曾令先 杜小林 夏孟紅

（1 重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院，重慶 408400；2 重慶市南川區(qū)東城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，重慶 408400）

我國慢病人數(shù)不斷增多，居民健康面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。而且我國老齡化趨勢加快，慢病潛在患者多。據(jù)預(yù)測，我國于2050年老齡化人口將超過4億人，占我國總?cè)丝诘?/3，而60歲及以上的老年人平均慢病患病數(shù)為2.2%[1]。2016年重慶市18歲及以上居民中，高血壓報(bào)告患病率23.1%，糖尿病報(bào)道患病率8.0%，主要慢性病早病死率為15.96%[2]。我國已經(jīng)進(jìn)入慢病的高負(fù)擔(dān)期，據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)，2015年中國慢病直接醫(yī)療費(fèi)用超過5000億美元；到2030年，人口迅速老齡化可能使中國慢病負(fù)擔(dān)增加40%[3]。面對(duì)慢病對(duì)市民健康的威脅，我院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極探索慢病管理的創(chuàng)新模式，現(xiàn)將情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機(jī)抽取2016年1月至2016年12月期間在南川區(qū)東城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的2200例高血壓患者，其中2016年12月隨訪血壓控制滿意的2000例，血壓控制不滿意的200例；男1190例，女1010例；年齡35～82歲，平均年齡64歲。符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的1100例糖尿病患者，其中2016年12月隨訪血糖控制滿意的1000例，血糖控制不滿意100例；男570例，女530例；年齡35～82歲，平均年齡61歲。2017年1月起對(duì)這些患者開展互聯(lián)網(wǎng)+創(chuàng)新模式管理。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：高血壓、糖尿病[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)科學(xué)》中的相應(yīng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法：2017年1月起，對(duì)社區(qū)慢病患者開展互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理，對(duì)抽取的2200例高血壓患者，1100例糖尿病患者進(jìn)行對(duì)比分析。將社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)錄入的患者基礎(chǔ)信息和基礎(chǔ)健康信息，與我院“醫(yī)師工作站”相連。社區(qū)慢病管理人員對(duì)目標(biāo)人群開展高血壓、糖尿病監(jiān)測，對(duì)納入管理的患者進(jìn)行分類干預(yù)，指導(dǎo)合理飲食、運(yùn)動(dòng)及定期檢測和隨訪。對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓、血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，通過區(qū)域信息平臺(tái)轉(zhuǎn)診至南川區(qū)人民醫(yī)院專科醫(yī)師診治，專科醫(yī)師通過“醫(yī)師工作站”查看居民健康檔案了解患者既往健康情況，結(jié)合目前病情進(jìn)行綜合評(píng)估后，及時(shí)調(diào)整和改善治療方案，?？谱o(hù)士配合完成全程專業(yè)性指導(dǎo)，并通過患者俱樂部定期指導(dǎo)和評(píng)價(jià)。?？漆t(yī)師在“醫(yī)師工作站”進(jìn)行診療服務(wù)過程中，只要有“高血壓”或“糖尿病”的診斷，必須提供3 min及以上的健康教育服務(wù)后才能完成相應(yīng)的診治手續(xù)，保證高血壓和糖尿病患者健康教育有效執(zhí)行。患者病情穩(wěn)定后，通過區(qū)域信息平臺(tái)轉(zhuǎn)回社區(qū)，由社區(qū)慢病管理人員對(duì)其進(jìn)行跟蹤管理，實(shí)現(xiàn)對(duì)目標(biāo)人群分層分類循環(huán)管理。

1.3 控制滿意標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（第三版）[5]中的有關(guān)服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)定：血壓控制滿意：一般高血壓患者血壓降至140/90 mm Hg 以下；≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90 mm Hg以下，如果能耐受，可進(jìn)一步降至140/90 mm Hg以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)可以在140/90 mm Hg基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低。血糖控制滿意：空腹血糖值＜7.0 mmol/L；血壓控制不滿意：空腹血糖值≥7.0 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩年控制滿意率比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 目標(biāo)人群管理前后血壓控制滿意率比較差，見表1。

表1 管理前后患者血壓控制滿意率比較

2.2 目標(biāo)人群管理前后血糖控制滿意率比較差，見表2。

表2 管理前后患者血壓控制滿意率比較

3 討論

本研究通過慢病全程健康管理探索[6]，在綜合醫(yī)院內(nèi)建立了臨床醫(yī)師提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)提供健康教育服務(wù)的績效考核機(jī)制，要求臨床醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)至少提供3～5 min的健康教育服務(wù)。醫(yī)院診療系統(tǒng)設(shè)置有高血壓與糖尿病患者健康教育服務(wù)的模塊，臨床醫(yī)師必須提供健康教育服務(wù)后才完成診治手續(xù)。醫(yī)院定期開展集中的高血壓與糖尿病患者健康自我管理教育活動(dòng)，100%來就診的高血壓與糖尿病患者均接受了健康教育服務(wù)。同時(shí)將病情穩(wěn)定的高血壓與糖尿病患者轉(zhuǎn)診到所在轄區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康隨訪管理，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診的工作機(jī)制[7]。

研究最終探索出慢病管理“四個(gè)一”的模式架構(gòu)。建立了一套工作機(jī)制：基于互聯(lián)互通的全程慢病管理；出臺(tái)了一個(gè)制度：互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理雙向轉(zhuǎn)診制度；保證了一個(gè)執(zhí)行：慢病就診患者健康教育全覆蓋；建立了一支隊(duì)伍：“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”創(chuàng)新服務(wù)團(tuán)隊(duì)。社區(qū)和綜合醫(yī)院信息平臺(tái)互聯(lián)互通，促成了預(yù)防、治療與教育環(huán)節(jié)的有效結(jié)合，讓納入全程慢病管理的高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制滿意率明顯改善，不良飲食習(xí)慣得到糾正，運(yùn)動(dòng)方式更加科學(xué)、合理。將衛(wèi)生專業(yè)部門所實(shí)施的疾病管理措施與居民個(gè)體所采取的慢性病自我管理措施相結(jié)合，進(jìn)一步提高了患者的依從性，并最終控制整體醫(yī)療成本。

信息化所帶來的全方位、多層次、方便快速的醫(yī)療服務(wù)，已經(jīng)成為醫(yī)療行業(yè)日益增長的需求[8]。遠(yuǎn)程醫(yī)療、智慧醫(yī)療將成為醫(yī)療行業(yè)未來的發(fā)展趨勢?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+慢病管理”模式，在社區(qū)、二級(jí)及以上醫(yī)院信息化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的共同架構(gòu)下，對(duì)各個(gè)緯度的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估和控制，簡單易行，值得臨床推廣應(yīng)用。