何 玲，李琳琳，張海峰，郭明曉

(1.臨沂市第四人民醫(yī)院，山東 臨沂，276000，2.臨沂市人民醫(yī)院)

下肢深靜脈血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis，LDVT)是指血液在下肢深靜脈內異常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，是腹部外科手術后常見并發(fā)癥之一，國內外研究報道其發(fā)生率高達10%～40%[1-2]。血栓脫落可引起肺動脈栓塞，嚴重影響患者生活質量，甚至導致死亡。因此，預防患者術后LDVT就顯得尤為重要。此外，腹部外科手術圍手術期血栓的預防需采取個體化方案，應綜合考慮患者術后出血與血栓的危險程度，盡可能做到收益-危險比最大化。因此，本研究嘗試采用血栓彈力圖(thromboelastography，TEG)及靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)風險因素評估表(Caprini評分)綜合評估的方法，通過對比不同節(jié)點TEG指標變化情況，預測并預防LDVT，以便對存在高凝風險的患者進行綜合干預，取得了一定效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2018年12月收治并行擇期手術的100例患者。入選標準：限期行腹腔鏡結直腸腫瘤手術；未接受過抗凝及溶栓治療；可進行正常的溝通與交流；APACHE-Ⅱ系統(tǒng)評分≤10分；入院查雙下肢彩色多普勒超聲確診未患LDVT；簽署知情同意書的患者。排除標準：入院檢查提示凝血功能障礙；有VTE病史；長期酗酒或肝功能明顯損害；患有心衰、冠心病、房顫等嚴重危及生命或易形成血栓的心血管類疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 LDVT風險篩查 患者術后返回病房后即由專業(yè)護士采用VTE風險因素評估表(Caprini評分)評估LDVT風險。該評估表主要包括年齡、手術類型、手術史、手術時間、既往史等40余項血栓形成危險因素，該模型是將不同的危險因素評分相加判斷發(fā)生VTE的風險，分為低風險(0～1分)、中風險(2分)、高風險(3～4分)、極高風險(≥5 分)。對Caprini評分≥2分的患者進一步采用TEG評估患者凝血狀態(tài)，TEG監(jiān)測指標中R值(反映凝血時間)<5 min提示凝血因子功能增強，或MA值(反映血小板聚集功能)>70 mm提示基礎血小板功能增強，以上均提示患者為高凝狀態(tài)；R值5～10 min且MA值50～70 mm為正常；R>10 min或MA<50 mm為低凝狀態(tài)。對TEG提示高凝狀態(tài)的患者行床旁多普勒彩超檢查排除DVT。

1.2.2 干預措施 對TEG提示正?；虻湍隣顟B(tài)的患者予以基礎治療2周，主要包括健康教育、術中預防、肢體鍛煉、局部觀察。對高凝狀態(tài)患者連續(xù)予以基礎治療與藥物治療2周。具體方法：(1)健康教育。術前即向患者及其家屬詳細講解術后發(fā)生LDVT的原因、可能性，及其可能引起的嚴重后果，使其能清醒地認識到LDVT的危害性并時刻保持警惕，以便配合醫(yī)務及護理人員進行積極預防。同時，告知患者術后早期適度肢體活動對預防LDVT發(fā)生的重要性，以降低LDVT發(fā)生率。(2)術中預防。腹腔鏡結直腸手術中患者需取截石位，應在患者清醒狀態(tài)下擺放體位，并不斷詢問患者舒適度，以其舒適為宜。避免腓骨小頭、腘窩部、腓腸肌受壓，并在托腿板與腘窩之間放置水囊，以減少肢體壓迫。根據(jù)患者身高調整腿架高度，托腿板支撐患者小腿肌肉豐富部位，避免小腿自然下垂。(3)肢體鍛煉。①術后即采用氣壓治療儀間斷行雙下肢加壓治療(30 min/次，1次/6 h)，同時指導陪護人員對患者雙下肢進行按摩(由遠端至近端)。②患者清醒且血流動力學穩(wěn)定后，護理人員指導患者在床上進行主動肢體鍛煉，如踝關節(jié)背屈、跖屈，足趾伸屈、內旋、外展，舉腿及雙腳蹬拉力器運動、抬臀運動等，并根據(jù)患者耐受程度逐漸增加運動量。③48 h后，待患者生命體征平穩(wěn)后，護理人員指導并協(xié)助患者早期下床活動，采用“床上坐立—床邊垂腳坐立—床旁站立—床旁行走—室內行走—室外活動”的流程，逐步鍛煉，2次/d，活動量以患者能耐受為佳，活動期間觀察患者有無心率加快、頭暈、切口疼痛等癥狀。(4)局部觀察。術后密切觀察患者下肢皮膚色澤、是否腫脹酸痛、皮溫及足背動脈的搏動情況，如有異常，及時告知醫(yī)生以便采取措施。(5)藥物治療。在以上干預措施的基礎上選擇合適的藥物進行預防治療。對TEG提示高凝狀態(tài)的患者予以低分子肝素鈉100 U/kg皮下注射，1次/d，持續(xù)兩周。干預后每隔24 h監(jiān)測一次TEG，直至凝血功能恢復正常。

1.3 評估方法 分別于術后干預前、干預后48 h、1周、2周行TEG檢測，觀察血栓彈力圖R值、MA值變化及凝血狀態(tài)的變化，評估TEG提示高凝狀態(tài)患者干預2周后LDVT的發(fā)生率。

2 結 果

2.1 基本情況 經(jīng)Caprini評分表篩查，中、高危LDVT患者共98例，其中男58例，女40例；42～83歲，平均(60.63±9.43)歲。針對以上98例LDVT高?；颊哌M一步采用TEG篩查，結果提示高凝患者75例，其中男48例，女27例；50～83歲，平均(64.01±7.87)歲。

2.2 中、高危LDVT患者不同時點血栓彈力圖參數(shù)的變化情況 與術后干預前相比，綜合干預48 h后，中、高危LDVT患者血栓彈力圖R值顯著升高，與此同時MA值顯著降低，兩者差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；隨著干預時間的延長，治療效果逐漸顯著。見表1。

時點R值MA值術后干預前3.21±0.4477.5±2.67 干預后48 h3.46±0.25?73.32±2.51?干預后1周4.26±0.15?70.27±1.89?干預后2周5.18±0.22?65.72±1.98?

*P<0.05 vs. 術后干預前

2.3 中、高危LDVT患者血栓彈力圖不同時間血液凝血狀態(tài)變化 與術后干預前相比，綜合干預48 h后，TEG證實高凝狀態(tài)患者的比例降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且隨著干預時間的延長，高凝狀態(tài)患者的數(shù)量明顯減少。見表2。

表2 中、高危LDVT患者血栓彈力圖不同時點凝血狀態(tài)的變化[n(%)]

時點高凝正常低凝術后干預前75(76.53)21(21.43)2(2.04)干預后48 h30(30.61)?51(52.04)?17(17.35)?干預后1周21(21.43)?54(55.10)?23(23.47)?干預后2周5(5.10)?60(61.22)?33(33.67)?

*P<0.05 vs. 術后干預前

2.4 中、高?；颊呔C合干預2周后LDVT發(fā)生率 綜合干預2周后，經(jīng)B超證實1例患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓，發(fā)生率1.02%。

2.5 圍手術期大出血發(fā)生率 術后予以干預措施后，無一例發(fā)生大出血。

3 討 論

LDVT是腹部外科手術后常見并發(fā)癥之一，其形成與靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷及血液高凝狀態(tài)3個因素密切相關[1]。研究表明，危險因素越多，LDVT形成的風險越高[3]。結直腸腫瘤患者腹腔鏡手術后引發(fā)LDVT的高危因素包括：(1)術中氣腹壓力維持在12～13 mmHg，遠高于正常人體下腔靜脈壓力(2～5 mmHg)，導致下腔靜脈回流受阻，血液淤滯；(2)氣腹狀態(tài)下CO2可被腹膜迅速吸收，導致術中PaCO2升高，增加血液黏度，氣腹撤除后可引起血管內皮細胞損害，進而激活體內凝血/纖溶系統(tǒng)；(3)惡性腫瘤患者常伴有凝血功能異常[4]。多項循證醫(yī)學指南指出，預防性治療與護理可有效減少LDVT的發(fā)生率[5-7]。因此，對高危人群采取針對性地預防措施顯得極為重要。但如何提供最佳的血栓預防策略仍是當前臨床面臨的難點之一，而凝血功能的監(jiān)測則是預防血栓形成的重要因素之一。

Caprini評分系統(tǒng)是美國胸科醫(yī)師學會抗栓指南(第9版)推薦使用的評估LDVT風險因素的模型[8]，多項回顧性研究結果顯示，Caprini評分模型對于評估腹部外科圍手術期LDVT風險的偏倚較低，且可預測未進行血栓預防時LDVT的發(fā)生率[9-10]。此外，本研究所采用的TEG是對全血標本的凝血功能進行監(jiān)測的一項技術[11]。與傳統(tǒng)凝血功能實驗(如PT、APTT)相比，TEG可動態(tài)、連續(xù)測定凝血起始、血栓形成至血栓溶解的全過程，其結果是定量伴定性，是判斷血液高凝狀態(tài)最可靠、最敏感的指標；而且TEG操作方法快捷、簡單，可在床旁操作，無需在標準的檢驗科實驗室測定。本研究結果發(fā)現(xiàn)，結直腸腹腔鏡手術患者圍手術期凝血功能存在不同程度的高凝狀態(tài)，TEG結果提示，與正常值相比，術后患者R值明顯降低，MA值明顯升高，患者機體呈高凝狀態(tài)。予以干預治療后，術后48 h患者凝血功能明顯改善，術后1周基本正常，術后2周恢復正常。術后予以LDVT高?；颊咴缙诟深A，術前溝通、術后鼓勵患者早期肢體鍛煉、配合使用氣壓壓力治療儀、密切監(jiān)測凝血狀態(tài)等綜合干預措施，可有效改善患者凝血狀態(tài)，使TEG各指標逐步恢復至正常水平，進而有效預防LDVT的發(fā)生[12-13]。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，通過Caprini評分系統(tǒng)及TEG的篩查評估，對LDVT高?；颊卟扇【C合干預措施2周后，患者凝血功能得到顯著改善，其LDVT發(fā)生率僅為1.02%，同時還可有效預防術后大出血，大出血發(fā)生率明顯低于其他文獻報道，做到收益-危險比最大化[1-2]。表明前期篩查與后期綜合干預相結合的治療方案對結直腸腫瘤患者術后恢復、預防深靜脈血栓具有重要作用，TEG不僅可用于檢測術后凝血狀態(tài)，更可用于指導臨床工作。

總之，本研究以血栓彈力圖儀及Caprini評分表為媒介篩查可能發(fā)生LDVT的高?；颊?，通過醫(yī)護配合及時對結直腸腫瘤患者術后采取綜合性干預措施，從健康教育、術中預防、肢體鍛煉及藥物治療等方面預防血栓形成，有效降低了患者術后DVT的發(fā)生率，具有一定的臨床價值。