劉運平 段海麗 呂學海 葉秋椏 郭志娟 胡芳 王慧娟 曹妍

急性缺血性腦卒中又稱腦梗死，是臨床常見的腦血管病，已經(jīng)成為我國中老年人群致死率最高的疾病之一[1]。急性缺血性腦卒中病因復雜，與血脂異常、血液流變學變化、頸動脈粥樣硬化形成、腦血管損傷等多種因素有關，其中多種炎性因子介導的免疫炎性反應和血管內(nèi)皮功能紊亂是該病發(fā)生發(fā)展的重要病理機制[2,3]。近年來隨著治療技術的不斷發(fā)展，急性缺血性腦卒中的臨床治療取得了顯著進展，但迄今尚無公認的有效治療藥物。本研究通過對急性缺血性腦卒中患者采用人參皂苷Rd注射液聯(lián)合注射用阿替普酶治療，觀察中西醫(yī)聯(lián)合用藥對患者血液流變學、炎性反應和血管內(nèi)皮功能的影響作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年10月至2018年10月住院治療的急性缺血性腦卒中患者180例，隨機分為對照組和治療組，每組90例。對照組：男56例，女34例；年齡46～72歲，平均年齡(60.45±5.09)歲；病程1～4 h，平均(1.48±0.23)h；病灶部位：基底節(jié)區(qū)42例，額頂葉35例，多發(fā)性13例。治療組：男57例，女33例；年齡42～71歲，平均年齡(58.62±5.23)歲；病程1～5 h，平均(1.61±0.29)h；病灶部位：基底節(jié)區(qū)39例，額頂葉39例，多發(fā)性12例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選與排除標準

1.2.1 入選標準:①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]制定的急性缺血性腦卒中診斷標準，并經(jīng)顱腦影像學檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查確診；②首次發(fā)病，且發(fā)病時間<4.5 h；③NIHSS評分4～18分；④患者及家屬知情同意。

1.2.2 排除標準:①有出血傾向或凝血功能異常者；②嚴重心、肝、肺、腎功能障礙者；③合并急慢性感染、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)及自身免疫性疾病患者；④過敏體質(zhì)或?qū)盟幬镞^敏者；⑤精神障礙者。

1.3 治療方法 2組患者均采用常規(guī)基礎治療，包括吸氧、監(jiān)測生命體征、減輕腦水腫、保護腦神經(jīng)、維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療。對照組在常規(guī)治療基礎上給予注射用阿替普酶(商品名：愛通立，德國勃林格殷格翰公司生產(chǎn))，靜脈注射劑量0.9 mg/kg，最大劑量90 mg，首先靜脈注射總劑量10%的藥物，其余90%靜脈滴注，于1 h內(nèi)滴完。治療組在對照組基礎上加用人參皂甙Rd注射液10 mg，溶于250 ml 0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，療程2周。

1.4 觀察指標

1.4.1 血脂:治療前后抽取患者清晨空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min，分離血清，全自動生化分析儀檢測總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)。

1.4.2 血液流變學指標:采用全自動血液流變儀檢測血漿黏度、紅細胞壓積、血小板黏附率。

1.4.3 炎性因子:采用酶聯(lián)免疫吸附實驗(ElISA)測定血清C-反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。試劑盒購自上海瑞奇生物科技有限公司。

1.4.4 血管內(nèi)皮功能指標:采用放射免疫法測定內(nèi)皮素-1(ET-1)水平，采用硝酸還原酶法測定一氧化氮(NO)水平。

1.4.5 外周血單核細胞(PBMC)的分離:于治療前后抽取患者清晨空腹靜脈血5 ml，采用密度梯度離心法分離PBMC。

1.4.6 Real time-PCR:Trizol提取患者PBMC總RNA，采用反轉(zhuǎn)錄試劑盒合成cDNA第1鏈。ABI 7500型實時熒光定量PCR儀進行PCR反應。NF-κB mRNA相對表達水平為2-ΔΔCt，設β-actin為內(nèi)參照基因。

1.4.7 Western-blot:PBMC加入RIPA液提取細胞總蛋白，經(jīng)SDS-PAGE電泳后轉(zhuǎn)移至PVDF膜，室溫下10%脫脂奶粉封閉2 h。依次加入抗NF-κB一抗和辣根過氧化物酶標記的羊抗鼠IgG，TBST洗膜3次。ECL化學發(fā)光法顯色、定影。

2 結(jié)果

2.1 2組血脂比較 2組治療前TC、TG比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療前比較，2組治療后TC、TG均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療組治療后TC、TG與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

組別TCTG對照組 治療前4.98±0.563.51±0.38 治療后3.62±0.45?3.01±0.32?治療組 治療前4.96±0.523.54±0.42 治療后2.30±0.32?#2.45±0.28?#

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.2 2組血液流變學比較 2組治療前血漿黏度、紅細胞壓積、血小板黏附率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療前比較，2組治療后血漿黏度、紅細胞壓積、血小板黏附率均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療組治療后上述指標與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

組別血漿黏度(mPa·s)紅細胞壓積(%)血小板黏附率(%)對照組 治療前1.85±0.2656.58±7.3147.11±6.09 治療后1.67±0.26?49.70±6.18?35.78±4.23?治療組 治療前1.83±0.2458.12±8.2546.54±5.78 治療后1.49±0.23?#39.89±4.57?#24.99±3.20?#

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.3 2組炎性因子比較 2組治療前血清CRP、TNF-α比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療前比較，2組治療后血清CRP、TNF-α均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療組治療后CRP、TNF-α與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

組別CRP(mg/L)TNF-α(μg/L)對照組 治療前17.71±2.4529.47±4.11 治療后11.89±1.63?21.32±3.43?治療組 治療前18.22±2.5730.13±4.76 治療后5.20±0.73?#14.17±2.00?#

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.4 2組血管內(nèi)皮功能指標比較 2組治療前血清ET、NO比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療前比較，2組治療后血清ET均顯著降低，NO均顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療組治療后的ET、NO與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

組別ET-1(pg/ml)NO(mmol/L)對照組 治療前106.72±9.3331.22±4.36 治療后79.56±7.40?42.89±5.25?治療組 治療前110.34±12.5630.53±4.18 治療后41.85±5.04?#67.00±9.21?#

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.5 2組PBMC NF-κB表達比較 2組治療前PBMC NF-κ表達比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療前比較，2組治療后PBMC NF-κ表達均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療組治療后PBMC NF-κB表達與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

組別NF-κBmRNANF-κB蛋白對照組 治療前1.31±0.201.17±0.14 治療后0.97±0.15?0.78±0.12?治療組 治療前1.33±0.221.20±0.16 治療后0.50±0.07?#0.39±0.05?#

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3 討論

急性缺血性腦卒中是由于血栓形成或栓子脫落阻塞腦血管導致相應部位腦組織壞死并伴隨星形膠質(zhì)細胞、少突膠質(zhì)細胞的損傷，患者表現(xiàn)為神經(jīng)功能受損癥狀，出現(xiàn)運動及語言功能障礙、認知能力下降等[5,6]。目前，西醫(yī)治療急性缺血性腦卒中主要采用降脂、降顱壓、抗凝、抗血小板聚集、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療措施，對于合并高血壓、高血糖者給予控制血糖、血壓等，待患者病情緩解后再配合康復鍛煉，旨在減輕神經(jīng)功能缺損程度并促進肢體運動功能恢復，改善患者預后。早期靜脈溶栓是治療缺血性腦卒中的重要措施，其中阿替普酶是公認的首選溶栓劑，但由于受到溶栓時間窗限制其治療效果尚存在不一致的結(jié)論[7]。人參皂甙Rd是從人參中提取的單體成分，動物實驗證實其通過抗炎、清除氧自由基、調(diào)節(jié)免疫等多種機制發(fā)揮明確的神經(jīng)保護作用[8,9]。目前，人參皂甙Rd注射液已應用于臨床，可用于治療缺血性腦卒中，但相關研究筆者所見尚少，且其治療機制仍未闡明。

研究顯示，脂代謝紊亂引起的動脈粥樣硬化斑塊沉積于血管壁后容易造成管腔狹窄、閉塞，而血液動力學異常則能促進動脈粥樣硬化性血栓形成，進一步加重腦組織缺血、缺氧，最終導致腦組織壞死、軟化，這是缺血性腦卒中發(fā)生的主要病理基礎[10]。因此，降脂、改善血液流變學是治療該病的重要環(huán)節(jié)。本結(jié)果表明，2組治療前TC、TG、血漿黏度、紅細胞壓積、血小板黏附率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療前比較，2組治療后TC、TG、血漿黏度、紅細胞壓積、血小板黏附率均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療組治療后上述指標與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明人參皂苷Rd注射液能夠顯著降低急性缺血性腦卒中患者血脂和血液黏度，抑制血栓形成，從而增加腦組織血液灌注。

炎性反應是動脈粥樣硬化及缺血性腦卒中發(fā)生發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)，因此抑制炎性反應也是該病治療的重要措施[11]。CRP是機體重要的炎性因子，具有誘導黏附分子和血栓形成、損害血管內(nèi)皮等作用，從而參與神經(jīng)元凋亡及損傷過程[12]。TNF-α主要是由巨噬細胞分泌的一種促炎因子，通過促進血管內(nèi)皮細胞凋亡等作用造成血管損傷加重[13]。此外，核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB能夠調(diào)控與多種基因的的轉(zhuǎn)錄和表達，在免疫炎性反應、氧化應激、細胞凋亡等病理過程中發(fā)揮重要作用[14]。多項研究證實，NF-κB表達上調(diào)通過誘導炎性反應造成缺血后腦組織損傷加重，這是缺血性腦卒中發(fā)生發(fā)展的重要機制之一[15]。因此，下調(diào)NF-κB表達能夠減輕炎性反應，從而發(fā)揮神經(jīng)保護作用。本研究表明，2組治療前血清CRP、TNF-α及PBMC NF-κB表達比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療前比較，2組治療后血清CRP、TNF-α及PBMC NF-κB表達均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療組治療后上述指標與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明人參皂甙Rd注射液通過下調(diào)NF-κB表達顯著抑制急性缺血性腦卒中患者炎性因子的分泌，并減輕炎性反應程度。

急性缺血性腦卒中與血管損傷密切相關，其中NO、ET-1是體內(nèi)調(diào)控血管內(nèi)皮功能的重要血管活性物質(zhì)。NO主要由血管內(nèi)皮細胞，神經(jīng)元等分泌，具有促進血管舒張、改善腦組織血液供應、抑制動脈粥樣硬化形成等作用[16]。ET-1是一種縮血管細胞因子，能夠促進血管內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞增殖、誘導炎性反應和氧化應激、促進動脈粥樣硬化形成等，從而導致神經(jīng)元凋亡及缺血性腦卒中發(fā)生發(fā)展[17]。本研究表明，2組治療前ET、NO比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療前比較，2組治療后ET均顯著降低，NO均顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療組治療后上述指標與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明人參皂甙Rd注射液可以改善急性缺血性腦卒中患者血管內(nèi)皮功能，從而發(fā)揮神經(jīng)保護作用。

綜上所述，人參皂苷Rd注射液聯(lián)合注射用阿替普酶治療急性缺血性腦卒中患者，可以顯著降低血脂，抑制炎性反應，并改善血液流變學和血管內(nèi)皮功能。