陳 波，余美紅，宋立紅，陳 德，余 哲

(淳安縣第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 淳安 311700)

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP)是臨床較常見的急危重癥之一，中毒者往往病情發(fā)展較快，數(shù)小時(shí)即可引發(fā)呼吸衰竭、休克等表現(xiàn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能障礙[1]，死亡率較高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國AOPP患者每年的病死率可達(dá)3%～40%[2]。本研究擬探討血液灌流聯(lián)合腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)治療AOPP患者的療效及對患者肝腎功能和炎性指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016年2月—2018年10月期間淳安縣第一人民醫(yī)院收治的AOPP患者64例，均符合急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治臨床專家共識(2016)[2]中AOPP診斷標(biāo)準(zhǔn)。全部患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各32例。觀察組男性13例，女性19例，年齡(48.6±9.7)歲，APACHE-II評分(16.2±3.3)分；對照組男性15例，女性17例，年齡(49.5±10.3)歲，APACHE-II評分(15.7±2.4)分；2組患者的性別、年齡、APACHE-II評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 血液灌流治療 患者入院后均盡快給予導(dǎo)尿、導(dǎo)泄、洗胃、循環(huán)維持、呼吸機(jī)輔助通氣等基礎(chǔ)治療，及時(shí)給予足量阿托品和氯解磷定合用靜脈注射，并使快速達(dá)到阿托品化。同時(shí)給予床旁活性炭血液灌流(康貝公司KB-250B血液灌流機(jī)或暨華公司JHPUS-1血液灌流機(jī))治療，行頸內(nèi)靜脈或股靜脈導(dǎo)管穿刺建立血液通路，血液流量150～200 mL/min，灌流時(shí)間為120 min，期間給予肝素維持抗凝。

1.3 營養(yǎng)治療 2組患者在血液灌流治療基礎(chǔ)上給予全靜脈營養(yǎng)治療，在入院24 h內(nèi)即開始給予營養(yǎng)支持，根據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算患者每日基礎(chǔ)能量需求，以氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、微量元素等為營養(yǎng)物質(zhì)配制營養(yǎng)液靜脈滴注，非蛋白質(zhì)熱量(kcal)與氮量(g)比例為150∶1，治療首日能量減半，之后逐漸增加至全量。之后，根據(jù)患者病情逐漸減少用量至恢復(fù)正常飲食。觀察組另給予腸內(nèi)營養(yǎng)序貫治療：待患者恢復(fù)排氣、排便后，床旁X線輔助放置鼻胃管至十二指腸或空腸，給予腸內(nèi)營養(yǎng)液(能全力，紐迪希亞制藥有限公司)序貫治療，控制滴速為25～100 mL/h，治療首日以1 000 kcal為宜，第2～3日逐漸增加劑量至全腸內(nèi)營養(yǎng)支持。之后，根據(jù)患者病情逐漸減少用量至恢復(fù)正常飲食。

1.4 指標(biāo)檢測 記錄患者的阿托品用量、膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院總時(shí)間及死亡率；比較兩組患者治療前及治療1周后的APACHE-II評分和肝腎功能指標(biāo)(ALT、AST、BUN、SCR)。

2 結(jié)果

2.1 患者治療情況 觀察組治療期間的阿托品用量、膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間和住院總時(shí)間與對照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。治療1周后，觀察組死亡3例(9.4%)，對照組死亡7例(21.9%)，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.452，P<0.05)。

表1 2組患者治療情況比較

2.2 治療效果 治療1周后，觀察組的APACHE-II評分為(7.1±1.2)分，對照組為(9.5±1.8) 分，均顯著低于治療前，且觀察組低于對照組(t=4.936)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前，2組患者的肝腎功能各指標(biāo)比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療1周后，2組患者的ALT、AST、BUN、SCR值均顯著降低，且觀察組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 治療前后2組患者肝腎功能比較

注：*與治療前比較，P<0.05；#與對照組比較，P<0.05。

3 討論

WHO統(tǒng)計(jì)AOPP每年新增病例數(shù)愈百萬，死亡例數(shù)超過20萬人，以發(fā)展中國家居多[3]。AOPP發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速，早期的規(guī)范搶救和治療尤為重要。近年來，以血液灌流為主的血液凈化技術(shù)也已廣泛應(yīng)用[4-5]，通過血液灌流可對血液中的部分內(nèi)、外源性毒物達(dá)到凈化作用，從而有效緩解有機(jī)磷毒物造成的機(jī)體臟器衰竭，同時(shí)利于恢復(fù)膽堿能神經(jīng)功能的正常傳導(dǎo)[5]，并顯著抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)[6]。

AOPP患者由于病情危重，大多在搶救和治療期間無法正常進(jìn)食，且疾病早期阿托品藥物的大量應(yīng)用，也抑制了患者正常胃腸功能，導(dǎo)致胃腸道吸收功能減弱，機(jī)體營養(yǎng)不良，免疫功能下降，影響了患者的康復(fù)[7]。本研究在患者入院早期采用血液灌流聯(lián)合腸外營養(yǎng)的方式進(jìn)行治療，以確保患者治療期間機(jī)體營養(yǎng)充足，待腸道功能恢復(fù)正常后即轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng)治療，以及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體所需的各類營養(yǎng)物質(zhì)，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，同時(shí)促進(jìn)胃腸蠕動，從而有利于有機(jī)磷農(nóng)藥的快速排泄，還能夠保護(hù)腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，降低腸源性感染的發(fā)生[8]。結(jié)果顯示，血液灌流聯(lián)合腸外營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)序貫治療AOPP，能夠顯著縮短患者治療時(shí)間，降低死亡率，并改善患者的肝腎功能指標(biāo)，其效果較血液灌流聯(lián)合全靜脈營養(yǎng)治療具有一定的優(yōu)勢。