張茜 代欣 賀媛 魏冰 董曉瑩 賈海艷

語(yǔ)言發(fā)育遲緩是指由各種原因引起的兒童口頭表達(dá)能力或語(yǔ)言理解能力尚不能達(dá)到同年齡、同性別的正常兒童發(fā)育水平，目前已成為學(xué)齡前兒童最常見(jiàn)的發(fā)育性疾病之一[1]。智力障礙、聽(tīng)力障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、孤獨(dú)癥譜系障礙、不良語(yǔ)言環(huán)境等均為造成兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩的常見(jiàn)病因。語(yǔ)言發(fā)育遲緩不僅影響兒童的正常人際交流能力、社會(huì)適應(yīng)能力的發(fā)展，而且易形成心理障礙，嚴(yán)重影響兒童的身心健康及生活質(zhì)量。隨著語(yǔ)言發(fā)育遲緩發(fā)病率的逐年升高，目前如何采用積極有效的治療方式進(jìn)行干預(yù)已成為該領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)問(wèn)題，受到廣泛關(guān)注[2]。經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)作為一種非侵襲性的刺激大腦皮層神經(jīng)元的技術(shù)，利用恒定、低強(qiáng)度直流電作用于大腦皮層，使神經(jīng)細(xì)胞膜電位產(chǎn)生去極化或超極化現(xiàn)象，從而對(duì)大腦皮質(zhì)神經(jīng)元的興奮性進(jìn)行調(diào)節(jié)，具有操作方便、安全性好、非侵入性、刺激效果具有極性等特點(diǎn)。既往的研究顯示，tDCS對(duì)于成人神經(jīng)、精神類疾病，失語(yǔ)癥，慢性疼痛，認(rèn)知功能改善等發(fā)揮了重要作用[3]，但目前對(duì)于兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩方面的作用報(bào)道筆者尚不多見(jiàn)。本研究選取收治的語(yǔ)言發(fā)育遲緩患兒，在常規(guī)手法按摩、言語(yǔ)訓(xùn)練治療的基礎(chǔ)上加用tDCS進(jìn)行治療，效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月至2018年10月我院言語(yǔ)康復(fù)科收治的語(yǔ)言發(fā)育遲緩患兒120例，按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。觀察組：男34例，女26例；年齡2.5～6.0歲，平均年齡(4.7±1.2)歲。 對(duì)照組：男36例，女24例；年齡2.2～5.8歲，平均年齡(4.5±1.3)歲。2組患兒性別比、年齡等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬簽知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)科或兒科初診，經(jīng)中國(guó)康復(fù)研究中心研制的漢語(yǔ)兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩評(píng)定法[4](S-S法，CRRC版)評(píng)估為語(yǔ)言發(fā)育遲緩；②年齡2～6歲，性別不限；③右利手者；④家長(zhǎng)簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有先天畸形、外耳畸形，有嚴(yán)重的聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)嚴(yán)重障礙者；②有腦外傷、癲癇者；③自閉癥譜系障礙者；④智力發(fā)育水平嚴(yán)重落后者；⑤伴有全身性疾病或心臟等重要器官疾病等；⑥顱內(nèi)壓增高者；⑦存在tDCS使用禁忌證者；⑧臨床病例資料不全，不能按時(shí)隨訪，數(shù)據(jù)缺失、脫落者等。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：行常規(guī)手法按摩聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練治療。包括口肌訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練。口肌訓(xùn)練包括：口部肌肉按摩、口腔內(nèi)肌肉按摩、口肌運(yùn)動(dòng)(包括唇、舌、下頜、面肌運(yùn)動(dòng))。言語(yǔ)訓(xùn)練包括注意力訓(xùn)練、理解訓(xùn)練、表達(dá)訓(xùn)練、構(gòu)音訓(xùn)練。每次20 min，每周進(jìn)行5次治療，共20次/月，療程3個(gè)月。

1.3.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，用四川省智能電子實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的IS300 型智能電刺激儀行tDCS，患兒保持仰臥位，體表定位根據(jù)國(guó)際腦電圖10～20系統(tǒng)電極放置法[5]， tDCS定位：左側(cè)Broca區(qū)(陽(yáng)極)，右側(cè)肩部(陰極)。電極：5 cm×7 cm。電流強(qiáng)度：1 mA，治療時(shí)間為上午9∶00～11∶00，每次20 min，每周進(jìn)行5次治療，共20次/月，療程3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) (1)2組患兒治療后均采用Gesell小兒神經(jīng)心理發(fā)育量表[6](0～6歲)評(píng)估患兒治療前后小兒發(fā)育商，分為5個(gè)能區(qū)：適應(yīng)性行為、大運(yùn)動(dòng)行為、精細(xì)動(dòng)作、語(yǔ)言能力和個(gè)人社交能力。每個(gè)能區(qū)測(cè)試結(jié)果以Gesell發(fā)育量表語(yǔ)言發(fā)育商(development quotinet，DQ)表示，具體公式為：發(fā)育商(DQ)=(測(cè)得的發(fā)育年齡/患兒的實(shí)際年齡)×100。DQ≥86為正常水平；DQ<75為低下，需進(jìn)行干預(yù)，DQ為55～74為輕度缺陷，DQ為40～54分為中度缺陷，DQ為25～39為重度缺陷，DQ<25為極重度缺陷。評(píng)估醫(yī)務(wù)人員均經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)，評(píng)估時(shí)保持環(huán)境安靜，患兒精神達(dá)到最佳狀態(tài)。(2)采用華東師范大學(xué)監(jiān)制的啟音博士進(jìn)行口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估[7]，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患兒的口部運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 2組患兒治療后均采用S-S法(CRRC版)進(jìn)行療效評(píng)定[8]。(1)基本治愈：患兒語(yǔ)言能力達(dá)到同齡兒童的水平，DQ達(dá)到正常水平。(2)顯效：治療后患兒語(yǔ)言水平(通過(guò)符號(hào)內(nèi)容形式與指示內(nèi)容關(guān)系、基礎(chǔ)性過(guò)程和交流態(tài)度)較治療前顯著提高，在原有基礎(chǔ)上提高大于1個(gè)階段。語(yǔ)言DQ提高>15分；(3)有效：治療后患兒語(yǔ)言水平較治療前有所提高，改善水平在1個(gè)階段內(nèi)，語(yǔ)言DQ提高5～14分；(4)無(wú)效：治療后患兒語(yǔ)言水平無(wú)提高，在同一階段無(wú)進(jìn)步，DQ上升不足5分。總有效率=(基本治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒S-S法語(yǔ)言評(píng)定結(jié)果比較 觀察組總有效率為91.7%顯著高于對(duì)照組的78.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患兒S-S法語(yǔ)言評(píng)定結(jié)果比較 n=60,例(%)

2.2 2組患兒治療前后語(yǔ)言DQ評(píng)分比較 2組患兒語(yǔ)言DQ評(píng)分均隨治療時(shí)間顯著升高(F時(shí)間=67.52，P<0.05)，觀察組患兒語(yǔ)言DQ評(píng)分升高幅度顯著高于對(duì)照組(F時(shí)間×組間=9.27，P<0.05)，觀察組語(yǔ)言DQ評(píng)分整體水平顯著高于對(duì)照組(F組間=7.49，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患兒治療前后語(yǔ)言DQ評(píng)分比較 n=60，分，

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.3 2組患兒治療前后Gesell整體發(fā)育評(píng)估比較 治療后，2組患兒適應(yīng)性行為、大運(yùn)動(dòng)行為、精細(xì)動(dòng)作、個(gè)人社交能力均顯著升高(t分別為22.39、14.27、19.36、12.53、21.55、11.29、24.92、15.13，P<0.05)。組間比較，觀察組適應(yīng)性行為、大運(yùn)動(dòng)行為、精細(xì)動(dòng)作、個(gè)人社交能力均顯著高于對(duì)照組(t分別為7.66、5.86、5.09、6.24，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患兒治療前后Gesell整體發(fā)育評(píng)估比較 n=60，分,

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.4 2組患兒治療前后口部運(yùn)動(dòng)功能比較 2組患兒口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均隨治療時(shí)間顯著升高(F時(shí)間=46.87，P<0.05)，觀察組患兒口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分升高幅度顯著高于對(duì)照組(F時(shí)間×組間=7.36，P<0.05)，觀察組口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分整體水平顯著高于對(duì)照組(F組間=5.82，P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患兒治療前后口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 n=60，分,

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3 討論

兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩以語(yǔ)言理解能力差和表達(dá)能力差為主要表現(xiàn)，可由多種疾病或機(jī)體功能失調(diào)所致，如胸部發(fā)育遲緩、聽(tīng)力障礙、智力障礙、中樞系統(tǒng)疾病等，部分患兒可伴隨運(yùn)動(dòng)、精神等其他發(fā)育指標(biāo)的延遲。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)2歲兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩高達(dá)17%，3歲兒童約為4%～7.5%，6歲兒童約為3%～6%[9]。有研究顯示，兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩不僅嚴(yán)重阻礙兒童認(rèn)知能力的發(fā)展，而且會(huì)對(duì)其情緒、個(gè)性、行為習(xí)慣、人際關(guān)系發(fā)展、社會(huì)適應(yīng)能力等造成嚴(yán)重的影響，導(dǎo)致兒童出現(xiàn)全面的發(fā)育遲緩[10]。研究表明，早期采取有效方式及時(shí)對(duì)兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩進(jìn)行干預(yù)，能夠很大程度降低語(yǔ)言發(fā)育異常對(duì)兒童造成的短期及長(zhǎng)期不良影響，改善預(yù)后[1]。

tDCS是一種非侵入性調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性的物理治療方法，最早應(yīng)用于20世紀(jì)60年代，通過(guò)放置于頭皮的電極片釋放的恒定微電流，經(jīng)顱刺激目標(biāo)區(qū)域，調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞活動(dòng)，引起興奮性改變，從而有效改變機(jī)體神經(jīng)細(xì)胞膜電位的電荷分布，產(chǎn)生去極化、超極化現(xiàn)象，進(jìn)而調(diào)控大腦功能，具有安全性高、操作簡(jiǎn)便、刺激面積大、患者的依從性強(qiáng)、價(jià)格較低廉等優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于卒中后遺癥、記憶障礙、失語(yǔ)癥、精神障礙等疾病中，并取得了較好的療效[11]。此外，還有研究顯示，tDCS能夠有效引起突觸可塑性的長(zhǎng)期變化，通過(guò)影響皮質(zhì)的血流灌注，對(duì)腦代謝進(jìn)行調(diào)節(jié)，進(jìn)而促進(jìn)相應(yīng)功能的恢復(fù)[12]。

多項(xiàng)研究表明，皮質(zhì)興奮性的改變依賴于tDCS極性的不同，陽(yáng)極刺激能夠引起皮質(zhì)興奮性的增加，而陰極刺激則會(huì)抑制皮質(zhì)的興奮性[5,12,13]。大部分人的語(yǔ)言優(yōu)勢(shì)半球在左側(cè)半球，多左側(cè)大腦半球損傷是言語(yǔ)障礙的病理基礎(chǔ)，而左側(cè)語(yǔ)言優(yōu)勢(shì)半球與左利手之間存在矛盾關(guān)系，因此本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)中，選取的均為右利手患兒。人體產(chǎn)生言語(yǔ)所必需的運(yùn)動(dòng)模式位于Broca區(qū)，因此，本研究采用tDCS刺激的部位為左側(cè)Broca區(qū)。Broca區(qū)為面、唇、舌、腭、咽和呼吸的運(yùn)動(dòng)聯(lián)合皮層，因此，該區(qū)域包含產(chǎn)生言語(yǔ)所必需的運(yùn)動(dòng)模式。有研究證實(shí)，陽(yáng)極tDCS刺激左測(cè)Broca區(qū)可以有效改善失語(yǔ)癥患者的圖命名能力。汪潔等[14]采用tDCS進(jìn)行體表刺激，陽(yáng)極刺激部位為左側(cè)Broca區(qū)，陰極刺激右側(cè)對(duì)應(yīng)區(qū)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)tDCS陽(yáng)極刺激左側(cè)Broca區(qū)能夠顯著改善失語(yǔ)癥患者的圖命名能力。肖露等[15]觀察了tDCS對(duì)腦卒中恢復(fù)期失語(yǔ)癥患者的療效，結(jié)果顯示，行左側(cè)Broca區(qū)陽(yáng)極刺激時(shí)患者的圖命名的平均正確率較高，提示tDCS陽(yáng)極刺激左側(cè)Broca區(qū)對(duì)于腦卒中失語(yǔ)癥的恢復(fù)有重要臨床價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(91.7% vs 78.3%，P<0.05)。隨著治療時(shí)間的推移，2組患兒的語(yǔ)言DQ評(píng)分和口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均明顯升高，觀察組的升高幅度較對(duì)照組高(P<0.05)，觀察組治療后語(yǔ)言DQ評(píng)分及口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分的整體水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。此外，本研究還對(duì)2組患兒治療前后Gesell整體發(fā)育水平進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，2組治療后，適應(yīng)性行為、大運(yùn)動(dòng)行為、精細(xì)動(dòng)作和個(gè)人社交能力均顯著升高，組間比較，觀察組的升高幅度更為顯著(P<0.05)，提示常規(guī)手法按摩、言語(yǔ)訓(xùn)練聯(lián)合tDCS能夠有效促進(jìn)語(yǔ)言障礙患兒的語(yǔ)言能力提高，改善口部運(yùn)動(dòng)功能，此外還能有效提升患兒的適應(yīng)性行為、大運(yùn)動(dòng)行為、精細(xì)動(dòng)作及個(gè)人社交能力(P<0.05)。

綜上所述，常規(guī)手法按摩、言語(yǔ)訓(xùn)練聯(lián)合tDCS治療兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩具有較好的臨床療效，能夠顯著改善患兒的語(yǔ)言能力及口部運(yùn)動(dòng)功能，改善患兒的發(fā)育狀況，值得臨床推廣。