張光永，朱健康，高 梅，胡三元

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科，山東 濟(jì)南，250014;2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科)

自2019年12月首例不明來源肺炎在我國武漢市被確認(rèn)以來[1]，疫情迅速蔓延，新型冠狀病毒也逐漸被發(fā)現(xiàn)與確認(rèn)[2]。這場由新型冠狀病毒引發(fā)的“疫情大會(huì)戰(zhàn)”拉開了大幕。2020年1月12日，世界衛(wèi)生組織(WHO)正式將這一病毒命名為2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)[3]。 國家衛(wèi)生健康委員會(huì)已將新型冠狀病毒肺炎納入乙類傳染病并按甲類傳染病進(jìn)行防治。已證實(shí)，新冠肺炎可在人際間傳播，且具有傳染性強(qiáng)、人群易感性高、潛伏期長、臨床表現(xiàn)多樣化等特點(diǎn)，給人民群眾生命財(cái)產(chǎn)造成巨大損失，給人民群眾健康造成巨大威脅，同時(shí)也對(duì)全國人民的正常工作與生活產(chǎn)生了嚴(yán)重影響。截至2020年2月11日24時(shí)，我國累計(jì)報(bào)告確診病例44 653例，疑似病例16 067例，尚有密切醫(yī)學(xué)觀察密切接觸者185 037人，疫情防控形勢依然嚴(yán)峻。

因新冠肺炎的病例特點(diǎn)及專業(yè)的特殊性，呼吸科、傳染病科、重癥醫(yī)學(xué)科、影像科與檢驗(yàn)科醫(yī)生，以及相關(guān)護(hù)理團(tuán)隊(duì)是這次疫情防治的主力軍。廣大外科醫(yī)生并不是此次抗擊疫情的一線戰(zhàn)士，“茍利國家生死以，豈因禍福避趨之”，對(duì)于在國家危急關(guān)口想要發(fā)光發(fā)熱貢獻(xiàn)自己力量、想要沖到最前線救患者于危難的廣大外科醫(yī)生而言多少有些“有勁使不上”的感覺。但與疫情斗爭的形式是多樣的，也并非只有湖北才是戰(zhàn)場。廣大外科醫(yī)生要參加防疫戰(zhàn)斗，不只奔赴武漢一線這一條途徑；只要心中有國家利益、人民健康，處處都是防疫戰(zhàn)場。

目前，在這特殊時(shí)期，作為外科醫(yī)生如何在做好加強(qiáng)新冠肺炎疫情防護(hù)工作的同時(shí)，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)、為患者與家屬提供更安全的就醫(yī)環(huán)境，成為外科醫(yī)生面臨的最大問題。因此，在此疫情嚴(yán)重的歷史時(shí)期，每一名外科醫(yī)生都應(yīng)熟悉新冠肺炎的流行病學(xué)特點(diǎn)與防治知識(shí)，避免誤診、漏診，在以正確心態(tài)對(duì)待疫情的同時(shí)認(rèn)真思考如何更安全有效地甄別患者、實(shí)施手術(shù)、創(chuàng)造安全的外科治療環(huán)境。在積極排查與防控新冠肺炎的前提下，合理有序地開展急癥手術(shù)與擇期手術(shù)。

自2020年1月25日開始，我院(山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)通過微信等線上交流工具，組織全院職工學(xué)習(xí)新冠肺炎防護(hù)知識(shí)及處理應(yīng)對(duì)措施。在內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)理人員紛紛馳援湖北疫情的同時(shí)，外科醫(yī)生也積極報(bào)名參戰(zhàn)，同時(shí)在院內(nèi)積極做好防護(hù)與本職工作。為此，我院嚴(yán)格制定了各種防護(hù)流程并安全、有序地開展各種急癥、限期手術(shù)。2020年1月25日至2020年2月24日我院共開展各項(xiàng)急癥、限期手術(shù)826例(其中包括機(jī)器人手術(shù)1例)，均嚴(yán)格按照我院制定的外科防護(hù)流程有序開展。做到了在保護(hù)就醫(yī)環(huán)境與醫(yī)患安全的前提下，及時(shí)妥善地為需要救治的患者施行外科手術(shù)，總結(jié)出一系列在臨床上行之有效的可操作性流程。

1 新冠肺炎的流行病學(xué)與臨床特點(diǎn)

1.1 流行病學(xué)特點(diǎn) 被新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的患者都可成為傳染源，無癥狀的感染者也可成為傳染源。其傳播途徑主要為經(jīng)呼吸道飛沫傳播與接觸傳播，但同時(shí)應(yīng)警惕氣溶膠、糞口傳播的可能[4]；新冠肺炎具有人群普遍易感性。鐘南山院士團(tuán)隊(duì)，在總結(jié)了全國31個(gè)省級(jí)行政區(qū)、552家醫(yī)院收治的近1 100例新冠肺炎患者的流行病學(xué)與臨床特點(diǎn)后發(fā)現(xiàn)，患者中位年齡47歲，只有不到0.9%的患者年齡小于15周歲，其中41.9%為女性[5]。充分說明新冠肺炎具有普遍易感性，對(duì)于免疫力較強(qiáng)的中青年人群，其感染力并不會(huì)減弱。

1.2 新冠肺炎的臨床特點(diǎn) 新型冠狀病毒肺炎具有潛伏期長、癥狀不典型、傳染性強(qiáng)等特點(diǎn)。新冠肺炎的潛伏期一般為1～14 d，大多3～7 d；目前發(fā)現(xiàn)最長潛伏期為24 d[5]。新冠肺炎臨床表現(xiàn)不具有特異性，發(fā)熱、干咳是最常見的臨床癥狀，部分患者可表現(xiàn)有氣短、頭痛、咽痛及腹瀉等癥狀，亦有少數(shù)患者為無癥狀新冠肺炎感染者[6]。在目前總結(jié)的最大一組病例資料中發(fā)現(xiàn)，僅43.8%的患者開始有發(fā)熱癥狀，但住院期間有發(fā)熱癥狀者可上升至87.9%，并不是所有患者都會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，而同屬冠狀病毒致病的SARS、中東呼吸綜合征(MERS)，患者確診時(shí)幾乎均存在發(fā)熱癥狀[7]。約67.7%的患者有咳嗽癥狀，此外咳痰、乏力、氣促、頭痛、咽痛等肺炎的常見癥狀也比較多見；5.0%的患者首發(fā)癥狀為嘔吐，3.7%的患者首發(fā)癥狀為腹瀉[5]。

2 新冠肺炎疫情期間外科患者的處理與收治原則

2.1 門診 開通互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，提供在線問診咨詢服務(wù)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)生的在線問診咨詢，這樣既可減少因恐慌情緒就醫(yī)的患者來院被交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，又可及時(shí)建議疑似患者到醫(yī)院接受規(guī)范診療，避免延誤病情。

2.2 門診患者的甄別與排查 (1)對(duì)于接診的每例患者，外科醫(yī)生都應(yīng)耐心詢問流行病學(xué)史、疫情接觸史、周圍密切接觸人群等情況，重點(diǎn)問詢2周內(nèi)是否有疫區(qū)旅行或居住史，以及與本地疑似或確診病例的接觸史。(2)擬收入院接受手術(shù)治療的早期腫瘤患者。前面提到，約43.8%的患者開始有發(fā)熱癥狀[5]，因此如果在對(duì)疑似病例排查中只檢測體溫，可能會(huì)“遺漏大量不發(fā)熱的患者”。由于新冠肺炎患者接受CT檢查時(shí)，76.4%呈現(xiàn)肺炎表現(xiàn)，主要為毛玻璃樣陰影(50%)、雙肺斑片狀陰影(46.4%)。實(shí)驗(yàn)室檢測方面，82.1%的患者出現(xiàn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低，此外還有36.2%、33.7%的患者出現(xiàn)血小板、白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低。在生化各項(xiàng)檢測上，D-二聚體、乳酸脫氫酶、C-反應(yīng)蛋白、肝酶兩項(xiàng)這些指標(biāo)，是主要的異常結(jié)果[5]。因此建議患者入院前應(yīng)完善胸部CT及實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)的檢測。通過綜合手段對(duì)疑似病例進(jìn)行篩查。

2.3 收治原則 (1)擇期手術(shù)患者，建議延緩手術(shù)治療。(2)限期手術(shù)患者，對(duì)于早期腫瘤患者，排除疑似或確診新冠肺炎的情況下可采取手術(shù)治療；對(duì)于進(jìn)展期腫瘤患者，在不違背治療原則的前提下，與患者及家屬溝通協(xié)商后，可先行新輔助治療，待疫情穩(wěn)定且再次評(píng)估患者整體情況后，再考慮手術(shù)治療。對(duì)預(yù)期新輔助治療效果不佳或患者及家屬手術(shù)意愿強(qiáng)烈的患者，在充分溝通與排查后，可按照新冠肺炎期間手術(shù)流程進(jìn)行外科治療。(3)原則上只以行危、重癥患者的急診手術(shù)治療為主。

2.4 急癥患者的排查與處理 就普通外科而言，急腹癥與腹部外傷是普通外科醫(yī)生經(jīng)常遇到的急癥問題，診斷與鑒別診斷本就比較困難，加之有少數(shù)新冠肺炎患者又以嘔吐、腹瀉等消化道癥狀為首發(fā)癥狀[5]，這就進(jìn)一步增加了急腹癥的診斷難度與新冠肺炎漏診的風(fēng)險(xiǎn)。在急診情況下，常規(guī)依靠病毒核酸檢測來確診或排除新冠肺炎往往不太現(xiàn)實(shí)。由于新冠肺炎患者進(jìn)行CT檢查時(shí)，76.4%呈現(xiàn)肺炎表現(xiàn)[5]；因此，有專家推薦，在急診情況下，尤其急診手術(shù)前，可常規(guī)進(jìn)行肺部CT掃描來篩查新冠肺炎[6]。對(duì)于病情較急的危重癥患者，應(yīng)在詳細(xì)詢問病史、基本排除新冠肺炎后行常規(guī)急診手術(shù)，以挽救患者生命。對(duì)于疑似或高度懷疑新冠肺炎的病例，在積極準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)，應(yīng)按確診病例進(jìn)行防護(hù)，并做好相關(guān)醫(yī)護(hù)人員及周圍群眾的防護(hù)工作。

3 外科患者住院期間的防護(hù)事項(xiàng)

3.1 加強(qiáng)住院患者的防護(hù) 住院患者應(yīng)盡量按照“單人單間”的原則安排病房；住院治療期間佩戴口罩、注意個(gè)人手部衛(wèi)生；患者住院期間不得離開醫(yī)院，除接受檢驗(yàn)、檢查等特殊情況原則上不應(yīng)離開病房。

3.2 加強(qiáng)患者住院期間的陪護(hù)管理 (1) 原則上患者不留人陪護(hù)，確需陪護(hù)時(shí)由醫(yī)師下達(dá)“留陪人”醫(yī)囑；(2) 簽署《住院者及陪護(hù)特別疫情告知書》，對(duì)患者陪護(hù)人員進(jìn)行詳細(xì)詢問，堅(jiān)決杜絕有：發(fā)熱及咳嗽、乏力、鼻塞、流涕等呼吸道感染癥狀；14 d內(nèi)有武漢地區(qū)或有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的居住史或旅行史；14 d內(nèi)接觸過新型冠狀病毒感染肺炎疑似或確診患者；其他可疑不適癥狀的家屬在院陪護(hù)。(3)對(duì)符合條件的陪護(hù)家屬，護(hù)士憑醫(yī)囑發(fā)放相關(guān)證明，原則上每名患者留1名陪護(hù)(排除疑似可能)，相對(duì)固定不隨意調(diào)換；患者在院期間禁止其他人員來院探視。(4)佩戴口罩、注意個(gè)人手部衛(wèi)生，并主動(dòng)配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行體溫篩查及信息登記。醫(yī)院每日監(jiān)測患者及陪護(hù)人員體溫(測量頻率視具體情況而定)，如陪護(hù)人員出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，應(yīng)立即到醫(yī)院指定地點(diǎn)就診。

4 術(shù)中防護(hù)

(1)新冠肺炎疫情期間應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)量，依照手術(shù)指征合理安排手術(shù)時(shí)間、手術(shù)房間；(2)非新冠肺炎患者的手術(shù)，患者與醫(yī)護(hù)人員均按常規(guī)方案與流程進(jìn)行；(3)對(duì)于必須手術(shù)治療的疑似或確診病例，應(yīng)安排在特定的獨(dú)立負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，盡量減少參與人員，醫(yī)護(hù)、保潔及其他相關(guān)人員應(yīng)進(jìn)行崗前培訓(xùn)，并按三級(jí)防護(hù)(穿防護(hù)服，戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、工作帽、手套、鞋套)進(jìn)行患者的轉(zhuǎn)運(yùn)；術(shù)后患者入住隔離病房；(4) 所有參與手術(shù)的人員術(shù)后應(yīng)單獨(dú)隔離14 d；如出現(xiàn)發(fā)熱或明顯的呼吸道癥狀應(yīng)立即上報(bào)大外科及醫(yī)院相關(guān)部門。

5 住院期間發(fā)熱患者的處置預(yù)案

對(duì)于住院期間出現(xiàn)發(fā)熱的外科患者，應(yīng)予以高度重視。做好相應(yīng)防護(hù)，鑒別外科相關(guān)感染與新冠病毒感染。進(jìn)行相應(yīng)檢查前應(yīng)提前通知檢查科室，做好相應(yīng)防護(hù)。如能排除新冠病毒感染，則按外科發(fā)熱患者的處理流程進(jìn)行鑒別診斷、檢查與處理。

對(duì)于高度疑似新冠病毒感染的住院患者，應(yīng)按二級(jí)或三級(jí)防護(hù)原則，將患者安排至隔離病房，并嚴(yán)格按照隔離病房外出檢查流程實(shí)施各項(xiàng)檢查，同時(shí)提前通知相關(guān)檢查科室做好充分防護(hù)。如確診為新冠肺炎且外科情況平穩(wěn)，應(yīng)轉(zhuǎn)至指定定點(diǎn)醫(yī)院繼續(xù)治療。山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院隔離病房患者外出檢查流程見圖1。

圖1 山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院隔離病房患者外出檢查流程

在全國抗擊新型冠狀病毒肺炎的這場沒有硝煙的全民戰(zhàn)爭中，人人都是戰(zhàn)士。廣大外科醫(yī)生應(yīng)該明白自己的職責(zé)，堅(jiān)守自己的崗位。在做好日常診療的同時(shí)，做好自身防護(hù)。把好外科診療關(guān)，為患者與人民群眾提供優(yōu)質(zhì)安全的外科診治服務(wù)及安全的就醫(yī)環(huán)境。相信在黨和政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在以醫(yī)護(hù)為主體的全民積極參與下，定能早日取得這場新冠病毒肺炎防疫戰(zhàn)的完全勝利。