胡三元

(山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，山東省千佛山醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250014)

電視腹腔鏡技術(shù)最早于1991年應(yīng)用于我國(guó)，在最早一批腹腔鏡技術(shù)開(kāi)拓者堅(jiān)持不懈的努力及新生代的助推下，目前腹腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域已深入人心，由最初醫(yī)生不接受腹腔鏡技術(shù)到目前積極主動(dòng)學(xué)習(xí)腹腔鏡技術(shù)，由最初醫(yī)生艱難推廣微創(chuàng)手術(shù)到目前患者主動(dòng)要求微創(chuàng)手術(shù)，此技術(shù)已逐漸得到廣泛認(rèn)可與普及，取得了豐碩成果。

回顧這29年，腹腔鏡技術(shù)的推廣應(yīng)用一路走來(lái)，經(jīng)歷了很多風(fēng)風(fēng)雨雨，道路崎嶇不平，每個(gè)開(kāi)拓者都有很多的酸甜苦辣，有勝利的喜悅，亦有失敗的教訓(xùn)，甚至有些患者為之獻(xiàn)出了生命，教訓(xùn)慘痛。

回顧這29年，許多風(fēng)華正茂的年青人已兩鬢白發(fā)，一些中年人已變?yōu)闈M頭皺紋的老人；還有一些已離我們而去，他們包括首屆中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡內(nèi)鏡外科學(xué)組名譽(yù)組長(zhǎng)黃志強(qiáng)院士、組長(zhǎng)劉國(guó)禮教授、荀祖武教授、鄭成竹教授、秦鳴放教授、蔣渝教授。再次向他們?yōu)槲覈?guó)腹腔鏡技術(shù)的推廣應(yīng)用作出的貢獻(xiàn)致以崇高敬意。

回顧這29年，我們的腹腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域的應(yīng)用碩果累累，已獲國(guó)家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)九項(xiàng)，我國(guó)胸腔鏡外科技術(shù)開(kāi)拓者王俊教授于2019年當(dāng)選中國(guó)工程院院士，這是醫(yī)學(xué)界對(duì)腹腔鏡技術(shù)認(rèn)可的充分體現(xiàn)。

作者要講述的以下故事許多年輕醫(yī)生可能不以為意，但在20世紀(jì)90年代初這些問(wèn)題卻困擾著開(kāi)拓者們。在此，我還是想把這些鮮為人知的小事記錄下來(lái)，給年輕一代腔鏡醫(yī)生以啟發(fā)。隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣應(yīng)用，目前許多醫(yī)院腹腔鏡設(shè)備與器械都較為充足、完備，但在電視腹腔鏡技術(shù)開(kāi)展初期，大多數(shù)醫(yī)院只有一套標(biāo)配設(shè)備與器械，手術(shù)醫(yī)生都極為珍惜，同時(shí)由于經(jīng)銷商、醫(yī)護(hù)人員對(duì)腹腔鏡技術(shù)尚不非常熟悉，采購(gòu)過(guò)程中可能遺漏某些設(shè)備器械，因此給術(shù)者帶來(lái)了許多考驗(yàn)。下面介紹作者所遇到的設(shè)備與器械的意外情況及處理方法。

1 術(shù)中氣腹機(jī)停止工作

有一次到外院會(huì)診施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，術(shù)中氣腹機(jī)不能注氣。沒(méi)有氣腹就無(wú)法繼續(xù)LC；如果中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，一是當(dāng)?shù)氐谝焕齃C就中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，會(huì)對(duì)以后開(kāi)展工作造成不良影響；二是對(duì)患者家屬不好交代，醫(yī)生好不容易做通了家屬工作施行腹腔鏡手術(shù)，最終還是開(kāi)腹，會(huì)導(dǎo)致患者家屬的不信任。因此LC開(kāi)展初期，大家認(rèn)為中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是LC的失敗，繼而會(huì)質(zhì)疑腹腔鏡技術(shù)。因此，作者苦思冥想如何繼續(xù)做LC，于是靈機(jī)一動(dòng)，想到了氧氣瓶減壓閥，它可將二氧化碳鋼瓶的壓力減為15 mmHg(圖1A)。首先讓臺(tái)下護(hù)士把CO2充氣管接到氧氣減壓閥的氣體輸出端，打開(kāi)減壓閥控制充氣流量，主刀醫(yī)生打開(kāi)Trocar的CO2充氣開(kāi)關(guān)，控制充氣閥的護(hù)士與主刀醫(yī)生配合步調(diào)一致，同時(shí)開(kāi)關(guān)。主刀醫(yī)生密切觀察患者腹部充氣情況，待腹部中度隆起時(shí)停止充氣，開(kāi)始手術(shù)，待氣腹空間不足影響手術(shù)時(shí)，護(hù)士與醫(yī)生再同時(shí)擰開(kāi)開(kāi)關(guān)充氣，反復(fù)重復(fù)以上過(guò)程，手術(shù)順利完成。作者與仇明教授交流時(shí)，他也曾遇到氣腹機(jī)故障，而他采取更為“高級(jí)”的氣腹裝置(圖1B)，中間增加血壓計(jì)來(lái)控制氣壓，使氣腹壓力維持在12 mmHg，并通過(guò)氧氣枕進(jìn)行儲(chǔ)氣與緩沖，從而達(dá)到自動(dòng)氣腹機(jī)的功能。

2 沒(méi)有配備電凝鉤專用導(dǎo)線

腹腔鏡手術(shù)需要電刀、電凝止血，與腹腔鏡手術(shù)器械連接的電刀線是專用線(圖2)。在少數(shù)情況下經(jīng)銷人員可能會(huì)忘記配備。在這種情況下如何能完成腹腔鏡手術(shù)呢？同樣，主刀醫(yī)生需要發(fā)揮聰明才智，就地取材，創(chuàng)造條件，可把普通電刀頭捆綁于電凝鉤與電導(dǎo)線連接處(圖2)，臨時(shí)完成手術(shù)。

圖1 氣腹機(jī)故障時(shí)，自制氣腹裝置控制氣腹

圖2 開(kāi)腹電刀與電凝鉤組裝成腔鏡電切裝置

3 缺10 mm轉(zhuǎn)5 mm轉(zhuǎn)換套管

LC開(kāi)展初期，腹腔鏡手術(shù)器械基本上都是標(biāo)配，沒(méi)有5 mm鈦夾鉗。一般情況下采用標(biāo)準(zhǔn)4孔法，劍突下、臍部觀察孔采用10 mm Trocar。劍突下10 mm套管內(nèi)放置直徑5 mm電凝鉤與分離鉗，需用10 mm轉(zhuǎn)5 mm轉(zhuǎn)換套管，然而術(shù)中發(fā)現(xiàn)此轉(zhuǎn)換套管沒(méi)有配備，手術(shù)醫(yī)生該如何辦呢？作者的做法是把一次性吸引器外套管前端側(cè)孔處剪掉，扣上5 mm密封帽，然后用皮膚保護(hù)膜將密封帽與吸引管外鞘固定一體，作成自制轉(zhuǎn)換套管(圖3)。亦可用吸引器軟管替代吸引器前端外鞘。

4 缺少腹腔鏡下剪刀

LC術(shù)中膽囊管及膽囊動(dòng)脈是在鈦夾夾閉后用剪刀剪斷，由于熱傳導(dǎo)效應(yīng)，膽囊管離斷時(shí)不能用電刀切斷，以防止膽管熱損傷，引起膽管狹窄。沒(méi)有剪刀如何離斷膽囊管？作者的做法是用腹腔鏡持針器或抓鉗，置于轉(zhuǎn)換套管內(nèi)夾持小號(hào)刀片，把刀片先縮回轉(zhuǎn)換套管內(nèi)，通過(guò)劍下套管置入，然后直視下將刀片推入腹腔，完成膽囊管的離斷。

圖3 自制10 mm轉(zhuǎn)5 mm轉(zhuǎn)換套管

總之，在腹腔鏡技術(shù)開(kāi)展初期會(huì)遇到很多設(shè)備器械的意外情況，但因?yàn)樾录夹g(shù)剛起步，沒(méi)有成熟的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，都是在探索中成長(zhǎng)，每個(gè)開(kāi)拓者都會(huì)依據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)與能力尋找出解決與處理的方法。作者在此拋磚引玉，希望更多的腹腔鏡先驅(qū)們能將腹腔鏡開(kāi)展初期的經(jīng)歷分享出來(lái)，以供同行們學(xué)習(xí)，也給年輕腔鏡醫(yī)師以啟發(fā)，共同促進(jìn)我國(guó)腹腔鏡外科領(lǐng)域的進(jìn)步與發(fā)展。