杜曉露， 周 華， 符一騏，楊 青， 周建英

銅綠假單胞菌在自然界分布廣泛，可作為正常菌群定植在人體和動物皮膚、消化道、呼吸道、耳道等部位[1]。銅綠假單胞菌能產(chǎn)生多種色素，如水溶性熒光素和綠膿素等，同時具有易定植、易變異、多耐藥及克隆傳播的特點，使其成為醫(yī)院感染的主要病原菌之一[2]。該菌所致的醫(yī)院感染以下呼吸道感染、腹腔感染、血流感染多見。血流感染往往發(fā)生在重癥患者，嚴(yán)重者威脅生命，預(yù)后差[3]。本文探討銅綠假單胞菌血流感染的臨床特征、危險因素、耐藥性及其與預(yù)后的關(guān)系，旨在為臨床診治提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 根據(jù)2001年衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，收集2016年1月－2018年12月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院住院的銅綠假單胞菌血流感染患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①多次血培養(yǎng)銅綠假單胞菌生長，并達(dá)到血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，如患者多次血培養(yǎng)陽性，則取第1次陽性時的臨床資料；②血培養(yǎng)一次陽性，但同時從其他感染部位也分離到耐藥譜相同的菌株。排除標(biāo)準(zhǔn)：血培養(yǎng)一次陽性，但無相應(yīng)的臨床感染特征。抗菌藥物暴露定義為發(fā)病前1個月內(nèi)全身使用抗菌藥物＞3 d。糖皮質(zhì)激素治療定義為潑尼松≥20 mg/d，時間＞7 d。

1.1.2 病例資料 收集患者人口學(xué)資料，基礎(chǔ)疾病，起病前2周內(nèi)治療及相關(guān)侵襲性操作，起病前糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑應(yīng)用，抗菌藥物暴露，伴其他部位感染，起病時臨床特征及實驗室指標(biāo)，起病時急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）評分，細(xì)菌耐藥性及藥敏分析，抗菌藥物治療方案選擇及患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗 菌株培養(yǎng)及分離依照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》。采用 VITEK 2-Compact全自動微生物分析系統(tǒng)（法國生物梅里埃公司）鑒定銅綠假單胞菌。銅綠假單胞菌采用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗（頭孢他啶、頭孢哌酮-舒巴坦、亞胺培南、哌拉西林-他唑巴坦、氨曲南、阿米卡星、頭孢吡肟、左氧氟沙星、妥布霉素、環(huán)丙沙星、慶大霉素），部分還采用微量肉湯稀釋法進(jìn)行藥物敏感性試驗（黏菌素），結(jié)果參照2018 CLSI文件判讀。質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌 ATCC 27853。

1.2.2 耐藥定義 參考《銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識》[6]評判標(biāo)準(zhǔn)：多重耐藥（MDR）是指細(xì)菌對于常見抗菌藥物（包括頭孢菌素類、碳青霉烯類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、氟喹諾酮類和氨基糖苷類）中3類或3類以上的藥物耐藥。將銅綠假單胞菌分為MDR菌株和非MDR菌株。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的變量以中位數(shù)（四分位數(shù)） [M（P25，P75）]表示，采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，率的比較用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。對危險因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意 義。

2 結(jié)果

2.1 基本特征

2.1.1 一般資料 確診為銅綠假單胞菌血流感染患者137例，其中男90例，占65.7%，女47例，占34.3%。年齡17～89歲，平均（61.3±18.0）歲。主要來源于ICU 51例（37.2%），其次為血液病房24例（17.5%）和肝膽胰外科24例（17.5%）。住院時間中位數(shù)21.0（10.0，34.5）d。

2.1.2 基礎(chǔ)疾病 所有患者均合并至少1種基礎(chǔ)疾病，主要包括：惡性實體腫瘤37例（27.0%），血液系統(tǒng)腫瘤32例（23.4%），糖尿病22例（16.1%）。83例（60.6%）患者合并來源于其他標(biāo)本銅綠假單胞菌培養(yǎng)陽性，以下呼吸道（45.8%）居多，其次為膽道（16.9%）。

2.1.3 血流感染前接受侵襲性治療情況 14 d內(nèi)94.2%患者接受至少1種以上侵襲性操作，主要包括：動靜脈置管68例（49.6%），導(dǎo)尿管57例（41.6%），經(jīng)鼻胃空腸管55例（40.1%），外科手術(shù)54例（39.4%），氣道開放（包括氣管切開及氣管插管）48例（35.0%）。

2.2 血流感染臨床特點

2.2.1 常見臨床表現(xiàn) 137例患者發(fā)熱127例（92.7%），其中高熱68例（53.5%），畏寒、寒戰(zhàn)48例（35.0%），休克32例（23.4%），多臟器衰竭27例（19.7%），彌散性血管內(nèi)凝血9例（6.6%），消化道出血5例（3.6%）等。

2.2.2 實驗室檢查 外周血白細(xì)胞中位數(shù)10.0（2.1，14.0）×109/L，淋巴細(xì)胞中位數(shù)0.6（0.3，0.9）×109/L，降鈣素原中位數(shù)2.1（0.9，18.0） μg/ L，C反應(yīng)蛋白中位數(shù)94.7（55.8，137.1）mg/L，血清白蛋白中位數(shù)32.0（28.8，35.3）g/L，肌酐中位數(shù)69.0（51.0，104.0）μmol/ L。起病時APACHE Ⅱ評分（17.9±10.1）分。

2.2.3 復(fù)數(shù)菌血流感染 137例患者中合并其他病原菌血流感染24例（17.5%），其中7例合并腸桿菌科細(xì)菌，6例合并念珠菌，6例合并腸球菌，2例合并鮑曼不動桿菌，合并人葡萄球菌、溶血葡萄球菌、腦膜膿毒桿菌各1例。

2.3 體外藥敏試驗

體外藥敏試驗結(jié)果顯示對黏菌素耐藥率最低（2.9%），亞胺培南耐藥率最高（46.7%）。見表1。將差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）的頭孢吡肟和慶大霉素組進(jìn)一步行組間兩兩比較，調(diào)整檢驗水準(zhǔn)，以P＜0.017為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2018年分離的銅綠假單胞菌對頭孢吡肟和慶大霉素的耐藥率高于2017年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P分別為0.003和0.016）。

2.4 感染危險因素、治療和預(yù)后

2.4.1 單因素分析 結(jié)果顯示外科手術(shù)、動靜脈置管、導(dǎo)尿管留置、高白細(xì)胞計數(shù)、低白蛋白血癥、起病時高APACHE Ⅱ評分與MDR菌株感染有關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。MDR銅綠假單胞菌血流感染組的28 d病死率顯著高于非MDR菌株感染組（χ2=9.467，P＜0.05）。見表2。

2.4.2 MDR銅綠假單胞菌感染治療 共34例MDR銅綠假單胞菌血流感染患者。14例（41.2%）采用聯(lián)合治療方案，其中含碳青霉烯類聯(lián)合方案6例：聯(lián)合多黏菌素B 4例，聯(lián)合頭孢哌酮-舒巴坦或阿米卡星各1例；含左氧氟沙星聯(lián)合方案6例：聯(lián)合哌拉西林-他唑巴坦或頭孢吡肟各2例，聯(lián)合多黏菌素B或阿米卡星各1例；頭孢他啶聯(lián)合阿米卡星1例；頭孢吡肟聯(lián)合阿米卡星1例。20例（58.8%）采用單藥治療方案：碳青霉烯類10例，頭孢哌酮-舒巴坦6例，頭孢他啶2例，多黏菌素B、哌拉西林-他唑巴坦各1例。比較碳青霉烯類單藥、頭孢哌酮-舒巴坦單藥、含碳青霉烯類聯(lián)合方案、含左氧氟沙星聯(lián)合方案治療28 d的預(yù)后，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表3。

比較含有多黏菌素B治療組與不含多黏菌素B治療組臨床特征及28 d預(yù)后情況，兩組病死率均為50.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

2.4.3 非MDR銅綠假單胞菌感染治療 共103例非MDR銅綠假單胞菌血流感染患者。91例（88.3%）采用單藥治療方案：碳青霉烯類54例，頭孢哌酮-舒巴坦21例，哌拉西林-他唑巴坦12例，頭孢吡肟2例，頭孢他啶、左氧氟沙星各1例；12例（11.7%）采用聯(lián)合治療方案：頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星或阿米卡星4例，多黏菌素B聯(lián)合碳青霉烯類或β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑3例，頭孢吡肟聯(lián)合左氧氟沙星2例，哌拉西林-他唑巴坦聯(lián)合阿米卡星2例，亞胺培南聯(lián)合阿米卡星1例。

表1 不同年份銅綠假單胞菌的耐藥率Table 1 Resistance rate of Pseudomonas aeruginosa to antimicrobial agents by year （%）

表2 不同銅綠假單胞菌菌株血流感染患者的臨床特征Table 2 Clinical characteristics of Pseudomonas aeruginosa bloodstream infection in terms of multi-drug resistance

表3 MDR 銅綠假單胞菌血流感染患者最常用抗菌藥物 治療方案28 d 預(yù)后比較Table 3 The 28-day mortality of patients with multi-drugresistant Pseudomonas aeruginosa bloodstream infection after treatment with different antimicrobial regimens

表4 含與不含多黏菌素B 治療組的臨床特征 及28 d 預(yù)后比較Table 4 Clinical characteristics and 28-day mortality of patients with or without polymyxin B treatment

2.5 預(yù)后轉(zhuǎn)歸

137例患者住院期間死亡42例（2例基礎(chǔ)疾病死亡）（30.7%），直接死亡原因以感染性多臟器功能衰竭多見，占61.9%（26/42）。其中7 d、14 d、28 d病死率分別為21.9%、27.0%、29.2%。根據(jù)患者28 d預(yù)后分為死亡組（40例）和生存組（97例）。單因素分析顯示入住ICU、氣道開放、動靜脈置管、血液透析、低白蛋白血癥、感染性休克、起病時高APACHE Ⅱ評分、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、MDR菌株感染與患者預(yù)后不良有關(guān)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 137 例銅綠假單胞菌血流感染患者死亡危險因素分析Table 5 The risk factors for mortality of 137 cases of Pseudomonas aeruginosa bloodstream infection

進(jìn)一步將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）的因素行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示起病時高APACHE Ⅱ評分、低白蛋白血癥、感染性休克是銅綠假單胞菌血流感染患者死亡的獨立危險因素，見表6。

3 討論

銅綠假單胞菌為專性需氧條件致病菌，相關(guān)報道其感染占血流感染的2.81%～8.00%[7]。2016年CHINET血流感染監(jiān)測顯示，銅綠假單胞菌為血流感染細(xì)菌中第8位常見病原菌，占3.2%[8]。血流感染會顯著延長患者住院時間，增加住院費用及病死率，給臨床診治帶來了嚴(yán)峻考驗[9]。

本研究中，銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物呈現(xiàn)一定程度耐藥，對亞胺培南、頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦和頭孢他啶的耐藥率分別為46.7%、33.0%、29.1%和25.6%，顯著高于2016年CHINET銅綠假單胞菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)[8]?？紤]與臨床上廣泛應(yīng)用碳青霉烯類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑有關(guān)。2018年分離的銅綠假單胞菌對頭孢吡肟和慶大霉素的耐藥率高于2017年，需引起臨床高度重視。對黏菌素、阿米卡星、慶大霉素和左氧氟沙星耐藥率相對較低，分別為2.9%、2.9%、6.5%和13.1%，低于Tam等[10]報道。但黏菌素價格昂貴，對神經(jīng)、腎臟有一定毒性，且存在一定的異質(zhì)性耐藥[11]，常需聯(lián)合其他抗菌藥物。氨基糖苷類有一定的耳、腎毒性，往往不單獨應(yīng)用于肺部及血流感染。銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制復(fù)雜，可能與菌株產(chǎn)生酶、膜通透性下降、靶位改變、細(xì)菌生物被膜及適應(yīng)性耐藥等有關(guān)[6，12]。Hocquet等[13]報道，銅綠假單胞菌在不喪失引起血流感染能力的情況下可能會疊加耐藥機(jī) 制。

蘇冬梅等[14]報道，MDR銅綠假單胞菌血流感染組患者，入住ICU、有創(chuàng)機(jī)械通氣、預(yù)后不良、APACHE Ⅱ評分、合并外科手術(shù)等方面均高于非MDR銅綠假單胞菌血流感染組。本研究中，非MDR銅綠假單胞菌血流感染組外周血白細(xì)胞計數(shù)低于MDR銅綠假單胞菌血流感染組，可能與非MDR銅綠假單胞菌血流感染組中有更高比例的血液系統(tǒng)腫瘤患者有關(guān)。而血液系統(tǒng)腫瘤患者接受長期化療，往往存在低細(xì)胞期，宿主免疫功能下降，增加了銅綠假單胞菌血流感染機(jī)會。logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)高APACHE Ⅱ評分、低白蛋白血癥、感染性休克是銅綠假單胞菌血流感染患者死亡的獨立危險因素，與繆柯淳等[15]報道接近。

Lodise等[16]報道，延遲應(yīng)用敏感抗菌藥物可增加銅綠假單胞菌血流感染患者30 d病死率。根據(jù)本研究獲得藥敏結(jié)果，對于重癥MDR銅綠假單胞菌血流感染患者，如腎功能正常，建議選擇頭孢他啶或頭孢吡肟或含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，再聯(lián)合黏菌素或阿米卡星；如腎功能異常，建議選擇頭孢他啶或頭孢吡肟或含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，再聯(lián)合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。

本研究僅35株銅綠假單胞菌行黏菌素藥敏檢測，其中1株耐藥，MIC為4 mg/L。該菌株同時對亞胺培南和環(huán)丙沙星耐藥，但對阿米卡星、頭孢吡肟和哌拉西林-他唑巴坦敏感。余美玲[17]報道，首選多黏菌素B聯(lián)合一種或多種MIC結(jié)果為敏感的抗生素治療由耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPA）引起的侵襲性感染，多黏菌素 B與美羅培南聯(lián)合應(yīng)用，其各自的 MIC值均明顯降低，抗菌活性提高。

康悅[18]認(rèn)為靜脈應(yīng)用多黏菌素B治療銅綠假單胞菌血流感染的療效不如其他抗菌藥物，病死率較高（66.7%）。本研究中9例患者采用含多黏菌素B治療方案，其中死亡5例（55.6%）。同時進(jìn)一步分析比較是否含多黏菌素B治療MDR銅綠假單胞菌血流感染患者的28 d預(yù)后，結(jié)果顯示兩組28 d病死率（50.0%）相同，這可能與患者疾病危重程度不同及樣本量小等因素有關(guān)，存在選擇偏倚，有待大樣本進(jìn)一步研究。

綜上所述，銅綠假單胞菌血流感染病死率高。菌株對常用抗菌藥物呈現(xiàn)一定程度耐藥。起病時高APACHE Ⅱ評分、合并低白蛋白血癥、感染性休克提示預(yù)后差。多黏菌素B治療MDR銅綠假單胞菌血流感染有待大樣本臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步研 究。

表6 logistic 回歸分析銅綠假單胞菌血流感染預(yù)后獨立危險因素Table 6 Logistic regression analysis of independent risk factors for prognosis of Pseudomonas aeruginosa bloodstream infection