韓 君，林咸楚，婁萬爽，葉廷云

(三門縣人民醫(yī)院 1.腎內(nèi)科；2.腫瘤內(nèi)科；3.檢驗(yàn)科，浙江 三門 317100)

IgA腎病(IgA nephropathy,IgAN)屬于臨床上較為常見的一種原發(fā)性腎小球腎炎，約占原發(fā)性腎小球腎炎總發(fā)病例數(shù)的35%，其主要特點(diǎn)為系膜區(qū)IgA沉積，屬于系膜增殖性腎小球腎炎，同時(shí)它也是導(dǎo)致慢性腎衰的一個(gè)重要誘因。近年來，相關(guān)研究顯示麥考酚酸酯(mycophenolate mofetil，MMF)能夠有效降低亞洲IgAN患者的尿蛋白水平，并可延緩腎功能損傷[1]。但臨床上關(guān)于MMF治療IgAN存在著一定的爭(zhēng)議[2]，臨床檢驗(yàn)學(xué)結(jié)果顯示[3]：轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)在IgAN發(fā)病機(jī)制以及疾病轉(zhuǎn)歸等方面均發(fā)揮著十分重要的作用。此外，IgAN的病理學(xué)特征主要為腎小球系膜增生以及系膜外基質(zhì)(extracellular matrix, ECM)增多[4]，而TGF-β1能夠促進(jìn)ECM的合成。本研究觀察IgAN患者接受MMF治療后，其TGF-β1及ECM水平的變化，探討MMF治療IgAN的療效及其機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2017年12月于我院腎內(nèi)科接受診療的IgAN患者80例，所有患者均：①符合董德長主編的《實(shí)用腎臟病學(xué)》中關(guān)于IgAN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且均經(jīng)腎臟穿刺活檢確診；②經(jīng)免疫病理學(xué)檢查，可發(fā)現(xiàn)腎小球系膜區(qū)存在IgA及電子致密物出現(xiàn)沉淀，且增生基質(zhì)量顯著增多；③蛋白尿量處于中等水平(1～3 g/24 h)，伴隨或者不伴隨血尿；④病歷資料完整。排除急性腎功能不全、紫癜性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、糖尿病腎病等繼發(fā)性腎疾病者，心肝腎肺等臟器功能嚴(yán)重受損者，嚴(yán)重的泌尿系統(tǒng)感染者，處于妊娠期或者哺乳期婦女。將入組患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各40例。對(duì)照組：男23例，女17例；年齡22～73歲，平均(55.60±10.21)歲；病程8個(gè)月～8年，平均(3.02±0.25)年。觀察組：男24例，女16例；年齡20～74歲，平均(56.05±10.37)歲；病程7個(gè)月～8年，平均(3.06±0.27)年。2組患者在基線資料方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 2組患者均首先給予0.5 g的甲基潑尼松龍(湖北華中藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字 H42021216號(hào))進(jìn)行治療，靜滴，每天1次，連續(xù)治療3 d，后給予劑量為0.8 mg/(kg·d)的潑尼松(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H33021207號(hào))口服，1個(gè)月之后將其給藥劑量逐漸降至10 mg/d進(jìn)行維持。在此基礎(chǔ)上，觀察組給予劑量為2 g/d的MMF(上海羅氏制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20031240號(hào))口服，分早晚服用，半年后將其劑量改為1.5 g/d，此劑量繼續(xù)給藥半年；對(duì)照組給予環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide，CTX)(浙江海正藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20084627號(hào))治療，劑量為0.75 g/(m2·次)BSA，每月靜滴1次，治療半年之后改為每3個(gè)月靜滴1次，再按照上述方法治療2次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 治療結(jié)束后，觀察臨床效果。①顯效：患者血清白蛋白及血肌酐(serum creatinine，SCr)水平恢復(fù)至正常水平，尿蛋白水平≤0.4 g/d，尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)<10萬/mL；②有效：尿蛋白水平降至原來的一半以上，血漿白蛋白>30 g/L，尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)≤5×105/mL；③無效：患者尿蛋白下降幅度<50%，或者Scr水平增大幅度>50%。臨床總有效率(%)為(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/本組總例數(shù)×100%。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo) 比較2組治療前后24 h尿蛋白、血漿白蛋白、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)水平變化情況。

1.3.3 TGF-β及ECM水平檢測(cè) 2組患者均于治療前后收集晨尿10 mL，于1500 rpm轉(zhuǎn)速下進(jìn)行離心5 min(離心半徑為10 cm)，然后取分離后的上清液5 mL，將其置于-70℃的冰箱中進(jìn)行保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)測(cè)定尿TGF-β1水平。采用放射免疫分析法(radioimmunoassay，RIA)測(cè)定尿ECM，包括透明質(zhì)酸(hyaluronic acid，HA)、層黏連蛋白(laminin，LN)、III型前膠原(procollagen III，PCIII)、IV型膠原(collagen，IV-C)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組臨床總有效率為87.50%，對(duì)照組為65.00%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組臨床療效比較[n(%)]

2.2 治療前后實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)水平變化 治療后，2組患者24 h尿蛋白、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)水平低于治療前，血漿白蛋白水平高于治療前，且觀察組改善更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后2組患者實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)水平變化情況比較

注：①與本組治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P<0.05。下同。

2.3 治療前后患者尿TGF-β1及ECM水平比較 治療后，2組患者尿TGF-β1、LN、HA、PCIII及IV-C水平較治療前均顯著降低，且觀察組患者治療前后上述指標(biāo)水平改善幅度均分別顯著大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 治療前后患者尿TGF-β1及ECM水平變化情況

注：③與對(duì)照組變化幅度比較，P<0.05。

3 討論

目前，IgAN的發(fā)病機(jī)制尚未完全明晰，臨床認(rèn)為該病發(fā)病與循環(huán)免疫復(fù)合物及多聚IgA1等介導(dǎo)的腎小球相關(guān)性疾病存在一定的關(guān)系[6]。IgAN的主要發(fā)病特點(diǎn)為：IgA免疫復(fù)合物清除能力受損、腎小球血流灌注以及黏膜免疫屏障異常等，隨著病情的遷延，該病最終會(huì)發(fā)展成為慢性腎衰，對(duì)患者生活質(zhì)量造成極大的影響。由于IgAN具有腎小球系膜IgA沉淀等病理學(xué)表現(xiàn)，因此其會(huì)導(dǎo)致系膜的增殖以及炎性細(xì)胞浸潤等現(xiàn)象的產(chǎn)生。同時(shí)，還有臨床研究表明[7]，IgAN具有肉眼血尿發(fā)生率高以及持續(xù)時(shí)間長等方面的特點(diǎn)。臨床一般采用激素以及CTX治療IgA腎病，雖有一定的臨床療效，但長時(shí)間使用這些細(xì)胞毒性藥物，會(huì)導(dǎo)致很多不良反應(yīng)的發(fā)生，而且對(duì)于某些患者而言，這些藥物效果不佳或無任何效果[8]。

MMF是臨床上新型的免疫抑制劑，通過對(duì)嘌呤代謝產(chǎn)生抑制性作用，從而對(duì)T、B淋巴細(xì)胞的增殖過程加以抑制，進(jìn)而抑制了抗體產(chǎn)生量。此外，MMF還能夠?qū)ρ仔苑磻?yīng)產(chǎn)生抑制作用，從而有效緩解腎臟的受損程度。目前，臨床上常將MMF應(yīng)用于器官移植之中。MMF應(yīng)用于腎小球疾病臨床治療之中追溯于1997年，后逐漸應(yīng)用于狼瘡性腎炎以及部分難治性腎病綜合征的臨床治療之中，收到了良好的臨床效果。實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明：MMF能夠?qū)堄嗄I臟地代償性肥大癥狀具有良好的緩解作用，且可有效降低細(xì)胞增殖、PCIII等的沉積速率。MMF對(duì)難治性腎病綜合征[9]、狼瘡性腎炎[10]、紫癜性腎炎[11]等腎臟疾病具有良好的臨床治療療效。目前，MMF對(duì)進(jìn)展性IgAN的臨床療效已經(jīng)得到認(rèn)可[12]，MMF作為一種新型免疫抑制劑，可作用于免疫系統(tǒng)以外的某些細(xì)胞，如它能抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖[13]；MMF可能對(duì)肌成纖維細(xì)胞MyoF的分化和增殖也有抑制作用，從而可望減輕腎間質(zhì)纖維化時(shí)細(xì)胞外基質(zhì)ECM的過度生成。由此可知，MMF對(duì)腎間質(zhì)纖維化具有一定的改善作用。

IgAN發(fā)病主要與環(huán)境、遺傳以及IgA1分子結(jié)構(gòu)異常、機(jī)體炎性反應(yīng)等方面的因素存在一定的關(guān)聯(lián)性。TGF-β1作為TGF-β超家族中的一員，主要分泌于T細(xì)胞以及單核-巨噬細(xì)胞之中，能夠?qū)α馨图?xì)胞以及巨噬細(xì)胞的活性、炎性反應(yīng)、免疫應(yīng)答等產(chǎn)生抑制作用，從而誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的產(chǎn)生。此外，TGF-β1可通過不同類型的分泌方式，對(duì)細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化產(chǎn)生誘導(dǎo)性作用，從而促使ECM(HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C等)的表達(dá)分泌顯著增強(qiáng)，最終誘發(fā)細(xì)胞纖維化的產(chǎn)生。

本研究結(jié)果顯示：觀察組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組治療前后24 h尿蛋白、血漿白蛋白水平改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組。表明：與CTX比較，MMF治療IgAN療效更佳。此外，本研究結(jié)果還顯示：兩組患者治療后尿TGF-β1、LN、HA、PCIII及IV-C水平較治療前均顯著降低，且觀察組改善幅度均顯著大于對(duì)照組。提示：MMF治療IgAN的重要靶點(diǎn)為以TGF-β1為主的纖維化信號(hào)通路，MMF可通過促使IgAN患者尿TGF-β1表達(dá)水平增加，對(duì)腎間質(zhì)纖維化過程起到促進(jìn)作用，有效降低尿蛋白水平，從而加劇腎功能損傷[14]。TGF-β1表達(dá)主要見于纖維增生的腎間質(zhì)、受損腎小管上皮細(xì)胞以及腎小球內(nèi)，且表達(dá)量與腎間質(zhì)纖維化程度呈正相關(guān)。王偉銘等[15]、車麗雙等[16]研究發(fā)現(xiàn)：隨著腎間質(zhì)纖維化程度的加重，TGF-β1的表達(dá)進(jìn)行性增加，TGF-β1可趨化單核巨噬細(xì)胞、促進(jìn)成纖維細(xì)胞分化和腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)[17]，MMF可以對(duì)殘余腎臟的代償肥大加以緩解，而且能夠有效緩解細(xì)胞增生，有效降低肌成纖維細(xì)胞水平以及PCIII的沉積量，從而可有效抑制細(xì)胞間質(zhì)纖維化過程。由上述結(jié)果可知，經(jīng)MMF治療后，患者尿TGF-β1水平顯著下降，而TGF-β1可作用于ECM，TGF-β1水平顯著下降，勢(shì)必會(huì)使得ECM水平也隨之發(fā)生顯著性變化。因此，本研究結(jié)果顯示MMF治療前后ECM相關(guān)指標(biāo)(HA、LN、PCIII、IV-C)水平也發(fā)生顯著變化，且變化幅度均顯著大于CTX治療組。ECM主要包括膠原、糖蛋白、蛋白多糖、糖胺多糖和彈力纖維等5大類物質(zhì)。ECM不僅作為細(xì)胞骨架，而且對(duì)細(xì)胞的黏附、增殖、表型轉(zhuǎn)換、問質(zhì)纖維化及腎小球硬化起重要作用。

綜上所述，麥考酚酸酯治療IgA腎病的療效更顯著，可能機(jī)制為通過降低患者尿TGF-β1與ECM水平而發(fā)揮療效。