術(shù)根治性切除率高，預(yù)后相對較好。隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)對Tis～T2期的膽囊癌患者均可達(dá)到有效的根治性切除。腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)的有效性與安全性已得到廣泛認(rèn)可，其避免了開腹手術(shù)的巨大創(chuàng)傷，減輕了患者的疼痛，逐漸成為主要的手術(shù)方式。本研究50例膽囊癌患者中，31例行腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)，均取得成功，無中轉(zhuǎn)開腹，療效顯著。與此同時，以“減少術(shù)后應(yīng)激、降低機(jī)體損傷與加快康復(fù)”為核心的ERAS理念也得到了快速發(fā)展[5-7]。此理念已先后被應(yīng)用于婦科、胃腸外科、泌尿外科、肝臟外科等多個領(lǐng)域[8-10]，但在膽囊癌患者中的應(yīng)用較少。本研究充分借鑒國內(nèi)外先進(jìn)的ERAS策略，結(jié)合膽囊癌患者的臨床特點(diǎn)，將膽囊癌根治性手術(shù)與ERAS緊密結(jié)合，探討ERAS在膽囊癌根治性手術(shù)中的應(yīng)用價值。

ERAS的首要環(huán)節(jié)是對患者、家屬進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前宣教，消除患者的疑慮，緩解其緊張情緒，進(jìn)而減少患者的心理應(yīng)激，更好地配合圍手術(shù)期的醫(yī)護(hù)措施[11-12]。研究表明[13]，患者分解代謝增加的重要原因之一是胰島素抵抗，而術(shù)前禁食、禁飲時間過長會使術(shù)后胰島素抵抗加重，延緩康復(fù)。另有研究[14-15]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前2 h口服400 mL的碳水化合物溶液，不僅不增加手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥，還能緩解術(shù)前饑餓、口渴等不適感覺，有效減輕術(shù)后胰島素抵抗。ERAS組術(shù)前不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備，相較術(shù)前口服緩瀉劑的對照組，避免了額外的痛苦，減少了腸道菌群易位、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂的發(fā)生，進(jìn)一步減少了術(shù)后應(yīng)激。ERAS組患者于術(shù)后蘇醒后拔除尿管，較對照組早，減輕了異物刺激引起的不適，降低了尿路感染的發(fā)生率，還能促進(jìn)患者術(shù)后早期下床活動。此外，ERAS組保證術(shù)前良好的營養(yǎng)狀態(tài)，對術(shù)后創(chuàng)傷的愈合、機(jī)能的恢復(fù)打下基礎(chǔ)。

術(shù)中管理是ERAS的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，術(shù)中操作是手術(shù)成功的根本。結(jié)合最新的研究[16]，我們采取恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式：(1)對于Tis、T1a期的膽囊癌患者，學(xué)術(shù)界已基本達(dá)成共識，即在膽囊管切緣陰性的基礎(chǔ)上行單純膽囊切除術(shù)。(2)T1b期的膽囊癌患者是否行膽囊癌的根治性切除尚存有爭議，為保證病灶切除范圍，應(yīng)爭取最大的R0切除率。本研究為T1b、T2期患者均行膽囊癌根治性切除并清掃淋巴結(jié)。術(shù)中由于污染的器械或膽囊破裂、膽漏可能導(dǎo)致癌細(xì)胞種植。此外，腔鏡手術(shù)氣腹中的CO2具有“煙囪”效應(yīng)，會進(jìn)一步增加腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散[17]。因此，本研究中我們改進(jìn)了操作技術(shù)，在腹腔鏡與開腹手術(shù)中均注重?zé)o瘤原則，精細(xì)的手術(shù)操作能減少器械直接接觸腫瘤，避免術(shù)中膽囊破裂，防止腫瘤種植轉(zhuǎn)移，手術(shù)結(jié)束前徹底沖洗腹腔，切除標(biāo)本裝袋后完整取出。在精準(zhǔn)的手術(shù)操作基礎(chǔ)上，適宜的麻醉方式也是手術(shù)成功的重要保障。ERAS組采用更先進(jìn)的“全麻+胸段硬膜外麻醉”，可減少術(shù)中全麻藥物的應(yīng)用，加快患者蘇醒，減少麻醉不良反應(yīng)。其次，硬膜外麻醉可阻斷神經(jīng)刺激，抑制應(yīng)激反應(yīng)，減輕患者的痛苦。術(shù)中患者體溫過低，可能增加術(shù)后切口感染、心腦血管意外及術(shù)后應(yīng)激的發(fā)生。因此ERAS組針對肌體降溫的原因，綜合應(yīng)用保溫毯、輸液加溫器、溫鹽水沖洗腹腔等控制患者的體溫。與對照組相比，術(shù)中應(yīng)用個體化目標(biāo)導(dǎo)向性輸液，通過檢測中心靜脈壓調(diào)整輸液速度，控制有效循環(huán)容量，可保證患者良好的心肺功能，避免發(fā)生肺水腫與心力衰竭等[18-19]。

術(shù)后ERAS措施與術(shù)前、術(shù)中的手段前后呼應(yīng)，相互補(bǔ)充，缺一不可。術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合手術(shù)結(jié)束前切口的局麻藥使用[20]，有效減輕了患者的術(shù)后疼痛，減少應(yīng)激，疼痛評分低于對照組。ERAS理念為術(shù)后鼓勵患者盡早飲食、提前下床活動、早期拔除引流管創(chuàng)造了條件，因此ERAS組進(jìn)食時間、下床活動時間、引流管拔除時間均明顯縮短，患者的機(jī)體加速康復(fù)，進(jìn)而縮短住院時間，減少醫(yī)療費(fèi)用。此外，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU例數(shù)及術(shù)后膽漏、腹腔出血、切口感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，隨訪期內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與病死率差異也無統(tǒng)計學(xué)意義，一方面可驗(yàn)證ERAS理念應(yīng)用于腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)的有效性，實(shí)驗(yàn)組可達(dá)到與對照組相同的療效；另一方面，也可能因兩組患者的入組例數(shù)較少，隨訪時間短，后期將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，繼續(xù)延長隨訪時間，以獲得更準(zhǔn)確的結(jié)論。

綜上所述，ERAS在膽囊癌根治手術(shù)中的應(yīng)用是安全、有效的，在不影響原有療效的基礎(chǔ)上具有減輕患者痛苦、減少治療費(fèi)用、提高生活質(zhì)量、促進(jìn)康復(fù)等優(yōu)勢。