白希婧, 呂東升, 周賢, 李凱, 羅寧潔, 王亞楠, 趙忱光

天津市口腔醫(yī)院口腔外科(天津 300041)

智齒是口腔內(nèi)最后萌出，位于牙列最內(nèi)端的牙齒，又稱為第三磨牙[1]，由于智齒萌出時口腔內(nèi)其他恒牙位置已穩(wěn)定，如留下的牙間隙過窄，智齒無法萌出，就會發(fā)生阻生智齒[2]。阻生智齒會給患者造成不同程度的危害，最常見的是智齒管周炎，如治療不及時，炎癥會擴散，繼而累及張閉口肌群，導(dǎo)致張口受限、進食困難、全身感染等癥狀[3]。另外阻生智齒還可能導(dǎo)致第二磨牙遠中鄰面齲壞，最終導(dǎo)致后牙缺失，因此臨床一直十分重視阻生智齒的治療[4]。目前主要的治療方法為預(yù)防性拔除，其中下頜近中低位阻生智齒因位于口腔內(nèi)牙列最內(nèi)端，阻生位置低，視野差，極難完全顯露，是所有阻生智齒中拔除難度最大的[5]。目前傳統(tǒng)的鑿骨劈冠拔除法需要巨大的敲擊力，敲擊震動會給患者的心理和生理造成巨大的創(chuàng)傷，而且敲擊過程中易對下頜骨、顳下頜關(guān)節(jié)及鄰牙造成損傷，給患者造成不必要的痛苦[6]，因此尋找安全、高效、微創(chuàng)的低位阻生智齒拔除方法成為齒槽外科研究的熱點之一。為此本研究采用增速手機配合種植機、高速渦輪機拔除下頜低位阻生智齒，對效果和安全性進行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2018年6月至2019年6月 102例低位阻生智齒需要拔除患者，采用數(shù)字表隨機法分為兩組，對照組51例采用常規(guī)高速渦輪機法拔除，男29例，女22例，年齡20～28歲，平均(24.7±4.2)歲，其中水平位19例、前傾位21例、垂直位11例；觀察組51例采用增速手機配合種植機法拔除，男28例，女23例，年齡20～30歲，平均(25.1±3.9)歲，其中水平位21例、前傾位20例、垂直位10例；兩組年齡、性別、阻生智齒位置構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。(1)數(shù)字化曲面體層片顯示左右側(cè)對稱下頜低位阻生智齒，鄰牙牙冠具備阻力，年齡20～30 歲；(2)知情同意研究方法，依從性好，簽署知情同意書，配合定期隨訪；(3)左右側(cè)磨牙區(qū)軟組織無急慢性炎癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)如張口受限Ⅱ度以上，或有拔牙禁忌證、無法耐受手術(shù)者；(2)精神類疾患者、有正畸治療史者、妊娠及哺乳期女性。

1.3 方法 患者術(shù)前均拍攝全頜數(shù)字化曲面體層線片，確定阻生智齒情況、臨牙、骨和根阻力，阻生智齒與周圍組織的關(guān)系，分析阻力，計算精確去骨范圍、分牙和去骨方式。常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉，同時麻醉下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)。待麻醉滿意后，由同一醫(yī)師采取不同的拔牙方法。

1.3.1 對照組方法 本組51例患者采用高速渦輪機拔除法。設(shè)備為Siro-na T3 Racer高速渦輪手機(德國西諾德公司)。先切開阻生智齒周圍軟組織，充分暴露牙體及骨組織，用高速渦輪牙鉆采用T形分牙法，根據(jù)鄰牙阻力位置分牙，然后從頸部將牙橫斷后挺松，除去鄰牙阻力，利用牙挺輕輕旋轉(zhuǎn)分塊挺出患牙，直至牙齒被完全拔除后，拔牙窩用刮匙輕輕搔刮干凈，生理鹽水沖洗干凈后復(fù)位并縫合周圍軟組織，常規(guī)抗生素口服3 d預(yù)防感染。

1.3.2 觀察組方法 本組51例患者采用增速手機配合種植機拔牙。設(shè)備為FRIOS Unit S種植牙機(奧地利 W&H 公司)，扭距30Ncm，轉(zhuǎn)速40 000 r/min；Ti-Max X95型1∶5增速手機(日本NSD公司)。先切開阻生智齒周圍軟組織，充分暴露牙體及骨組織，用種植牙機配合增速手機除去遠中及頰側(cè)骨阻力，必要時橫斷牙冠并取出，其中12例牙根分叉較大者先分離牙根，利用牙挺輕輕旋轉(zhuǎn)分塊挺出患牙，其他處理同對照組。

1.4 觀察指標(biāo) (1)記錄患者拔牙時間(從切開黏膜開始計時時至縫合結(jié)束)、術(shù)中出血量(根據(jù)吸引器瓶中液體量估算術(shù)中出血量)。(2)腫脹程度。術(shù)后2 d復(fù)診，0度：頰部無腫脹，術(shù)后頰部距離較術(shù)前距離增加<2 mm；Ⅰ度：頰部輕度腫脹，術(shù)后頰部距離較術(shù)前距離增加2～6 mm；Ⅱ度：頰部明顯腫脹，術(shù)后頰部距離較術(shù)前距離增加6～12 mm；Ⅲ度：頰部腫脹嚴重，術(shù)后頰部距離較術(shù)前距離增加>12 mm。頰部距離采用線測量法，用粗線測量下頜角至外眥、耳垂至口角距離，兩截距離相加即為頰部距離。(3)張口受限程度。術(shù)后2 d用卡鉗測量患者上下中切牙間距，0度：上下中切牙間距>20 mm；Ⅰ度：上下中切牙間距15～20 mm；Ⅱ度：上下中切牙間距10～15 mm；Ⅲ度：上下中切牙間距<10 mm。術(shù)后疼痛：采用視覺模擬(VAS)評分法，從0～10表示無痛到劇烈疼痛，評分越高疼痛程度越嚴重。(4)記錄兩組拔牙效果(拔牙窩完整、斷根)，并發(fā)癥發(fā)生情況，包括干槽癥、口內(nèi)軟組織損傷、唇或舌麻木、需要處理的出血、關(guān)節(jié)區(qū)疼痛等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，拔牙時間、出血量等采用t檢驗，拔牙窩完整率、斷根率等采用2檢驗，術(shù)后腫脹、張口受限程度采用Wann-Whitney秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組拔牙效果及相關(guān)指標(biāo)比較 兩組拔牙窩完整率、拔牙斷根率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組拔牙時間略長于對照組，出血量略少于對照組，疼痛評分略低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1～2。

表1 兩組拔牙效果比較 例(%)

項目例數(shù)拔牙時間(min)出血量(mL)疼痛評分(分)對照組5130.26±4.835.29±0.635.17±0.52觀察組5133.82±5.124.11±0.424.63±0.47t值1.240-0.726-0.381P值0.0820.3770.729

2.2 兩組術(shù)后腫脹、張口受限程度比較 觀察組術(shù)后腫脹程度、張口受限程度均輕于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后腫脹、張口受限程度比較 例(%)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組干槽癥等并發(fā)癥發(fā)生率為3.92%，明顯低于對照組的19.61%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

3 討論

智齒阻生的原因目前尚未完全闡明，至今仍有很多解釋，但大多數(shù)學(xué)者認為阻生智齒發(fā)生的原因是人類在進化過程中頜骨發(fā)育退化后，未能給牙齒提供足夠的間隙，以至于最后萌出的智齒中部分發(fā)生阻生和錯位[7-9]。牙拔除術(shù)是牙科部分疾病的終末治療手段[10]，拔除患牙可成為修復(fù)的起點，但拔牙必然會伴隨著一定程度的創(chuàng)傷，因此創(chuàng)傷控制一直是牙槽外科研究的熱點。下頜低位阻生齒拔除術(shù)是牙槽外科的常見術(shù)式，涉及軟組織與骨創(chuàng)傷，處理不當(dāng)不僅會加重創(chuàng)傷，還會給患者留下心理陰影[11]，發(fā)生牙科恐懼癥等對患者生活產(chǎn)生負面影響，因此獲得較好的拔牙效果，控制創(chuàng)傷，降低拔牙后的并發(fā)癥十分重要。

隨著先進的拔牙設(shè)備及微創(chuàng)拔牙技術(shù)的推廣應(yīng)用，各種微創(chuàng)拔牙技術(shù)的應(yīng)用在控制術(shù)后并發(fā)癥，提高阻生智齒拔除效果方面較傳統(tǒng)的鑿骨劈冠拔除法有了明顯突破。國內(nèi)文獻相繼報道了一些新的微創(chuàng)拔牙方法。高速渦輪機技術(shù)是一個微創(chuàng)技術(shù)，優(yōu)點是可避免傳統(tǒng)劈冠、鑿骨拔牙法造成的劇烈震動，而且拔牙時間短，術(shù)野清楚，操作容易[12]。段瑞等[13]分別采用微創(chuàng)拔牙刀和高速渦輪牙鉆拔除阻生智齒，結(jié)果顯示微創(chuàng)拔牙刀和高速渦輪牙鉆拔除阻生智齒均可減少牙周軟組織損傷，控制面部腫脹并降低并發(fā)癥發(fā)生率，但高速渦輪牙鉆組患者拔牙窩完整率高于微創(chuàng)拔牙刀組，斷根率、面部腫脹率低于微創(chuàng)拔牙刀組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。認為高速渦輪牙鉆拔除阻生智齒效果優(yōu)于微創(chuàng)拔牙刀。但高速渦輪機技術(shù)也具一定局限性，高壓氣霧易造成皮下氣腫，操作不當(dāng)易發(fā)生軟組織損傷、骨灼傷等，而且綜合治療臺管道系統(tǒng)消毒困難，如消毒不徹底，噴出的水氣易造成感染。

有學(xué)者比較超聲骨刀與高速渦輪牙鉆、超聲骨刀與劈鑿法等拔除阻生智齒的利弊，但均無法在創(chuàng)傷控制及效果上達成最佳平衡點[14-15]。近年來，種植技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，但在拔除阻生智齒中的應(yīng)用研究較少，為此本研究將其與增速手機配合拔除阻生齒，從優(yōu)勢互補角度旨在尋找最佳平衡點。結(jié)果顯示觀察組患者拔牙時間為(33.82±5.12)min，略長于對照組的(30.26±4.83)min，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組拔牙窩完整率、拔牙斷根率、出血量、疼痛評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明增速手機配合種植機拔除下頜低位阻生智齒效果與高速渦輪機基本相同。但觀察組術(shù)后腫脹程度、張口受限程度均輕于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明增速手機配合種植機拔除法可能對骨損傷更小，患者術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)小，恢復(fù)快。

干槽癥是阻生智齒傳統(tǒng)拔除后最常見的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為自發(fā)性放射性疼痛、創(chuàng)傷臭味等，發(fā)生的主要原因是創(chuàng)傷和感染。同時阻生智齒拔除術(shù)后1周內(nèi)患者還會出現(xiàn)不同程度的創(chuàng)傷反應(yīng)，表現(xiàn)為腫脹、疼痛、開口受限等。相關(guān)研究顯示，術(shù)后創(chuàng)傷控制及并發(fā)癥發(fā)生率與拔牙的許多因素有關(guān)，如拔牙方法、藥物應(yīng)用、切口設(shè)計、縫合技術(shù)等。其中微創(chuàng)器械的使用是創(chuàng)傷控制的主要途徑。本研究中觀察組患者中有2例發(fā)生干槽癥，無感染、皮下氣腫等其他并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為3.92%，而對照組5例發(fā)生干槽癥，另外還有5例發(fā)生皮下氣腫等其他并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為19.61%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明增速手機配合種植機法對控制阻生智齒拔除損傷有明顯的作用。