關義滿 房勤茂 張博 張巍巍 武霞 鄧荷萍

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是引起中老年男性排尿障礙最為常見的一種良性疾病?；颊邥霈F不同程度的排尿困難、尿頻、尿急等下尿路癥狀，嚴重影響中老年男性的生活質量[1]。由于BPH的治療方案的選擇與前列腺增生的嚴重程度和患者是否已經存在并發(fā)癥密切相關，因而臨床實踐中前列腺增生的程度、部位、有無梗阻后并發(fā)癥等信息判斷顯得尤為重要。剪切波彈性成像(shear wave elasticity imaging,SWE)是一種新型超聲彈性成像技術，可以通過測量獲得組織的彈性模量值，具有無創(chuàng)、快速、實時等特點，現已廣泛用于乳腺、肝臟、甲狀腺等疾病的診斷[2-4]。其在前列腺疾病診斷方面具有較好的可靠性[5]。目前針對BPH患者治療療效的評價，主要依靠患者的主觀感受，缺乏客觀定量的診斷方法。本研究通過對比BPH患者治療前后SWE參數的變化差異，評價BPH療效探索新的無創(chuàng)檢查方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月至2017年1月在我院確診為前列腺增生并口服藥物治療的患者175例，年齡54～83歲，平均年齡(62．43±4.32)歲。肥胖患者(BMI≥25 kg/m2)82例，合并糖尿病63例，合并高脂血癥52例，合并高血壓癥72例，合并冠心病43例，患者合并疾病病情均較穩(wěn)定?；颊呔胁煌潭鹊哪蝾l、排尿困難、尿不盡感、夜尿增多癥狀，經直腸指診(DRE)、經直腸超聲檢查(TURS)、前列腺特異抗原(PSA)及尿動力學檢查確診為BPH。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①國際前列腺癥狀評分(IPSS)>7分。②前列腺體積(prostate volume,PV)>30 ml。③最大尿流率(Qmax)<15 ml/s。④直腸指檢(digital rectal examination，DRE)未見明顯異常。

1.2.2 排除標準：①疑似為神經源性膀胱、膀胱頸梗阻、尿道狹窄及前列腺癌患者。②前列腺增生已引起膀胱結石、反復泌尿系感染、嚴重血尿患者。③既往有前列腺穿刺活檢史及曾行前列腺部位手術患者。

1.3 治療方法

1.3.1 一般治療:提高患者對BPH的認識，提供BPH、前列腺癌等前列腺相關疾病的知識。對患者的生活方式進行指導，避免或減少咖啡因、乙醇、辛辣食物攝入，多吃新鮮蔬菜和水果，規(guī)律作息，避免久坐久立，避免受涼，合理飲水，優(yōu)化排尿習慣等。根據患者身體健康狀況，堅持每天進行慢跑等體育運動。

1.3.2 藥物治療:患者口服非那雄胺片(商品名保列治，杭州默沙東制藥)5 mg/d，鹽酸坦索羅辛片(商品名哈樂，安斯泰來制藥)0.2 mg/d，觀察療程6個月。同時治療伴發(fā)的相關疾病。服藥物前、后行評估患者國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score,IPSS)、生活質量評分(quality of life,QOL)、Qmax。

1.4 儀器檢查

1.4.1 超聲檢查:患者于藥物治療前后行超聲檢查。剪切波成像應用Supersonic Imagine Aixplorer型SWE超聲診斷儀(法國)，腔內探頭SEl 2～3，頻率3～12 MHz。囑患者檢查前排空直腸、膀胱，采取屈膝左側臥位。將探頭緩慢放入肛門，采用縱切、橫切觀察前列腺，確認是否存在明顯占位性病變。測量前列腺上下徑、左右徑和前后徑，根據公式：PV(ml)=π/6×橫徑(cm)×前后徑(cm)×上下徑(cm)，計算前列腺體積。剩余尿量(post-voiding residual,PVR)根據公式：0.5×上下徑(cm)×前后徑(cm)×左右徑(cm)，于患者排空膀胱后測量獲得。

1.4.2 剪切波超聲成像檢查：進入彈性成像模式，行剪切波超聲彈性成像檢查，SWE彩色編碼標尺最大值設為90 kPa。每個成像切面，探頭保持穩(wěn)定3～5 s，待圖像穩(wěn)定后凍結圖像。隨機選取前列腺組織移行區(qū)和周圍區(qū)3個感興趣區(qū)，位置分布為前列腺底部切面(上1/3)、中部切面(中1/2)及尖部切面(下1/3)，避免選擇有前列腺結石的區(qū)域。在獲得穩(wěn)定圖像后，啟動定量分析系統(tǒng)(Q-box)測量前列腺組織移行區(qū)和周圍區(qū)的彈性模量，感興趣區(qū)大小視前列腺體積大小而定。本研究應用平均值進行分析。將3個切面、前列腺左右兩葉的移行區(qū)和周圍區(qū)彈性平均值進行再平均，即得出前列腺組織移行區(qū)和周圍區(qū)的最終彈性平均值。

2 結果

2.1 患者治療前后各檢測指標比較 患者經過藥物治療后，癥狀均有不同程度改善。IPSS評分、QOL評分、PV、PVR均有不同程度下降，Qmax均有不同程度提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)。見表1。

時間IPSS(分)QOL(分)Qmax(ml/s)PV(ml)PVR(ml)治療前17.50±1.394.54±0.298.46±0.3137.83±3.2629.95±3.01治療后12.54±1.483.27±0.1411.12±0.8333.62±1.9817.48±1.44t值31.2143.0839.6515.7549.36P值0.000.000.000.000.00

2.2 患者治療前后前列腺移行區(qū)和周圍區(qū)彈性模量比較 全部患者順利完成治療前后剪切波超聲彈性成像檢查，彈性圖像能較為清晰得顯示前列腺腺體。治療前患者前列腺主要呈現紅藍色相間的馬賽克狀，治療后患者前列腺主要呈均勻藍綠色或藍、綠相間的馬賽克狀。治療前后患者前列腺移行區(qū)和周圍區(qū)彈性模量差異有學意義(P<0．05)。見表2，圖1、2。

部位治療前治療后t值P值移行區(qū)59.20±6.0339.66±6.0330.400.00周圍區(qū)25.04±2.8914.46±3.0133.550.00t值87.8429.09P值0.000.00

圖1 治療前圖2 治療后

2.3 患者彈性模量與各檢測指標相關性 治療前后患者前列腺移行區(qū)和周圍區(qū)彈性模量與BPH患者各檢測指標均呈顯著性相關(P<0．05)。移行區(qū)彈性模量與BPH患者QOL評分相關性最好，相關指數R=0.82，這為將彈性模量作為BPH患者治療效果評價的工具奠定基礎。見表3。

表3 患者彈性模量與各檢測指標相關性分析

注：*P<0.05

3 討論

DRE對于以下尿路癥狀為主訴的患者非常重要，組織彈性的改變與組織病變相關，通過DRE能夠初步獲得前列腺組織彈性及可觸及的腫物信息。組織彈性的差異對于鑒別正常組織與病變組織有著重要意義。目前已有通過超聲彈性成像技術在探頭加壓的情況下獲得組織定性或者半定量的彈性信息，但因人為施加壓力的差異性，并不能準確獲得組織彈性的定量信息[6]。SWE具有實時、全幅及無創(chuàng)的特點，已在肝臟、乳腺、甲狀腺疾病診斷方面顯示出廣闊的應用前景[7-9]。

在前列腺疾病方面，目前SWE技術己應用到前列腺良、惡性腫物的鑒別診斷。Boehm等[10]對60例前列腺全切術患者的前列腺病灶行SWE檢查，結果顯示良性前列腺組織與前列腺癌結節(jié)相比彈性較小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。付帥等[5]研究發(fā)現關于正常前列腺組織的彈性會隨年齡增長、前列腺增生加重而進行性下降。 目前尚無針對BPH患者藥物治療后前列腺組織彈性變化及SWE對BPH 患者藥物治療療效評價的研究。相比于發(fā)于前列腺周圍區(qū)的前列腺癌，BPH主要發(fā)生在前列腺移行區(qū)。本研究亦發(fā)現相比于周圍區(qū)，移行區(qū)患者的彈性模量與各檢測指標相關性更好。這從側面也間接證實了這一臨床現象。

前列腺增生的主要組織學改變是間質成分、彈性纖維、膠原纖維、網狀纖維以及平滑肌細胞的堆積[11]。而這些改變會引起前列腺組織硬度的改變[12]。BPH藥物治療的主要原理是通過阻滯分布在前列腺、膀胱頸部平滑肌表面的腎上腺素能受體，松弛平滑肌，達到緩解膀胱出口動力性梗阻的作用?；蚴峭ㄟ^抑制體內睪酮向雙氫睪酮的轉變，進而降低前列腺內雙氫睪酮的含量，從而使前列腺體積縮小。本研究發(fā)現經藥物治療后BPH患者下尿路癥狀得到改善的同時，前列腺周圍區(qū)及移行區(qū)的組織彈性也相應升高。周昀等[13]的研究發(fā)現BPH患者的IPSS評分與尿道周圍前列腺組織的彈性模量呈顯著正相關，這為應用SWE技術評估前列腺增生程度提供了可行的方法。而本研究發(fā)現經藥物治療前后患者的彈性模量與IPSS評分、QOL評分、PV、PVR呈顯著正相關，與Qmax呈顯著負相關。這為將SWE技術應用于BPH患者藥物治療效果評估奠定了基礎。

目前結果發(fā)現移行區(qū)彈性模量指標與BPH患者QOL評分相關性最高，這也為客觀定量評價BPH患者藥物治療效果提供了依據。

年齡因素使患者彈性模量產生較大差異，故以年齡分組分析藥物治療對彈性模量的影響更為合理，考慮到本研究樣本量有限，并未進行分組，這是本研究的不足之處。目前對所獲結果有待擴大樣本量加以驗證，并進一步明確治療終點彈性模量的參考值范圍。

綜上所述，SWE能夠提供BPH患者藥物治療前后的前列腺組織硬度信息，通過對比參數的變化情況可以客觀的評估藥物治療BPH的治療效果。