楊波， 劉升學， 王彩梅， 劉春雨， 于健

桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院 1體檢中心， 2生殖中心， 3檢驗科， 4內分泌科(廣西桂林 541001)

幽門螺桿菌(helicobacter pylori,Hp)是胃腸道內一種革蘭染色陰性的微需氧桿菌，是1979 年 Warren 和 Marshall 在從慢性胃炎患者的胃黏膜活檢標本中成功培養(yǎng)分離出的,一直受到國內外學者的極大關注[1-3]。Hp目前已經呈全球性分布,幾乎過半的人群均有感染，我國 19 個省市Hp感染率為 40%～90%,平均感染率為 59%[4]。世界衛(wèi)生組織已將其列為Ⅰ類致癌原，因為大量的臨床研究結果已經表明Hp不但是胃癌的主要致病因子,而且還與心腦血管系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)等相關疾病有密切關系[5]。McCully[6]首次報道高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia, HHcy)可能是導致動脈粥樣硬化的危險因素之一，之后相關研究相繼報道 HHcy 與心腦血管疾病、內分泌疾病的關系密切[7-9],以及Hp感染與炎性反應、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy) 升高等心血管危險因素密切相關[10-11]。代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)[12]是由于胰島素抵抗(insulin resistance，IR)引發(fā)的代謝失常，繼而發(fā)生糖尿病和(或)心腦血管疾病，進而嚴重影響人類健康。引發(fā)持續(xù)低度炎癥反應，Hp感染可加速MS發(fā)生，Hp感染和MS之間有可能存在共同的發(fā)病機制。因此,本次研究對桂林市3 551例健康體檢人群的14C 呼氣試驗檢測結果進行統(tǒng)計分析,探討本區(qū)Hp的感染率以及與Hcy、MS的相關性，旨在為Hp感染的危險因素及其所致相關疾病的防治提供理論依據?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究符合人體試驗倫理學標準，已經得到倫理委員會的批準。從2018年1—12月在桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院體檢中心參加健康體檢人群，選14C呼氣試驗檢測項目的3 551例作為研究人群并取得體檢者知情同意，進行數據統(tǒng)計，年齡18～85歲，年齡(47.65±11.32)歲, 男2 212例，年齡 (48.08±11.22)歲；女1 339例，年齡(46.65±11.45)歲。

1.2 方法

1.2.1 排除標準 (1)臨床資料、結果以及病史不全者；(2)近期有非甾體類抗炎藥、促胃動力藥、抗菌藥、鉍劑、H2 受體拮抗劑、質子泵抑制劑、 制酸劑、硫酸鋁及米索前列醇等藥物治療史者；(3)既往 3 個月內有感染性疾病、慢性炎性反應性疾病史者；(4)已確診患有胃炎、消化性潰瘍和消化道出血疾病者；(5)既往有部分胃切除術病史者；(6)家族性高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥者。

1.2.2 調查內容 采用統(tǒng)一設計的調查表，通過預實驗不斷進行信度和效度的檢驗進行項目的完善，由兩人獨立查閱、填寫，進行一致性檢驗，確定最終數據。調查內容包括個人一般情況(姓名、性別、年齡)；既往病史(高血壓病史、糖尿病病史)；生活習慣(吸煙史、飲酒史、運動情況)等。

1.2.3 測量 身高體重測定采用SK-CK超聲波體檢機測量，測量身高時免冠脫鞋，著單衣褲，受試者取站立位，雙足分開25～30 cm以使體重均勻分布。用校正過的臺式歐姆龍血壓計測量血壓，測量是在靜息30 min后著單衣或裸露右上臂進行，連續(xù)2～3次，取平均值，以mmHg為單位，計算體質指數(BMI)=體重(kg)/身高2(m2)。

1.2.4 指標檢測 受檢者前1 d抽靜脈血，測空腹血糖(fasting blood glucose, FPG)、三酰甘油(triglyceride, TG)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、Hcy、尿酸(UA)。血生化項目均統(tǒng)一采用羅氏全自動生化分析儀，試劑為羅氏原裝試劑，F(xiàn)PG采用葡萄糖氧化酶法，TG采用GPO-POD酶法，TC采用膽固醇氧化酶法，LDL-C采用SUR法，尿酸采用比色法，同型半胱氨酸采用酶循環(huán)法。Hp抗原檢測方法采用14C-尿素呼氣試驗，受檢者清晨空腹、漱口后,用溫水口服14C-尿素膠囊1 粒，靜息 15 min 后向 CO2集氣卡中徐徐吹氣約3 min,至 CO2吸收劑由橙色變?yōu)闇\黃色時停止吹氣，再經Hp檢測儀檢測，以每分鐘衰變數判定結果，儀器和膠囊均采用深圳市中核海得威生物科技有限公司。

1.2.5 診斷標準14C-UBT≥50 dpm/mmol CO2判定為Hp感染陽性；Hcy≥15 μmol/L為HHcy[13]；MS診斷標準：據2004年4月中華醫(yī)學會糖尿病分會提出的診斷標準[14]。

2 結果

2.1 體檢人群幽門螺桿菌感染的分布情況 體檢人群Hp陽性1 445例(40.7%)，男898例(25.3%)，女547例(15.4%)，男性感染率高于女性，感染率與年齡增長無明顯關系，兩組間性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2Hp感染組與Hp非感染組相關代謝指標濃度和檢出率的比較Hp感染組血清 Hcy 濃度和HHcy檢出率均高于Hp非感染組，兩組之間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；Hp感染組TG、血糖和血壓高于未感染組，但兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);其余指標兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 多因素logistic回歸分析Hp感染的危險因素 以Hp為因變量，納入Hp、Hcy、年齡、性別、代謝組分、尿酸為協(xié)變量進行多因素回歸分析，校正混雜因素對MS和Hcy的影響，結果表明MS和Hcy與Hp正相關，MS和Hcy均是Hp的獨立危險因素(P<0.05)。見表3、4。

表1 Hp不同年齡不同性別的分布情況 例(%)

項目Hp感染組(n=1 445)Hp非感染組(n=2 106)t/ 2值P值性別[例(%)] 0.010.92 男898(62.15)1 314(62.39) 女547(37.85)792(37.61)年齡(歲)48.03±11.2847.40±11.37-1.640.10Hcy(μmol/L)14.63±6.1513.36±5.29-3.400.00BMI(kg/m2)24.63±3.2824.63±3.22-0.070.94HDL-C(mmol/L)1.29±0.361.30±0.37-0.340.74TG(mmol/L)2.58±4.482.41±5.03-0.000.32UA(μmol/L)353.19±91.88356.15±94.11-0.930.35HHcy[例(%)]72(4.98)100(4.74) 5.210.02高血糖[例(%)]174(12.04)250(11.87) 0.030.87高血壓[例(%)]437(30.24)636(30.20)0.000.96MS[例(%)]241(16.68)392(18.61)2.180.14

表3 Hp相關代謝指標的賦值

3 討論

Kayar等和Kountouras等研究表明[15-16]，Hp感染率在發(fā)達國家為 30%，在發(fā)展中國家為80%。一項加拿大的研究證實[17],Hp感染率為 23.1%,其中男性高于女性(29.4%vs14.9%)。本次研究體檢人數 3 551例，Hp總感染人數1 445例(40.7%)，其中男性感染人數898例(25.3%)，女性感染人數547例(15.4%)，男性感染率高于女性，符合我國Hp感染率，但低于平均水平59%[4]。大量研究結果表明，Hp的傳播途徑主要是依靠接觸性傳播,與社會環(huán)境、經濟狀況、飲食和生活習慣等有關，并且呈現(xiàn)出一定的家族聚集性[18-19]。本研究中的研究對象主要來自桂林市區(qū)，所處的環(huán)境衛(wèi)生狀況較好，經濟水平較好，居民健康意識較高,擁有較好的生活衛(wèi)生習慣，在一定程度上阻滯了Hp的傳播。

表4 多因素logistic回歸分析Hp的危險因素

目前，我國胃癌負擔較重。據全國腫瘤登記中心(NCCR) 資料，2015 年我國胃癌發(fā)病率僅次于肺癌，居所有惡性腫瘤第2位；新發(fā)病例 679 100例，死亡498 000 例[20]。1994 年 Mendall 等[21]首次描述Hp感染與冠心病有關。之后國內外大量研究均也已經證實，Hp感染不僅是胃腸疾病致病因素，而且其感染也是糖尿病、動脈粥樣硬化、MS的危險因素[22-23]。山東濟寧2 534 例老年高血壓病合并Hp感染患者的研究表明[24]，Hp感染對老年高血壓患者新發(fā)心腦血管事件具有促進作用，可使血脂、炎性因子水平增高，促進動脈粥樣硬化進程，增加心腦血管事件發(fā)生。我國目前Hp感染率、HHcy患病率和MS患病率均高，本次研究目的是了解Hcy和MS是否為Hp感染的危險因素，為Hp感染防治提供更多的思路。

本次研究分析：Hp感染陽性組血清 Hcy 濃度和HHcy檢出率高于Hp非感染組，Hcy是Hp感染的獨立危險因素，與國內一些相關研究[25-26]結果一致。維生素 B 族在 Hcy 代謝中的作用非常重要，因為 B 族維生素擔當 Hcy 代謝酶的輔因子或底物，Hcy在體內的代謝依賴B族維生素和多種酶參與，相關維生素缺乏導致HHcy。最近Hp對營養(yǎng)狀態(tài)的影響的研究顯示Hp感染對維生素B12和維生素 C 的代謝有明確的負性作用[27]，Hp對血清Hcy的作用可能是通過對維生素B 族的作用而產生的Hp附著于胃黏膜細胞表面, 引起慢性炎性反應及其運動功能障礙，葉酸和維生素B12的吸收障礙，從而增加Hcy濃度[28]。長期Hp感染導致的Hcy可以通過損傷血管基質、加重對動脈壁內皮的氧化損傷、促進血管平滑肌的增殖，導致動脈粥樣硬化形成，參與心腦血管疾病發(fā)病過程。

本研究結果還顯示：MS是Hp感染的危險因素。Hp與代謝組分的關系均無統(tǒng)計學意義，但與MS有關，MS是3個或者4個代謝組分綜合異常的代謝癥候群紊亂的表現(xiàn)，考慮Hp感染可能與之有關。有些研究表明Hp感染與MS有關[21,29]，二者之間存在的相關性可能與Hp感染增加胰島素抵抗有關，但也有些研究表明Hp感染與MS無關，兩者間的關系仍存在爭議。一些基礎和臨床研究已證實其機制可能與持續(xù)慢性炎癥有關[21]， 慢性炎性反應在IR和 MS中發(fā)揮重要作用，其中涉及多種炎癥細胞因子，以C反應蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6與IR關系最為密切，另外Hp感染引起的胃炎可調節(jié)瘦素、胃促生長素等胃腸激素的分泌,從而影響胰島素的敏感性。發(fā)達國家人群調查顯示，Hp感染與肥胖超重呈負相關[30]。但我國兩項較大樣本研究報道，Hp感染與超重肥胖呈正相關[31-32]。

印度的一項研究表明根除Hp可能會改善MS的部分危險因素[33]，Hp感染可能與部分內分泌代謝性疾病有關。有研究表明[34]，對于糖脂代謝異常的患者可以進行根除Hp治療，以降低 FBG 及 LDL-C 水平，提高 HDL-C 水平，從而更好地控制血糖及預防心腦血管疾病。寧夏一項研究也表明根除Hp在一定程度上可以改善患者的血脂水平[35]。20世紀 80年代初，我國和日本Hp感染率均為 60%～80%，現(xiàn)在日本人群Hp感染率已經降為 25%～30%，胃癌發(fā)病率從 80/10 萬下降至50/10 萬[36]。日本的經驗提示，根除Hp是降低胃癌發(fā)病率的必經之路。為了改善我國目前Hp感染現(xiàn)狀，我國Hp感染管理共識意見的不斷更新，Hp感染根除指征也在不斷擴大。國內外指南一致推薦Hp檢測陽性者應接受根除治療，但我國感染患者基數龐大且耐藥率高，進行主動全面的Hp感染檢測變得不切實際，目前就哪些患者應接受檢測尚存在爭議，對于根除Hp治療失敗和復發(fā)的患者應該繼續(xù)怎樣的有效治療也還需要進一步研究。

本研究表明Hcy和MS是Hp感染的獨立危險因素，它們促進Hp感染發(fā)生，增加消化道疾病、糖尿病和心腦血管疾病風險，對于根除Hp失敗或復發(fā)患者，是否能先降低血清Hcy水平和MS患者的代謝指標水平，通過提高Hp根除率和減低Hp復發(fā)率，達到降低Hp相關疾病發(fā)生率的目的。然而這方面的臨床治療效果研究仍不夠充分，應對根除Hp失敗或復發(fā)患者人群進行大樣本、多中心的流行病學調查和隨機對照臨床試驗進一步研究，或許會為探索疾病的治療提供一種新思路。