張萍， 潘裕佳， 劉曉橋， 譚洪文， 張長海， 左玉梅

貴州省人民醫(yī)院 1心內(nèi)科， 2心功能科(貴州貴陽 550002)； 四川省軍區(qū)成都第十三離職干部休養(yǎng)所門診部(四川成都 610041)

介入封堵是目前繼發(fā)孔房間隔缺損(atrial septal defect, ASD)的主要治療方法之一。隨著介入技術的迅速發(fā)展、術者經(jīng)驗的積累和Amplatzer ASD封堵器生產(chǎn)工藝的不斷改進，一些巨大ASD或缺損邊緣條件不好的ASD在經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardio-graphy，TTE)的引導下，也通過介入封堵成功治愈。對于巨大或邊緣條件不好的ASD，通常會使用較大直徑的對稱型ASD封堵器，針對這種封堵器在術中術后的有效性和安全性，我們進行了長期隨訪觀察及分析，現(xiàn)將統(tǒng)計結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所入選患者均為自2007年12月至2018年7月在我院心內(nèi)科住院進行介入封堵治療的巨大ASD的患者，共46例。其中男16例，女30例；體重30～69 kg，平均(54±10)kg；年齡16～62歲，平均(37±13)歲；住院時間(6.5±2.4)d。術前合并心房顫動4例，心房撲動2例，另有合并完全性右束支傳導阻滯、不完全性右束支傳導阻滯、房性早搏、竇性心動過緩、Ⅰ°房室傳導阻滯及B型預激綜合征等心律失常，心律失常發(fā)生率占全部患者的63%。所有患者均通過TTE診斷為繼發(fā)孔巨大ASD(即缺損房間隔直徑≥30 mm[1])或缺損的房間隔邊緣條件不好的ASD(包括房缺邊緣距下腔靜脈<5 mm或房間隔缺損周邊組織柔軟)。除1例患者為房水平雙向分流(左向右為主)外，其余患者均為房水平左向右分流。具體情況見表1。

表1 巨大ASD患者46例臨床伴隨情況統(tǒng)計結果

1.2 方法

1.2.1 術前TTE檢查 通常選取3個或3個以上的超聲心動圖切面測量，常用大動脈短軸切面、四腔心切面、劍下兩房心切面，測量ASD最大直徑及房間隔伸展徑，了解各心腔大小及射血分數(shù)(ejection factor，EF值)并估測肺動脈收縮壓，同時判定ASD邊緣組織。如患者伴發(fā)心房顫動，則予以經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)排除心房內(nèi)血栓。

1.2.2 ASD封堵器 45例選用上海形狀記憶公司的ASD封堵器，1例用深圳先建公司的ASD封堵器；配套鞘管及輸送器均為相應公司產(chǎn)品。

1.2.3 介入操作方法 按照指南建議[2]，選擇30 mm≤ASD缺損直徑≤36 mm的患者納入研究，房間隔缺損封堵手術標準操作步驟如下[3]，在局麻或全麻的支持下，穿刺右股靜脈成功并建鞘，通過鞘管推注肝素抗凝(100 μg/kg)，然后在加硬導引鋼絲指導下建立右股靜脈-下腔靜脈-右房-房間隔-左房封堵軌道，送入最終選擇的封堵器完成封堵手術。封堵器釋放途徑分別采取常規(guī)左房釋放法[3]、肺靜脈釋放法[4]或左房內(nèi)封堵器部分彎曲法[3]。封堵后即刻予以TTE判定，如達到以下標準則判定封堵成功并予以釋放封堵器：(1)四腔心切面上，封堵器夾在房間隔兩側；(2)大動脈短軸上可見封堵器與主動脈形成“V”字型；(3)劍下兩房心切面，封堵器夾在ASD邊緣上；(4)心房水平左向右分流消失，二尖瓣及主動脈瓣無返流；(5)通過對封堵器適當牽拉測試證實封堵器位置固定良好。

1.2.4 術后治療及長期隨訪 所有患者術后給予抗血小板治療：阿司匹林腸溶片100 mg/d，持續(xù)6個月或阿司匹林腸溶片100 mg/d，持續(xù)6個月+氯吡格雷75 mg/d，持續(xù)1個月。有心房顫動者服用華法林，監(jiān)測國際標準化率INR 2.0～3.0，伴心力衰竭的患者繼續(xù)服用糾正心力衰竭的藥物。所有患者在術后1、3、6個月，部分患者至術后12個月到院復查心電圖及超聲心動圖等。其中術后3個月隨訪只觀察封堵器位置是否固定、有無微移位或殘余分流等，不監(jiān)測心腔大小及血流動力學指標。

2 結果

2.1 封堵器封堵情況 46例ASD患者TTE測量最大缺損直徑35.5 mm，平均(31.4±1.8)mm。共使用封堵器46個，其中直徑34 mm共3個、36 mm共6個、38 mm共11個、40 mm共21個、42 mm共2個、44 mm共2個、50 mm共1個。手術前后缺損封堵情況見圖1。

注：A：術前超聲心動圖；B：術后超聲心動圖；C：術后X線影像圖

ASD全部成功封堵，其中45例一次封堵成功，1例患者第一次封堵失敗，間隔1 d后換用更大直徑封堵器二次手術成功。46個封堵器其中對稱型ASD封堵器44例(95.7%)，細腰大邊型ASD封堵器2例(4.3%)。封堵器植入方式以左房釋放31例(67.4%)、左上肺靜脈釋放7例(15.2%)，左房內(nèi)封堵器彎曲法8例(17.4%)。

2.2 肺動脈壓力變化及右心重構情況 46例巨大ASD患者的術后1、6及12個月肺動脈收縮壓較均較術前明顯下降(P<0.05)。術后1、6及12個月右室直徑均較術前明顯縮小(P<0.01)。但術后12個月與術后6個月比較，肺動脈壓力及右室直徑雖有差異，但均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

項目術前術后1個月術后6個月術后12個月肺動脈收縮壓(mmHg)48.8±14.143.8±11.7?33.2±9.9??29.2±7.6??右室直徑(mm)30.5±5.225.4±3.8?19.9±2.9??18.8±1.8??

注：與術前比較 *P<0.05, **P<0.01

2.3 并發(fā)癥情況 所有46例患者中1例發(fā)生心包填塞，經(jīng)心包穿刺引流等積極治療1周后，復查TTE心包積液消失,術后12個月再次復查TTE未見心包積液。3例出現(xiàn)少量心包積液，1例出現(xiàn)極少量心包積液，未予特殊處理，術后1個月復查心包積液均已自行吸收。1例術后TTE診斷心房水平少量殘余分流，直徑約2 mm，分流速度1.2 m/s，未予特殊處理，術后6個月患者隨訪查TTE房水平殘余分流無增加，患者無特殊不適。所有患者中術后出現(xiàn)輕度三尖瓣返流共4例，占8.7%，至術后6～12個月未加重。1例術前三尖瓣中度返流，術后1個月復查TTE三尖瓣返流減輕為輕度。其余25例患者整個術后觀察期無新發(fā)的心律失常，房水平分流消失，封堵器固定良好，無一例封堵器脫落。

3 討論

盡管沒有明確的標準去界定巨大ASD，但一般認為缺損超過30 mm的ASD為巨大[1]，過去由于ASD封堵器設計的最大直徑為40 mm，限制了介入封堵在巨大ASD中的運用。隨著Amplatzer等封堵器的成功研發(fā)及技術的不斷更新，尤其術者經(jīng)驗積累以及不斷發(fā)展的TTE及TEE技術在介入封堵中的引導作用加強，近年來國內(nèi)外對巨大ASD成功實施介入封堵的案例也逐漸增多，增加了醫(yī)生和患者對此項技術運用的信心[5-9],巨大ASD的介入封堵適應證逐漸擴大。然而目前國內(nèi)外對于適宜介入封堵的ASD最大缺損直徑?jīng)]有統(tǒng)一標準或建議，國外有針對ASD缺損直徑≥35 mm的研究，其報道封堵手術成功率也可達到100%[6-7]，但缺損直徑≥40 mm或更大的ASD缺損，即使增加了輔助手術裝置的應用，其成功率也有所降低[9],甚至導致患者死亡[8]。本研究中46例巨大ASD患者最大缺損直徑35.5 mm但缺損邊緣組織松軟，最大封堵器直徑50 mm，均成功實施封堵治療，其中45例(占97.8%)為一次性手術成功，全部手術的成功率100%，同時嚴重并發(fā)癥少，無一例死亡或術后封堵器脫落。通常ASD封堵一般并發(fā)癥較少且程度較輕，多為封堵器脫落、術后殘余分流、心包填塞、心律失常等，大部分并發(fā)癥發(fā)生與手術操作、術者經(jīng)驗等相關。本研究中巨大ASD封堵成功率100%，同時嚴重并發(fā)癥少，與術者嚴格掌握介入手術適應證，按照國內(nèi)指南建議選擇缺損直徑≤36 mm的適宜封堵的患者有關。

術前及術后比較并術后長期隨訪發(fā)現(xiàn)，巨大型ASD封堵后能有效降低肺動脈壓力并明顯改善患者心室重構，這種作用術后即刻出現(xiàn)并持續(xù)改善，術后12個月復查患者肺動脈壓力保持在理想水平，對于緩解肺動脈高壓并改善患者的遠期預后意義重大?？梢?，巨大ASD實施介入封堵改善患者預后是有效的，這與國內(nèi)外學者的研究[6-11]結論一致。

目前先天性心臟病介入治療指南或?qū)＜夜沧R并沒有形成一個如何選擇封堵器以及封堵器在左房內(nèi)的釋放方式的標準，通常由術者根據(jù)房缺具體情況、封堵器大小、患者左房大小以及術者自身經(jīng)驗來實施封堵。對于封堵器直徑的選擇及釋放途徑的選擇，過去通過球囊導管測量ASD直徑，選擇的封堵器的直徑通常較球囊測量的缺損直徑大1～2 mm。目前大多數(shù)醫(yī)生采用TTE測量ASD缺損直徑，故封堵器的選擇是在TTE測量數(shù)據(jù)上增加4～6 mm，而對于房間隔邊緣軟支撐差的ASD，有時封堵器大小也可較測量缺損直徑增加8～10 mm[12-13]，必要時借助TEE準確判斷缺損情況，但所選封堵器最大直徑必須小于該患者的房間隔伸展徑。對于ASD封堵器的釋放，目前有左心房釋放法、肺靜脈釋放法或左房封堵器部分彎曲法等方法。一般來說如患者左房小而封堵器較大，可采取肺靜脈釋放法，而左房較大的患者可嘗試左房內(nèi)直接釋放或左房內(nèi)封堵器彎曲法?？傊?，根據(jù)我們的經(jīng)驗，對于巨大ASD的封堵，按照指南建議選擇適宜封堵的患者，術中根據(jù)缺損具體情況選擇封堵器以及操作方式，同時術后嚴密觀察，這些是提高巨大ASD封堵成功率并避免發(fā)生嚴重并發(fā)癥的關鍵所在。通過我們的臨床觀察來看，巨大ASD介入封堵是有效且安全的。