郭向紅 熊小萍 趙少彪

中國(guó)平安人壽四川分公司

中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)經(jīng)過(guò)十幾年的發(fā)展，各家保險(xiǎn)公司均有較為豐富的反保險(xiǎn)欺詐經(jīng)驗(yàn)與大規(guī)模分析模型。但有的保險(xiǎn)公司還是缺少對(duì)反保險(xiǎn)欺詐工作重視。保險(xiǎn)公司需將反保險(xiǎn)欺詐工作納入到各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)和管理環(huán)節(jié)之中，加大反保險(xiǎn)欺詐資源的投入，加強(qiáng)保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理，建立欺詐風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，建設(shè)反保險(xiǎn)欺詐信息系統(tǒng)，開展防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)工作，完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。

新型保險(xiǎn)犯罪行為在如今的信息時(shí)代，層出不窮地?cái)_亂保險(xiǎn)市場(chǎng)，在反保險(xiǎn)欺詐風(fēng)控工作者面前耍著花招。反保險(xiǎn)欺詐信息庫(kù)與預(yù)警機(jī)制需要隨著時(shí)代變化，隨著犯罪類型的變化而改變。現(xiàn)有反保險(xiǎn)欺詐工作中，除了大量典型性保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型，還有很多需要日常數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，大致包含以下幾個(gè)方面指標(biāo)，風(fēng)控工作者一般通過(guò)指標(biāo)的異常數(shù)據(jù)來(lái)判斷風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行欺詐識(shí)別。指標(biāo)如下：

1.藥品費(fèi)占比過(guò)低指標(biāo)；2.一年內(nèi)多次理賠出險(xiǎn)指標(biāo)；3.同業(yè)務(wù)員醫(yī)院科室指標(biāo)；4.同營(yíng)業(yè)組醫(yī)院科室指標(biāo)；5.同客戶意外出險(xiǎn)指標(biāo)；6.津貼險(xiǎn)賠付占比過(guò)高指標(biāo)。

還有很多其他指標(biāo)，在此就不一一列舉，本文研究的是基于反保險(xiǎn)欺詐日常監(jiān)測(cè)指標(biāo)，建立畫像信息分析，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

因?yàn)闊o(wú)論新型保險(xiǎn)犯罪類型如何變化，欺詐行為都是由于人來(lái)籌謀，實(shí)施和進(jìn)行的，所以在本次重點(diǎn)關(guān)注與研究的對(duì)象不是具體的理賠案件，不是理賠案件的性質(zhì)，而是人。人物畫像非常重要，其中人物畫像三對(duì)象為：業(yè)務(wù)員，客戶，醫(yī)院科室。我們通過(guò)日常數(shù)據(jù)分析，要得到具體的業(yè)務(wù)員畫像，客戶畫像，醫(yī)院科室畫像。讓我們通過(guò)數(shù)據(jù)與畫像去清楚的識(shí)別這到底是一個(gè)怎樣的業(yè)務(wù)員、客戶、是一個(gè)怎樣的科室。

每一個(gè)理賠案件都會(huì)關(guān)聯(lián)到業(yè)務(wù)員、客戶和醫(yī)院科室這三個(gè)關(guān)鍵對(duì)象。除此之外，需要關(guān)注要素還有：營(yíng)業(yè)組、營(yíng)業(yè)組主管、營(yíng)業(yè)部課、部課長(zhǎng)、營(yíng)業(yè)區(qū)、代辦業(yè)務(wù)員、代辦業(yè)務(wù)員所在營(yíng)業(yè)組、客戶、客戶所關(guān)聯(lián)的投被保人、主治醫(yī)生和住院醫(yī)生等。這些要素最終都會(huì)回歸到我們一直在提的三大對(duì)象：業(yè)務(wù)員、客戶和醫(yī)院科室。

如何建立三對(duì)象的人物畫像呢，以“津貼險(xiǎn)賠付占比過(guò)高指標(biāo)”為例來(lái)說(shuō)明，“津貼險(xiǎn)賠付占比過(guò)高指標(biāo)”會(huì)關(guān)注津貼險(xiǎn)賠付占總體賠付金額過(guò)高的案件，標(biāo)識(shí)為陽(yáng)性。如果是陽(yáng)性案件，三對(duì)象即被標(biāo)注，如果風(fēng)控人員使用Excel進(jìn)行日常統(tǒng)計(jì)，每個(gè)要素標(biāo)注得分1分，即業(yè)務(wù)員某XX1分，客戶某XX1分，某醫(yī)院。如果會(huì)用python等程序，就進(jìn)行程序語(yǔ)言標(biāo)注。這里還有強(qiáng)調(diào)一個(gè)附加條件，每一個(gè)被標(biāo)識(shí)為陽(yáng)性的理賠案件，均篩查其是否獲利，如何篩查——保險(xiǎn)公司給付金額+先期給付金額-賬單金額，如果結(jié)果是正數(shù)，那標(biāo)識(shí)有獲利；如果結(jié)果是負(fù)數(shù)或等于零，那表示未獲利。如果獲利，三對(duì)象獲利得分均加上1分。

每月對(duì)公司日常監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行人物畫像得分統(tǒng)計(jì)，每一個(gè)指標(biāo)算一個(gè)維度，多維度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。這樣一來(lái)，我們可以清晰地看到某業(yè)務(wù)員、某客戶和某醫(yī)院科室在哪個(gè)維度得分最高，哪個(gè)維度急需關(guān)注。其中人物畫像中三對(duì)象除“醫(yī)院科室”涉及的理賠案件較多外，其中“業(yè)務(wù)員”與“客戶”涉及的案件均較少。業(yè)務(wù)員畫像建議在時(shí)間維度上以月為單位，調(diào)取近一年的數(shù)據(jù)?？蛻舢嬒窠ㄗh在時(shí)間維度上以月為單位，調(diào)取近三年數(shù)據(jù)。除此之外，這三對(duì)象還可以新增“拒保案件得分”，分析拒保原因，去豐富其人物畫像，便于我們更好的認(rèn)識(shí)該要素。最后大致可形成以下圖片（以業(yè)務(wù)員畫像為例）：

各保險(xiǎn)公司根據(jù)自己管理設(shè)定維度警戒值，如業(yè)務(wù)員、客戶、醫(yī)院科室達(dá)到設(shè)定的警戒值，就會(huì)彈出提示，風(fēng)控工作人員根據(jù)警戒的程度進(jìn)行理賠案件調(diào)取，對(duì)相關(guān)案件進(jìn)行三對(duì)象串聯(lián)研究分析，看案件是否調(diào)查，是否涉及與其他兩個(gè)要素集中情況，是否異常。最后分類處理與管控，或重點(diǎn)約談、面訪、上報(bào)黑名單或灰名單、制定查房計(jì)劃、上報(bào)行協(xié)或公安機(jī)關(guān)等。

標(biāo)注值 平均值 警戒值藥品費(fèi)占比過(guò)低指標(biāo)得分 指數(shù)1 指數(shù)2 指數(shù)3同客戶意外出險(xiǎn)指標(biāo)得分 … … ……………

畫像得分高的三對(duì)象，以業(yè)務(wù)員畫像為例，集理賠案件異常，或業(yè)務(wù)品質(zhì)有問題，或存在虛假理賠案件；或日?？蛻艚?jīng)營(yíng)管理不規(guī)范，存在教唆客戶掛床等行為；或展業(yè)渠道有異常，投保客戶存在帶病投保未如實(shí)告知，并采用相應(yīng)手段規(guī)避調(diào)查人員調(diào)查工作問題于一體。構(gòu)建得分高的人物畫像，直觀展示業(yè)務(wù)員典型特征，對(duì)集中人力物力進(jìn)行理賠案件核實(shí)，對(duì)業(yè)務(wù)員與得分高的客戶相關(guān)性分析，對(duì)業(yè)務(wù)員與相對(duì)應(yīng)醫(yī)院是否存在勾結(jié)，提供虛假理賠材料分析等具有重要作用。