江容安 堵 翠 羅絲絲

腦卒中偏癱步態(tài)不僅影響患者的日常生活，降低患者的生活質(zhì)量，還影響患者步行的安全性和穩(wěn)定性，使患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加，社會(huì)參與能力下降。腦卒中偏癱患者中，有70%的可以恢復(fù)肢體功能步行能力，但有些由于缺乏正確規(guī)范的康復(fù)指導(dǎo)，以及患者自身的興趣等原因，其步行能力恢復(fù)較差，導(dǎo)致跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。因此，偏癱步態(tài)的康復(fù)訓(xùn)練需要進(jìn)行詳細(xì)的步態(tài)測(cè)定和分析，根據(jù)數(shù)據(jù)進(jìn)行針對(duì)性的訓(xùn)練，以達(dá)到最佳的康復(fù)效果[2-3]。訓(xùn)練中通過(guò)反饋系統(tǒng)讓患者看到步行中存在的問(wèn)題，實(shí)時(shí)主動(dòng)調(diào)整步長(zhǎng)、步速、重心等，提高步行能力。本文通過(guò)使用視反饋步態(tài)分析訓(xùn)練系統(tǒng)，觀察分析視反饋步態(tài)分析訓(xùn)練系統(tǒng)指導(dǎo)下的康復(fù)訓(xùn)練在矯正腦卒中患者偏癱步態(tài)及提高步行能力方面的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院2017年1月至2018年12月收治的100例腦卒中患者作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，每組50例。對(duì)照組：男性28例，女性22例；年齡38～71歲，平均(58.21±7.82)歲；病程23～56 d，平均(30.83±5.31)d；腦出血24例，腦梗死26例；左偏癱30例，右偏癱20例。研究組：男性23例，女性27例；年齡35～72歲，平均(61.22±9.31)歲；病程23～50 d，平均(30.42±4.73)d；腦出血21例，腦梗死29例；左偏癱28例，右偏癱22例。兩組患者的性別、年齡、病程、偏癱側(cè)等進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT和MRI診斷符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]者；②病程<6個(gè)月者；③下肢伸肌張力增高有偏癱步態(tài)者；④生命體征穩(wěn)定者；⑤具有清晰自主意識(shí)者；⑥自愿參加此次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病者；②有嚴(yán)重肝功能障礙者。

1.3 方法 兩組患者均進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科藥物治療和康復(fù)治療。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及室內(nèi)步行訓(xùn)練，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練由醫(yī)師根據(jù)患者情況結(jié)合經(jīng)驗(yàn)制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。①肌肉張力訓(xùn)練。將患者的健康下肢進(jìn)行完全負(fù)重，擺動(dòng)期患側(cè)代償性上提患肢的下肢骨盆帶進(jìn)行軀干和骨盆的控制訓(xùn)練，做充分放松髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的訓(xùn)練，使膝關(guān)節(jié)的角度自然呈現(xiàn)。②髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋訓(xùn)練。將患者的健康下肢進(jìn)行完全負(fù)重并向前邁步，患肢進(jìn)行伸髖和屈膝的髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋訓(xùn)練。③防止髖外旋和足內(nèi)翻?；贾眢w的重心前移，患側(cè)下肢遠(yuǎn)端帶動(dòng)近端擺動(dòng)進(jìn)行放松訓(xùn)練，以避免過(guò)分屈髖引起下肢的屈肌連帶運(yùn)動(dòng)。④防止膝過(guò)伸。進(jìn)行患側(cè)下肢負(fù)重運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)遵循先伸髖、后伸膝的順序，利用伸髖的伸展，通過(guò)姿勢(shì)防止膝過(guò)伸。⑤患側(cè)支撐和重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。進(jìn)行患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練和轉(zhuǎn)移強(qiáng)化訓(xùn)練，以提高患側(cè)的支撐時(shí)間。⑥蹬地訓(xùn)練?；颊叱霈F(xiàn)踝背屈、小腿三頭肌的肌張力恢復(fù)正常后，進(jìn)行患肢足掌屈伸和腳蹬地訓(xùn)練，重心前移，提高步行速度[5]。每次30 min為宜。同時(shí)進(jìn)行室內(nèi)步行訓(xùn)練，每日20 min?？祻?fù)治療訓(xùn)練每天進(jìn)行1次，每周連續(xù)5 d，持續(xù)6周。

研究組應(yīng)用Walkerview數(shù)字化監(jiān)控步態(tài)分析系統(tǒng)進(jìn)行步態(tài)分析，步行速度4～20 m/min，并根據(jù)分析測(cè)評(píng)的結(jié)果對(duì)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行針對(duì)性的修改，加強(qiáng)薄弱功能，每天30 min。同時(shí)每天在訓(xùn)練系統(tǒng)上進(jìn)行步行訓(xùn)練，訓(xùn)練系統(tǒng)能將動(dòng)作及步態(tài)數(shù)據(jù)整合分析，通過(guò)前方47英寸屏幕實(shí)時(shí)反饋給使用者，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)角度(全生理范圍、左右對(duì)比)、代償情況(肩部對(duì)稱性、脊柱彎曲及骨盆對(duì)稱性)、重心分布、步態(tài)等數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)指導(dǎo)患者改進(jìn)步態(tài)，也可選擇虛擬情景步行程序提高訓(xùn)練趣味性，每天在步態(tài)分析系統(tǒng)上步行訓(xùn)練20 min。針對(duì)性常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練與步態(tài)分析系統(tǒng)上步行訓(xùn)練每天均進(jìn)行1次，每周連續(xù)5 d，持續(xù)6周。

1.4 觀察指標(biāo) 康復(fù)訓(xùn)練前和康復(fù)訓(xùn)練6周后，對(duì)所有觀察指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估：①步速、步頻、重心垂直位移評(píng)分。選用由意大利產(chǎn)Tecnobody Walkerview數(shù)字化監(jiān)控步態(tài)分析系統(tǒng)采集參數(shù)，測(cè)評(píng)時(shí)患者不能看到評(píng)定情況[6-7]。參數(shù)采集和分析方法：患者穿緊身衣褲、運(yùn)動(dòng)鞋在步態(tài)分析系統(tǒng)的步行道上步行。采用抗干擾高速紅外攝像捕捉系統(tǒng)，步行中顯示髖膝踝等骨關(guān)節(jié)的角度變化情況，步行時(shí)間6 min。②肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(fugl-meyer assessment，F(xiàn)MA)下肢部分、步態(tài)評(píng)分和患側(cè)下肢負(fù)重能力情況。下肢功能評(píng)分采用簡(jiǎn)式FMA量表；步態(tài)評(píng)分使用Brunnstrom偏癱步態(tài)分析量化表評(píng)價(jià)；患側(cè)下肢負(fù)重能力情況采用患者踩在體質(zhì)量計(jì)量器上，身體保持正直下的負(fù)重能力，根據(jù)其體質(zhì)量計(jì)算負(fù)重百分比[8]。③治療滿意度。采用自制問(wèn)卷調(diào)查表，分為非常滿意、滿意、不滿意。非常滿意為患者恢復(fù)肢體功能，生活能自理；滿意為肢體功能有恢復(fù)和改善；不滿意為肢體功能未見(jiàn)改善和恢復(fù)。其中，總滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者步速、步頻和重心垂直位移評(píng)分水平比較 兩組患者治療前的步速、步頻、重心垂直位移評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)過(guò)不同康復(fù)訓(xùn)練方案6周后，研究組患者治療前后步速、步頻和重心垂直位移評(píng)分差值均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者步速、步頻和重心垂直位移評(píng)分水平比較

注：與同組治療前相比，*P<0.05

2.2 兩組患者FMA下肢評(píng)分、步態(tài)評(píng)分和患側(cè)下肢負(fù)重能力情況比較 兩組患者治療前的FMA下肢評(píng)分、步態(tài)評(píng)分和患側(cè)下肢負(fù)重能力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)過(guò)不同康復(fù)訓(xùn)練治療6周后，研究組患者治療前后FMA下肢評(píng)分、步態(tài)評(píng)分和患側(cè)下肢負(fù)重能力差值均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者FMA評(píng)分、步態(tài)評(píng)分和患側(cè)下肢負(fù)重能力情況比較

注：與同組治療前相比，*P<0.05

2.3 兩組患者治療滿意度情況比較 經(jīng)過(guò)不同康復(fù)訓(xùn)練方案6周后，研究組患者的治療總滿意度(92.00%)高于對(duì)照組(64.00%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.398，P=0.001)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療滿意度情況比較[例(%)]

3 討論

導(dǎo)致腦卒中患者偏癱步態(tài)的主要原因是人體的中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元系統(tǒng)受到損害，導(dǎo)致下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元失去抑制和調(diào)節(jié)作用，出現(xiàn)不受控制的步態(tài)異?，F(xiàn)象[9]。人體動(dòng)態(tài)姿勢(shì)的穩(wěn)定性是由上到下的，首先是頸部和肩胛處穩(wěn)定，再到軀干和骨盆區(qū)域，最后是四肢[10]。軀體的協(xié)調(diào)性訓(xùn)練和骨盆的控制性訓(xùn)練對(duì)改善腦卒中偏癱患者步行能力具有重要作用[11-12]。

本文通過(guò)應(yīng)用視覺(jué)反饋的形式將腦卒中患者偏癱患者步態(tài)異常表現(xiàn)形式，如軀干擺動(dòng)異常、步行速度較慢、步幅度較小、步行不穩(wěn)呈偏斜狀態(tài)、步行左右不對(duì)稱及不連續(xù)等反饋給患者，對(duì)患者的步行進(jìn)行實(shí)時(shí)指導(dǎo)，提示患者的步態(tài)對(duì)稱性、減少患者兩側(cè)的步幅差和提高患者對(duì)患肢的控制力，并加強(qiáng)患肢負(fù)重和負(fù)重下的身體平衡能力。雷欣等[13]研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的步速、步頻、左右步幅差以及步行能力評(píng)分在治療6周后均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者未經(jīng)任何康復(fù)訓(xùn)練前，步速、步頻、重心垂直位移、步行能力評(píng)分、FMA下肢評(píng)分、步態(tài)評(píng)分和患側(cè)下肢負(fù)重能力情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但經(jīng)過(guò)6周的康復(fù)訓(xùn)練后，研究組患者治療前后步速、步頻和重心垂直位移評(píng)分差值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明患者經(jīng)過(guò)精準(zhǔn)評(píng)估后的修正康復(fù)訓(xùn)練后行走的穩(wěn)定性更好。研究組患者治療前后的FMA下肢評(píng)分、步態(tài)評(píng)分差值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明對(duì)患者的身體協(xié)調(diào)和平衡康復(fù)訓(xùn)練能改善患者的下肢功能。研究組患者治療前后患側(cè)下肢負(fù)重能力差值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，再次表明經(jīng)過(guò)視反饋步態(tài)分析和訓(xùn)練系統(tǒng)下的康復(fù)治療對(duì)患者的下肢功能的恢復(fù)情況比常規(guī)訓(xùn)練更顯著有效。

綜上所述，視反饋步態(tài)分析和訓(xùn)練系統(tǒng)的運(yùn)用對(duì)改善腦卒中患者偏癱步態(tài)及提高步行能力方面的作用是積極有效的，在運(yùn)用視反饋步態(tài)分析和訓(xùn)練系統(tǒng)時(shí)要做到具體問(wèn)題具體分析，運(yùn)用測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)針對(duì)性的為患者制定出適合的康復(fù)治療方案計(jì)劃，但視覺(jué)反饋對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的機(jī)制還需進(jìn)一步探索。