魯瀟慧， 耿玉榮， 王宏

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(新疆石河子 832000)

非致殘性缺血性腦血管病(NICE)現(xiàn)已逐步成為神經(jīng)科較為常見及多發(fā)的疾病類型，而其在診斷、治療方面的特殊性及早期干預(yù)預(yù)后效果良好，現(xiàn)重視程度逐步增加。2016年中國卒中學(xué)會對于NICE的相關(guān)診斷及指南已作出明確要求[1]，即NICE：缺血性腦血管事件發(fā)生后，可不伴有顯著殘疾征象。主要事件發(fā)生包括以下3類人群：短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、NIHSS評分在3分或5分以下的輕型缺血性卒中、癥狀可迅速緩解并且不遺留有顯著殘疾的卒中。其臨床特點表現(xiàn)為疾病發(fā)作時的癥狀能夠迅速緩解或較輕，而在發(fā)作后則表現(xiàn)為不遺留或僅遺留有輕度的神經(jīng)功能缺損，對日常生活及工作能力方面不產(chǎn)生影響。根據(jù)中國缺血性卒中(CISS)[2]分型標準及相關(guān)TOAST分型，以大動脈粥樣硬化型在缺血性腦血管病的發(fā)病類型中最為常見。故缺血性腦血管病的防治靶點及相關(guān)研究重點現(xiàn)主要以動脈粥樣硬化為主。國內(nèi)外相關(guān)研究[3-4]表明，動脈粥樣硬化的形成與組織免疫炎癥、糖類及相關(guān)脂質(zhì)代謝紊亂相關(guān)，而此類事件的發(fā)生、發(fā)展則進一步促進了腦血管病的相關(guān)風(fēng)險。脂肪組織不僅參與能量的儲存，而且還作為內(nèi)分泌器官發(fā)揮作用，分泌各種生物活性物質(zhì)，即脂肪來源的分泌因子或脂肪因子，例如流星素(Meteorin-like)、趨化素(Chemerin)等，通過調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)及糖脂代謝等過程參與動脈粥樣硬化過程[5-6]。本研究通過對診斷為NICE的患者分別于發(fā)病48 h內(nèi)、第7天測定血清脂肪因子Meteorin-like、Chemerin的水平，從而探討脂肪因子即血清Meteorin-like、Chemerin水平的變化在缺血性腦血管事件的發(fā)生、發(fā)展過程中起到的相關(guān)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月15日至2019年6月15日在我院神經(jīng)內(nèi)科住院，確定診斷為NICE的患者113例為NICE組，其中NICE組依據(jù)2018年糖尿病患者相關(guān)診斷及管理指南[7]分為NICE合并2型糖尿病(T2DM)組(A組)與NICE不合并T2DM組(B組),A組58例，其中男31例，女27例，年齡(63.15±14.12)歲；B組55例，其中男28例，女27例，年齡(64.05±12.06)歲；同時期選取于我院進行卒中相關(guān)篩查而排除診斷NICE患者109例為N-NICE組,再分為T2DM患者組(C組)和非T2DM患者組(D組)，C組53例，其中男24例，女29例，年齡(62.73±12.72)歲；D組56例，其中男29例，女27例，年齡(61.18±13.19)歲。統(tǒng)計分析顯示4組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 入選標準 (1)納入標準：入組NICE的患者發(fā)病時間<24 h，且診斷符合2016年中國卒中學(xué)會[1]NICE相關(guān)診斷指南。T2DM的診斷則根據(jù)美國ADA于2018年頒布的糖尿病患者相關(guān)診斷及管理指南[7]：①初次行口服葡萄糖耐量試驗結(jié)果顯示空腹血糖水平，即空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L或服用75 g無水葡萄糖2 h后，即2h-PG≥11.1 mmol/L；或糖化血紅蛋白(HbA1C)水平，即HbA1C≥6.5%。②既往確定診斷為T2DM。(2)排除標準：①卒中類型診斷為心源性或出血性；②影像學(xué)及血清學(xué)提示伴有惡性腫瘤或嚴重肝功、腎功能不全；③合并有代謝性肌病及自身免疫性疾??；④于本研究開始前2周以內(nèi)服用過免疫功能相關(guān)抑制類藥物或類固醇相關(guān)分屬藥物的妊娠期女性。本研究已得到人體實驗的倫理化標準認可，所有實驗內(nèi)容及相關(guān)注意事項均告知患者及家屬，并已簽署知情同意書表示知情理解。

1.2.2 觀察指標 入組患者均于入院后完善相關(guān)個人史例如性別、年齡等，及相關(guān)既往史如高血壓患病情況，計算個人體質(zhì)指數(shù)(BMI)，即體重/身高2(kg/m2)；入院后抽取清晨空腹靜脈血送至我院檢驗科由相關(guān)全自動生化分析儀分析檢測患者如FPG、空腹胰島素(FINS)、HbA1C、同型半胱氨酸(Hcy)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等相關(guān)指標；分兩次抽取清晨空腹靜脈血5 mL并離心獲取上層血清樣本測定Meteorin-like、Chemerin水平，即48 h內(nèi)以及第7天。實驗試劑盒由上海研謹生物科技有限公司提供，采用雙抗體夾心法。實驗操作嚴格遵循試劑盒相關(guān)實驗說明進行，其中人血清Meteorin-like檢測靈敏度為3 pg/mL，Chemerin檢測靈敏度為12.5 ng/mL。

2 結(jié)果

2.1 4組臨床資料之間比較 4組間BMI、FPG、HbA1C、HOMA-IR、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、TC、TG、LDL-C、HDL-C、hs-CRP等指標差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。NICE患者(A組、B組)的BMI、TC、TG、LDL-C、hs-CRP、SBP、DBP等指標明顯高于N-NICE組患者(C組、D組)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。在Hcy方面顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。NICE分組中，A組患者相較B組患者而言在FPG、FINS、HbA1C、HOMA-IR等指標偏高，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在N-NICE組中，C組患者在BMI、TC、TG、FPG、FINS、LDL-C、hs-CRP等指標均高于D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。NICE各組患者吸煙率及高血壓患病率與N-NICE組相比水平較高(P<0.01)。見表1。

2.2 4組Meteorin-like、Chemerin水平的比較 與N-NICE組患者比較，NICE組患者的血清Meteorin-like水平在發(fā)病48 h內(nèi)明顯較低，Chemerin水平明顯較高，且發(fā)病第7天的NICE各組患者血清Meteorin-like、Chemerin水平較前均明顯恢復(fù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。發(fā)病48 h內(nèi)的NICE各組患者，A組血清Meteorin-like水平低于B組，Chemerin水平高于B組，相關(guān)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。在N-NICE各組患者中，C組血清Meteorin-like水平低于D組，Chemerin水平高于D組，相關(guān)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。發(fā)病第7天血清Meteorin-like水平A、B兩組患者仍低于C、D組，Chemerin水平高于C、D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.3 Meteorin-like、Chemerin與非致殘性缺血性腦血管病風(fēng)險因素的相關(guān)性 血清Meteorin-like與BMI、FPG、FINS、HbA1C、HOMA-IR、LDL-C等糖類及相關(guān)脂質(zhì)代謝呈負相關(guān)(P<0.01)，與炎癥相關(guān)指標hs-CRP呈負相關(guān)(P<0.01)，而與HDL-C呈正相關(guān)(P<0.01)；血清Chemerin水平與BMI、FPG、FINS、HbA1C、HOMA-IR等相關(guān)糖類及相關(guān)脂質(zhì)代謝指標呈正相關(guān)(P<0.01)，與炎癥相關(guān)指標hs-CRP呈正相關(guān)，而與HDL-C呈正相關(guān)(P<0.01)，即結(jié)果相反。見表3。

項目A組(n=58)B組(n=55)C組(n=53)D組(n=56)F/ 2值P值SBP(mmHg)146.91±20.55152.11±21.42131.51±19.83?△130.06±19.29?△19.328<0.001DBP(mmHg)87.56±14.5990.11±11.0679.12±9.94?△79.64±8.86?△14.053<0.001BMI(kg/m2)26.04±2.5626.45±3.4625.52±3.03?24.47±3.34?△▲5.0560.001Hcy(μmol/L)22.05±6.7422.09±6.4221.96±6.5920.43±6.550.8620.469FPG(mmol/L)7.78±1.725.54±1.36?7.41±2.11△4.88±0.56?▲24.056<0.001FINS(mU/L)11.59±3.118.31±2.21?12.01±2.55△8.73±2.64?▲25.646<0.001HbA1C(%)7.42±1.885.64±0.61?7.33±1.13△5.67±0.45?▲39.218<0.001HOMA-IR4.89±1.581.74±0.53?4.46±1.33△1.85±0.61?▲98.532<0.001TG(mmol/L)1.96±0.501.73±0.501.49±0.41?△1.18±0.40?△▲34.582<0.001TC(mmol/L)4.27±0.664.05±0.533.72±0.44?△3.21±0.56?△▲40.458<0.001LDL-C(mmol/L)2.96±0.772.63±0.75?2.21±0.58?△2.01±0.74?△▲15.893<0.001HDL-C(mmol/L)1.17±0.351.11±0.221.36±0.48?△1.21±0.19△5.1210.002hs-CRP(mg/L)6.12±1.214.77±1.59?2.51±0.66?△2.01±0.37?△▲187.658<0.001吸煙[例(%)]34(58.6)33(60.0)14(26.4)12(21.4)39.154<0.001高血壓[例(%)]37(63.8)39(70.9)25(47.2)21(37.5)15.8010.001

注：*與A組比較P<0.05；△與B組比較P<0.05；▲與C組比較P<0.05

項目A組(n=58)B組(n=55)C組(n=53)D組(n=56)F/t值P值Meteorin-like(pg/mL) 48 h76.10±3.2987.05±4.76?99.69±6.08?△113.15±4.45?△▲692.55<0.001 7 d83.61±3.35#94.11±3.31?#0.02<0.001Chemerin(ng/mL) 48 h115.11±3.12101.23±5.23?84.64±8.37?△66.15±4.98?△▲581.11<0.001 7 d102.65±3.33#93.54±4.27?#1.61<0.001

注：*與A組比較P<0.05；△與B組比較P<0.05；▲與C組比較P<0.05；#與同組發(fā)病48 h內(nèi)比較P<0.01

表3 各組血清Meteorin-like、Chemerin與糖脂代謝、炎癥指標的相關(guān)性分析

2.4 影響非致殘性缺血性腦血管病相關(guān)因素的logistic回歸分析 以有無NICE為因變量，以BMI、TC、TG、LDL-C、Meteorin-like、Chemerin為自變量作logistic回歸分析，高Meteorin-like是NICE的保護因素，高TG、Chemerin是NICE發(fā)生的獨立危險因素。見表4。

3 討論

腦卒中是我國死亡和成人殘疾的主要原因，也是世界范圍內(nèi)的第二大死亡原因，NICE有龐大的人群基礎(chǔ)，NICE患者現(xiàn)逐漸重視程度增加主要在于其高復(fù)發(fā)率[8-9]，故如能將相關(guān)高危人群篩選并給予相應(yīng)內(nèi)外科對癥治療，就可在降低復(fù)發(fā)率及醫(yī)療資源合理分配利用方面突顯優(yōu)勢。脂肪因子是脂肪組織分泌的細胞因子，在整個糖脂穩(wěn)態(tài)中起著重要作用。特別是脂肪因子在血管組織中發(fā)揮生物活性，對血管并發(fā)癥的發(fā)生具有重要影響[10]。而近年來，關(guān)于動脈粥樣硬化與脂肪分泌因子之間的相互關(guān)聯(lián)現(xiàn)已逐步得到人們的關(guān)注。目前認為動脈粥樣硬化為慢性、進行性、血管炎性的疾病，與循環(huán)抑炎因子及抗炎因子之間動態(tài)平衡水平失衡則會協(xié)同作用于動脈粥樣硬化和相關(guān)疾病的發(fā)生及發(fā)展。2014年于白色脂肪及骨骼肌[11-12]中發(fā)現(xiàn)了新型脂肪因子Meteorin-like，基因位于小鼠染色體11qE2和人類染色體17q25.3上[11]。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)急性運動和急性冷暴露可明顯誘導(dǎo)白色脂肪組織的Meteorin-like水平。此外，Meteorin-like還能增強米黃色、棕色脂肪細胞[12]的抗炎細胞因子，并增加其與生熱相關(guān)的基因表達。高血清Meteorin-like水平被發(fā)現(xiàn)通過嗜酸性依賴信號刺激IL-4的表達，而嗜酸性依賴信號反過來刺激脂肪組織中的巨噬細胞，從而激活脂肪組織[12]中的生熱基因和抗炎程序。多項證據(jù)表明，Meteorin-like對胰島素敏感性有良好的影響[13-14]。Meteorin-like增加胰島素誘導(dǎo)AKT磷酸化去處，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)Meteorin-like不足導(dǎo)致脂肪細胞胰島素抵抗。其抑炎及減輕胰島素抵抗的作用，抑制了動脈粥樣硬化的發(fā)生。Chemerin作為ChemR23的天然配體因在白色脂肪中大量表達，而于2007年被確認。在炎癥損傷部位早期，Chemerin可作為趨化蛋白，通過募集ChemR23高表達的相關(guān)免疫活性細胞例如單核巨噬細胞、樹突狀細胞等使之活化，從而表達并釋放以白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎癥因子，并促進免疫組織炎癥發(fā)展。Chemerin的關(guān)鍵信號通路主要為Akt、PI3k和P38，作為趨化蛋白使巨噬細胞在細胞外基質(zhì)蛋白以及黏附分子外黏附沉著[15]。此外，動脈粥樣硬化進程中膽固醇的蓄積及由巨噬細胞向泡沫細胞的轉(zhuǎn)變，Chemerin可促進這一過程[16]。

表4 影響NICE相關(guān)因素logistic回歸分析

Lee等[17]研究表明新診斷的T2DM患者血清中Meteorin-like水平顯著降低，與內(nèi)皮功能障礙、動脈粥樣硬化和葡萄糖耐受不良的標志物有顯著相關(guān)性。Li等[14]在研究中發(fā)現(xiàn)Meteorin-like通過改善脂肪功能的過程抑制肥胖引起的IR，包括代謝激活和抗炎作用。Liu等[18]報道，血清Meteorin-like水平與hs-CRP呈負相關(guān)，且在性別、年齡、糖尿病、酒精攝入、吸煙、LDL-C、TG、TC、空腹血糖、肌酐、BMI等因素控制后，在冠心病患者和對照組中仍具有統(tǒng)計學(xué)意義。另一項研究發(fā)現(xiàn)，M2樣和M2巨噬細胞[19]對Meteorin-like有很強的誘導(dǎo)作用。Meteorin-like可誘導(dǎo)M2巨噬細胞活化，從而刺激TGF-b、IL-10等抗炎因子，抑制IL-1b、IFN-c、TNF-α[12]等促炎細胞因子。促炎M1巨噬細胞在動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用，而M2巨噬細胞的抗炎作用可能通過斑塊穩(wěn)定[20]來保護動脈粥樣硬化。缺血性腦血管病是基于炎性疾病、內(nèi)皮功能障礙、動脈粥樣硬化的相關(guān)性疾病，可伴隨有血清IL-6水平和TNF-α升高，而Meteorin-like的抗炎作用，通過下調(diào)IL-6和TNF-α，我們可以假設(shè)Meteorin-like不僅在調(diào)節(jié)胰島素通路中起著關(guān)鍵作用，它還通過下調(diào)炎癥反應(yīng)來改善缺血性腦血管病和T2DM的發(fā)病機制。以上研究表明 Meteorin-like與頸動脈斑塊及活化細胞分泌因子等指標存在相關(guān)性，并在疾病的發(fā)生進程中發(fā)揮保護作用。德國一項收納4 003名研究對象的大樣本數(shù)據(jù)中，學(xué)者Zylla[21]發(fā)現(xiàn)，與踝肱指數(shù)(ankle-brachialindex，ABI)即動脈粥樣硬化的亞臨床指標，進行統(tǒng)計分析顯示呈負相關(guān)。Gao等[22]研究表明在局部動脈粥樣硬化斑塊的Chemerin表達水平增強。一項239例CAD與139例非CAD的觀察性研究中Yan等[23]發(fā)現(xiàn)，校正年齡、性別及相關(guān)危險因素后，血清Chemerin水平CAD組顯著高于非CAD組。一項178例確認診斷高加索患者的觀察性研究中Kammerer等[24]得出在頸動脈狹窄患者中血清Chemerin水平顯著增高。以上研究表明Chemerin與臨床指標(頸動脈狹窄、CAD、動脈粥樣斑塊)及動脈粥樣硬化亞臨床指標(踝肱指數(shù)ABI)等存在相關(guān)關(guān)聯(lián)，并在動脈粥樣硬化疾病的發(fā)生發(fā)展進程中起到促進作用。

本研究結(jié)果顯示：NICE各組患者在發(fā)病48 h內(nèi)，血清Meteorin-like水平明顯低于N-NICE組，而血清Chemerin水平明顯高于N-NICE組，與Sepehri等[25]在CAD和T2DM患者的研究中發(fā)現(xiàn)Meteorin-like在CAD和T2DM的炎癥環(huán)境中發(fā)揮作用，與對照組相比，T2DM和CAD患者的血清Meteorin-like水平下降。在急性缺血性腦血管病中，血清Chemerin水平升高與Sepehri等[25]在AIS患者的研究結(jié)果相一致。故通過檢測血清Meteorin-like、Chemerin水平在NICE發(fā)生中有望成為有效預(yù)測指標。

hs-CRP在人體應(yīng)激性炎癥反應(yīng)最敏感指標之一，為一種典型急相反應(yīng)蛋白，可在組織損傷后迅速升高。本研究顯示：王愛民等[26]的研究中論述發(fā)病48 h內(nèi)血清hs-CRP水平可急性應(yīng)激性升高，即NICE組血清水平高于N-NICE組；相關(guān)性研究分析顯示：血清Meteorin-like水平與hs-CRP呈負相關(guān)，Chemerin水平與hs-CRP呈正相關(guān)，間接反映在NICE的急性期脂肪因子Meteorin-like發(fā)揮抵御炎癥的作用，脂肪因子Chemerin則發(fā)揮相反作用。在兩者的相互協(xié)同作用下動態(tài)調(diào)控NICE的發(fā)生、發(fā)展。發(fā)病第7天時NICE各組患者血清Meteorin-like、Chemerin水平較前均明顯恢復(fù)，表明兩者參與炎癥應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控，故應(yīng)激反應(yīng)消退，各指標回歸正常。

動物模型表明：血清Meteorin-like可抑制小鼠脂肪組織炎癥，促進脂質(zhì)代謝和白脂肪細胞分化[14]；Chemerin可加劇糖耐量受損、增加胰島素抵抗[27]。在本研究中可見：合并T2DM組患者在NICE和N-NICE各亞組中，血清Meteorin-like水平低于不合并有T2DM組患者，(即A組B組，C組>D組)，表明在糖尿病患者群體中，血清Meteorin-like水平降低，血清Chemerin水平升高，實驗結(jié)果與既往大量研究反應(yīng)結(jié)果[17，28]相一致。其中NICE組患者當(dāng)合并有T2DM時與單純T2DM組患者血清Meteorin-like水平降低(A組C組)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，表明脂肪因子Meteorin-like、Chemerin通過調(diào)節(jié)糖脂代謝影響非致殘性缺血性腦血管病的發(fā)病過程。

多元logistic回歸分析結(jié)果顯示高水平Meteorin-like為NICE發(fā)生的保護因素，高水平Chemerin為NICE發(fā)生的獨立危險因素。機體是一個動態(tài)平衡調(diào)節(jié)過程，此平衡被打破則促使NICE的發(fā)生。循環(huán)血液中每增加1單位的Meteorin-like，NICE發(fā)生的風(fēng)險降低0.535倍，每增加1單位的Chemerin，NICE的發(fā)生風(fēng)險即增加1.473倍，為此我們是否可以通過促進保護性因素的生成或者外源性補充保護性因素及類似物、抑制破壞性因素的生成或者加速破壞性因素的清除從而就非致殘性缺血性腦血管病的預(yù)防、治療提供新的可實現(xiàn)預(yù)期的作用靶點。

綜上所述，NICE患者中存在有血清脂肪因子Meteorin-like、Chemerin的濃度平衡失調(diào)以及相關(guān)炎癥應(yīng)激狀態(tài)，低血清水平Meteorin-like和高血清水平Chemerin共同作用促進NICE的發(fā)生，并可能參與急性應(yīng)激性反應(yīng)，為其危險因素。因此增加循環(huán)中Meteorin-like水平而降低Chemerin 水平或可成為預(yù)測NICE發(fā)生的有效生物學(xué)指標，而改變兩者血清學(xué)濃度則可成為治療缺血性腦血管病的重要方法。

這項研究也有一些局限性。這是一項觀察性研究，沒有研究血清Meteorin-like、Chemerin水平與NICE發(fā)展之間的因果關(guān)系。本研究的橫斷面設(shè)計限制了我們的結(jié)論，即Meteorin-like、Chemerin與疾病之間存在隨機關(guān)系。此外，本研究僅包括中國受試者，研究結(jié)果需要在不同種族的受試者中進行驗證。在本研究中，不可能排除其他潛在的混雜因素，尤其是運動，因為運動后可能會在肌肉中誘導(dǎo)Meteorin-like的表達。此外，由于Meteorin-like主要由肌肉和脂肪組織產(chǎn)生，因此在未來的研究中還需要評估體脂和骨骼肌質(zhì)量的百分比，并根據(jù)這些參數(shù)調(diào)整患者數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。最后，在NICE的急性、亞急性期及恢復(fù)期中，可擴大樣本量及增加觀察時間段，以便更好地了解血清Meteorin-like、Chemerin水平發(fā)揮的相關(guān)作用及動態(tài)變化。