徐少東 周炳鳳 班向陽 鄭建發(fā) 施有為

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)指包括不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死在內(nèi)的心血管急重癥，如何迅速、簡便地對患者病情進行初步評估從而指導下一步診療成為臨床研究熱點。既往研究[1-5]表明，血常規(guī)作為一種臨床常規(guī)的檢查項目，其相關指標如紅細胞容積、紅細胞分布寬度等在心血管疾病診療過程中具有一定臨床意義，但紅細胞容積、紅細胞分布寬度在ACS診療中的作用，目前研究較少。本研究擬對紅細胞容積、紅細胞分布寬度在不同類型ACS中的作用進行進一步研究，為臨床ACS的診療提供幫助?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院(合肥市濱湖醫(yī)院)心血管內(nèi)科2017年1月至2018年12月住院的124例患者為研究對象。ACS入選標準依據(jù)《ACS急診快速診療指南》[6]。排除標準：中度以上貧血和近3個月內(nèi)使用鐵、葉酸、維生素B12以及3個月內(nèi)有輸血史，腫瘤、先天性心臟病、心肌病、甲狀腺功能亢進、嚴重的慢性肝腎疾病。共納入129例患者，因冠脈造影中出現(xiàn)并發(fā)癥退出2例，入院時未發(fā)現(xiàn)，住院期間發(fā)現(xiàn)腫瘤或血液系統(tǒng)疾病的3例，最終納入124例患者。所有入選患者根據(jù)其心肌酶學、心電圖及冠脈造影等結果，分為3組：對照組35例(初診診斷為ACS，后經(jīng)冠脈造影等檢查排除ACS者)；不穩(wěn)定性心絞痛組47例；急性心肌梗死組42例。不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死組的糖尿病患病率、吸煙史、總膽固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein chdesterol,LDL-C)與對照組相比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但不穩(wěn)定心絞痛組和急性心肌梗死組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；性別、年齡、高血壓史、體質(zhì)量指數(shù)等3組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 入院時記錄3組患者一般資料，包括：性別、年齡、體質(zhì)量、身高、既往史、現(xiàn)病史、吸煙史、飲酒史、家族史、血脂分析、肝腎功能、血尿便常規(guī)等。由心內(nèi)科醫(yī)師對下列指標進行詳細記錄：入院時心率、動脈收縮壓、血肌酐、心電圖顯示的ST段變化、心功能Killip分級、有無心臟驟停、心肌酶學結果等。

表1 3組患者一般資料比較

注：BMI為體質(zhì)量指數(shù)；TG為甘油三酯；TC為總膽固醇；LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C為低密度脂蛋白膽固醇

1.2.2 紅細胞容積與紅細胞分布寬度檢測 3組患者均在入院時抽取外周靜脈血，采用邁瑞血細胞分析儀檢測紅細胞容積與紅細胞分布寬度等指標。

1.2.3 冠狀動脈造影檢查 3組患者均在住院期間行冠狀動脈造影檢查，西門子數(shù)字減影血管造影機，經(jīng)橈動脈、肱動脈或股動脈穿刺，分別送導管至左、右冠狀動脈開口處，多體位投照，詳細記錄冠狀動脈及其主要分支的狹窄程度。非冠心病定義為造影血管的管腔直徑正?；颡M窄<50%；冠心病定義為冠狀動脈及其主要分支的狹窄程度≥50%。

1.2.4 SYNTAX積分計算 對不穩(wěn)定性心絞痛組及急性心肌梗死組，由2名從事冠狀動脈介入工作的醫(yī)師對冠狀動脈造影結果進行系統(tǒng)分析，并利用在線SYNTAX評分系統(tǒng)(http://www.syntaxscore.com)，采用冠狀動脈樹16分段法，根據(jù)病變位置、狹窄程度、是否分叉、鈣化程度、是否彌漫等解剖和病理特點逐一對每個病變進行評分，然后計算得出患者的SYNTAX積分[7]。

1.2.5 全球急性冠狀動脈事件注冊(global registration of acute coronary events,GRACE)評分計算 對不穩(wěn)定性心絞痛組及急性心肌梗死組，依據(jù)GRACE評分標準[8]，根據(jù)患者年齡、入院時心率、動脈收縮壓、血肌酐、心電圖顯示的ST段變化、心功能Killip分級、入院時有無心臟驟停、有無心肌標志物升高等，計算患者的GRACE評分。

2 結果

2.1 3組患者紅細胞容積、紅細胞分布寬度比較 與對照組相比，不穩(wěn)定性心絞痛組的紅細胞容積較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不穩(wěn)定性心絞痛組和急性心肌梗死組紅細胞分布寬度均較高(P<0.05)，且急性心肌梗死組高于不穩(wěn)定性心絞痛組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不穩(wěn)定性心絞痛組和急性心肌梗死組SYNTAX積分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而GRACE評分在急性心肌梗死組明顯高于不穩(wěn)定性心絞痛組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者紅細胞容積、紅細胞分布寬度比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與不穩(wěn)定性心絞痛組比較，#P<0.05

2.2 不穩(wěn)定性心絞痛組紅細胞容積、紅細胞分布寬度與SYNTAX積分、GRACE評分的相關性 Pearson相關性分析結果提示，紅細胞容積與SYNTAX積分呈負相關(r=-0.328，P<0.05)，與GRACE評分無明顯相關性(r=-0.157，P>0.05)。紅細胞分布寬度與SYNTAX積分呈正相關(r=0.504，P<0.05)，與GRACE評分呈正相關(r=0.317，P<0.05)。

2.3 急性心肌梗死組紅細胞容積、紅細胞分布寬度與SYNTAX積分、GRACE評分的相關性 Pearson相關性分析結果提示，紅細胞容積與SYNTAX積分和GRACE評分無明顯相關性(r=-0.183、-0.084，P>0.05)。紅細胞分布寬度與SYNTAX積分呈正相關(r=0.331，P<0.05)，與GRACE評分呈正相關(r=0.521，P<0.05)。

3 討論

炎癥反應、氧化應激等多因素可使紅細胞容積降低，亦可使紅細胞分布寬度升高[9]。炎癥反應和氧化應激亦參與了ACS發(fā)生發(fā)展的全過程[10]。本研究結果提示，與對照組相比，不穩(wěn)定性心絞痛組的紅細胞容積降低，紅細胞分布寬度明顯升高，而急性心肌梗死組紅細胞容積無明顯變化，但紅細胞分布寬度明顯升高，且較不穩(wěn)定心絞痛組升高更明顯。其可能機制為，急性心肌梗死中除非ST段抬高型急性心肌梗死外，大部分ST段抬高型急性心肌梗死的冠狀動脈固定狹窄常不嚴重，主要在不穩(wěn)定斑塊破裂基礎上急性血栓形成而引起冠狀動脈急性閉塞。突發(fā)的急性心肌梗死，冠狀動脈急性閉塞引起的體內(nèi)迅速而嚴重的炎癥反應和氧化應激直接導致外周紅細胞形態(tài)異質(zhì)性增加，紅細胞分布寬度增加。而不穩(wěn)定性心絞痛患者往往存在長期的嚴重的冠狀動脈動脈粥樣硬化和全身動脈粥樣硬化，炎癥反應和氧化應激刺激動脈粥樣硬化發(fā)展，同時亦干擾紅細胞的生成，影響紅細胞的半衰期和降低膜的穩(wěn)定性，導致紅細胞容積降低較急性心肌梗死更明顯。

SYNTAX積分是基于冠脈解剖的一種評估冠脈病變嚴重程度的系統(tǒng)[7]。GRACE評分是全球ACS登記研究中旨在評估ACS患者危險分層及預后的指標，即住院期間及出院后死亡或心肌梗死再發(fā)風險的預測系統(tǒng)[8]。本研究結果提示，急性心肌梗死組GRACE評分明顯高于不穩(wěn)定性心絞痛組，而SYNTAX積分兩組無明顯差異。其可能機制為急性心肌梗死組由于冠狀動脈急性閉塞，患者的心率、動脈收縮壓、心電圖ST段變化、心功能Killip分級、入院時心臟驟停、心肌標志物升高等變化明顯較不穩(wěn)定性心絞痛程度重，導致GRACE評分明顯高于不穩(wěn)定性心絞痛組。

本研究結果進一步提示，紅細胞容積僅在不穩(wěn)定性心絞痛中與SYNTAX積分呈負相關，而紅細胞分布寬度無論在不穩(wěn)定性心絞痛還是急性心肌梗死中與SYNTAX積分和GRACE評分均呈正相關。其可能機制為ACS患者長期存在的炎癥反應、氧化應激以及冠脈嚴重狹窄，可能從機械上和功能上使紅細胞分布寬度值升高，且冠脈病變越重，其升高越明顯。紅細胞寬度的升高導致紅細胞變形能力差，微循環(huán)血流量越低，攜氧能力下降，影響氧運輸和缺血耐受性、導致組織水平氧供應減少，進一步加重了ACS患者心肌的缺血缺氧，預后進一步惡化[11]。

綜上所述，ACS患者紅細胞容積降低，而紅細胞分布寬度升高，且與不穩(wěn)定性心絞痛相比，急性心肌梗死患者升高更明顯；并且紅細胞分布寬度的升高與冠ACS患者的脈病變嚴重程度及預后呈正相關性。本研究存在納入病例數(shù)有限，未能監(jiān)測ACS患者紅細胞容積及紅細胞寬度的動態(tài)變化，未將急性心肌梗死進一步分為ST段抬高型急性心肌梗死和非ST段抬高型急性心肌梗死等局限，有待于今后進一步研究。