姜軍 李金明 鄭國(guó)昌 白續(xù)國(guó)

輸尿管受壓梗阻是發(fā)生在盆腔惡性腫瘤患者的一種十分危險(xiǎn)的并發(fā)癥，是引起晚期癌癥患者腎功能衰竭的重要原因[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，對(duì)原發(fā)疾病的相關(guān)治療產(chǎn)生負(fù)面影響，嚴(yán)重降低預(yù)期壽命。我院2015年5月至2019年5月共收治因中晚期盆腔惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或浸潤(rùn)所出現(xiàn)的輸尿管梗阻、腎盂積水相關(guān)疾病患者61例，分別采用不同的置管方式置入D-J管治療輸尿管梗阻所致腎盂積水，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者61例,其中男19例,女42例；年齡39～69歲,平均年齡56歲。原發(fā)疾病均已得到臨床明確診斷，并有相關(guān)病理支持。其中子宮頸癌20例,直腸癌17例,卵巢癌13例，膀胱癌9例，胃癌術(shù)后盆腔轉(zhuǎn)移1例，腹膜后肉瘤1例。其中53例曾行化學(xué)治療和或放射治療。臨床分期：Ⅱ期7例，Ⅲ期29例，Ⅳ期25例；原發(fā)腫瘤病灶切除術(shù)后3～36個(gè)月,平均17個(gè)月,發(fā)現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)輸尿管受壓梗阻；40例患者因出現(xiàn)臨床癥狀就診時(shí)發(fā)現(xiàn)，其中腰部憋脹36例、血尿4例；余21例均為來(lái)院體檢復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)?；颊呔罁?jù)盆腔CT檢查確診盆腔局部有淋巴結(jié)腫大和(或)復(fù)發(fā)腫瘤壓迫輸尿管,致輸尿管不同程度擴(kuò)張，其中右側(cè)輸尿管受壓梗阻24例，左側(cè)輸尿管受壓梗阻28例，兩側(cè)輸尿管均發(fā)生梗阻9例；受壓部位：輸尿管盆段43例，輸尿管膀胱壁段13例，腹腔段5例。依照雙腎超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，61例患者中，輕度腎盂積水19例，中度腎盂積水25例，重度腎盂積水17例(雙側(cè)腎盂積水以較重側(cè)統(tǒng)計(jì))。依據(jù)腎臟功能檢驗(yàn)指標(biāo)，血尿素氮5.17～21.53 mmol/L,平均 10.30 mmol/L,血肌酐 101.43～693.60 mmol/L,平均367.18 mmol/L，血鉀 4.13～6.02 mmol/L,平均5.13 mmol/L。

1.2 材料 患者均采用萊凱公司普通輸尿管支架管，規(guī)格為雙J，F(xiàn)5、F6、F7，兩端開口、長(zhǎng)度均為26 cm。

1.3 方法

1.3.1 置管前常規(guī)檢查及準(zhǔn)備:完善血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝功能、腎功能(肌酐、尿素氮)、心電圖、胸片、KUB、CTU等檢查，置管前預(yù)防性口服抗菌藥物，對(duì)于有泌尿系感染者則盡量于感染控制后置管。

1.3.2 置管方式:①膀胱鏡逆行置管：患者取截石體位，尿道表面麻醉成功后，經(jīng)尿道置入膀胱鏡，觀察膀胱腔內(nèi)左、右輸尿管開口情況，尤其需觀察患側(cè)輸尿管開口大小、是否可見噴血及噴尿等情況，選擇適宜型號(hào)導(dǎo)絲及D-J管，將導(dǎo)絲緩慢推送至患側(cè)輸尿管腔內(nèi)，在其引導(dǎo)下推送置入D-J管，膀胱內(nèi)剩余約2 cm，退鏡。②輸尿管鏡逆行置管：當(dāng)輸尿管有嚴(yán)重狹窄或扭曲移位時(shí)，膀胱鏡下D-J管無(wú)法順利置入，選擇在腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)輸尿管鏡置入D-J管，患者仍取截石體位，麻醉成功后，經(jīng)尿道置入輸尿管鏡，觀察輸尿管開口情況，將超滑導(dǎo)絲緩慢推送至患側(cè)輸尿管腔內(nèi)，在其引導(dǎo)下進(jìn)輸尿管鏡，通過輸尿管狹窄段后留置超滑導(dǎo)絲至腎盂位置，在其引導(dǎo)下推送D-J管至膀胱內(nèi)剩余約2 cm，退鏡。③經(jīng)皮腎鏡順行置管：當(dāng)初次逆行置管或后續(xù)更換支架管失敗，則在腰硬聯(lián)合麻醉下選擇經(jīng)皮腎鏡順行置管?；颊吒┡P位，超聲引導(dǎo)下目標(biāo)盞穿刺進(jìn)針，見尿后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐級(jí)用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至 F16，通道建立后，沿薄皮鞘置入輸尿管鏡，進(jìn)入腎盂。順行放置導(dǎo)絲至膀胱，在其引導(dǎo)下推送D-J管，直至D-J管一端僅可在腎盂內(nèi)盤繞一圈，退鏡。④單純腎造瘺術(shù)：若順行置管仍不成功，則行單純腎造瘺術(shù)，并需長(zhǎng)期留置腎造瘺管。

1.3.3 置管成功后行腹部平片(KUB)檢查確認(rèn)D-J管位置:置管后24 h內(nèi)查KUB，確定D-J管位置是否合適。囑患者適當(dāng)多飲水、勤排尿，于置管后6周復(fù)查腎功能(肌酐、尿素氮)及雙腎超聲，評(píng)估腎臟功能、腎盂積水改善情況。每2～3個(gè)月1次定期復(fù)查尿常規(guī)、KUB、腎功能、雙腎超聲等。萊凱公司普通輸尿管支架管3個(gè)月更換1次。

2 結(jié)果

2.1 置管方式情況 61例患者中，膀胱鏡逆行置管37例(60.7%)，輸尿管鏡逆行置管17例(27.9%)，經(jīng)皮腎鏡順行置管6例(11.5%)，單純腎造瘺術(shù)1例(1.6%)。其中逆行置管成功者達(dá)54例(雙側(cè)梗阻中以成功一側(cè)統(tǒng)計(jì))，成功率達(dá)88.6%。

2.2 腎功能改善情況 置管成功后6周復(fù)查腎功能，血肌酐、尿素氮水平明顯降低(P<0.05)。見表1。

項(xiàng)目血肌酐(μmol/L)尿素氮(mmol/L)治療前367.18±17.2110.30±0.65治療后91.38±4.08?7.96±0.49?

注：與治療前比較,*P<0.05

2.3 腎盂積水改善情況 置管成功后6周復(fù)查雙腎超聲，腎盂積水程度明顯減輕(P<0.05)。見表2。

表2 置管患者腎盂積水變化比較 例(%)

注：與治療前比較,*P<0.05

2.4 置管后并發(fā)癥情況 患者置管后隨訪3～27個(gè)月，無(wú)輸尿管破裂、穿孔、壞死及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生?；颊吣蚵犯腥?、尿路刺激及血尿發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)患者慢性疼痛發(fā)生率高于其他三種置管方式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 置管后并發(fā)癥情況 例(%)

2.5 隨訪 61例患者支架管更換及隨訪中，因更換D-J管失敗而行腎造瘺術(shù)5例，余換管順利，復(fù)查KUB D-J管位置良好、未發(fā)現(xiàn)異物結(jié)石。非腎功能衰竭原因死亡23例，目前尚無(wú)1例患者因腎功能衰竭原因死亡。

3 討論

對(duì)于中晚期盆腔惡性腫瘤患者，因腫瘤轉(zhuǎn)移與浸潤(rùn)導(dǎo)致輸尿管梗阻而引起腎臟功能進(jìn)行性減退甚至急性腎功能衰竭的患者在臨床發(fā)病率較高[3]。而容易造成輸尿管梗阻的盆腔惡性腫瘤疾病主要包括子宮頸癌、卵巢癌、結(jié)直腸癌、胃腸道腫瘤腹膜腔種植轉(zhuǎn)移、腹膜后肉瘤及原發(fā)泌尿系統(tǒng)腎盂輸尿管腫瘤及膀胱癌、前列腺癌等[4]。其中子宮頸癌發(fā)生輸尿管梗阻比例最高，子宮頸癌并發(fā)輸尿管梗阻的發(fā)生率為14.1%～34.5%。并發(fā)輸尿管梗阻者的5年生存率為8%～35%，平均18%，而無(wú)輸尿管梗阻者5年生存率可達(dá)22%～59%，平均 50%[5]。惡性腫瘤所致輸尿管梗阻原因除腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移直接侵犯包膜、腹膜后腫大的淋巴結(jié)腔外壓迫外，亦因放療治療引起的輸尿管組織廣泛水腫及纖維化[5]。而梗阻最常見的部位為輸尿管盆腔段，其次為輸尿管膀胱壁段及腹腔段[6]。輸尿管梗阻多致慢性上尿路梗阻，部分為急性上尿路梗阻，臨床常見為腰部鈍痛、泌尿系感染癥狀以及腎功能不全，單側(cè)梗阻時(shí)由于健側(cè)腎的代償作用多不出現(xiàn)臨床癥狀，但雙側(cè)完全梗阻則很快出現(xiàn)無(wú)尿等急性腎功能衰竭表現(xiàn)，直接威脅患者生命。但這種腎后性腎衰竭通過積極治療在一定時(shí)限內(nèi)是可逆的[7]。

治療輸尿管梗阻引起的腎后性腎功能不全或腎衰竭，原則應(yīng)盡快解除梗阻，恢復(fù)尿路通暢，保護(hù)腎臟功能，從而能有效提高生存質(zhì)量并延長(zhǎng)患者生存期[8]。本組61例患者均為腫瘤中晚期，如不能積極干預(yù)治療，患者可因疾病進(jìn)展、腎臟功能衰竭而死亡?？紤]患者身體及精神情況較差原因，不能耐受較大手術(shù)操作，宜采用簡(jiǎn)單、微創(chuàng)及有效的治療方法。輸尿管內(nèi)置入D-J管解除梗阻，不僅創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，而且引流效果好，且不影響患者生活質(zhì)量，為首選治療選擇[9]。有報(bào)道輸尿管導(dǎo)管置入治療宮頸癌引起的輸尿管外壓性梗阻的成功率為75.5%(111/147)[10]，我們發(fā)現(xiàn)此報(bào)道發(fā)表于2001年，目前隨著腔內(nèi)泌尿外科的不斷進(jìn)步發(fā)展，患者術(shù)后隨訪的規(guī)范化以及置管手段的多樣化，如膀胱鏡下逆行置管、輸尿管鏡下逆行置管、經(jīng)皮腎鏡順行置管，與以往相比置管成功率得到了顯著增高[11]。膀胱鏡下逆行置入D-J管操作簡(jiǎn)單、患者痛苦小，費(fèi)用低，易被患者所接受，但輸尿管狹窄較重或重度扭曲移位時(shí)，置管成功率低，具有一定的盲目性。而輸尿管鏡直視下觀察輸尿管內(nèi)梗阻段情況，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴(kuò)張狹窄段，可有效提高置管成功率[12]，但需要腰硬聯(lián)合麻醉下完成，且會(huì)增加輸尿管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于膀胱鏡及輸尿管鏡逆行置管失敗，選擇在腰硬聯(lián)合麻醉下采用經(jīng)皮腎鏡順行置管，需要在超聲引導(dǎo)下完成，且風(fēng)險(xiǎn)性更高。如以上方法均未成功或留置D-J管后梗阻無(wú)明顯改善的患者，則只能選擇順行腎造瘺置管，但此法患者需尿流改道，忍受終身留置造瘺管的痛苦，并發(fā)癥較多，與輸尿管內(nèi)置D-J管相比較，生活質(zhì)量較差。本研究發(fā)現(xiàn)膀胱鏡下逆行置管、輸尿管鏡下逆行置管、經(jīng)皮腎鏡順行置管以及最后不得已而采取的留置經(jīng)皮腎穿刺造瘺管，在減輕腎盂積水、改善腎臟功能方面沒有顯著差異，本組患者腎臟積水程度，腎功能肌酐、尿素氮水平均有顯著改善(P<0.05)。但在術(shù)后并發(fā)癥方面存在差異，即逆行置管方式優(yōu)于順行置管方式、順行置管方式優(yōu)于留置經(jīng)皮腎穿刺造瘺管，其中經(jīng)膀胱鏡方式優(yōu)于輸尿管鏡方式。除了并發(fā)癥方面原因，逆行置管與順行置管相比較更為簡(jiǎn)便，易于被患者所接受，原則上首選簡(jiǎn)單易行的操作方式，但也要在置管前綜合考慮患者身體一般狀況、影像學(xué)檢查及置管中探查情況而定，才能為患者選擇最適合的置管方式，減輕患者痛苦及治療費(fèi)用。

中晚期盆腔腫瘤患者病程進(jìn)展較快，且患者治療過程中往往對(duì)于腫瘤的治療較為重視，但容易忽視了腫瘤轉(zhuǎn)移與浸潤(rùn)導(dǎo)致輸尿管梗阻的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，進(jìn)而延誤了患者就診及置管的治療時(shí)機(jī)，從而導(dǎo)致置管困難甚至失敗，常見置管失敗如腫瘤廣泛浸潤(rùn)生長(zhǎng)致輸尿管腔內(nèi)嚴(yán)重狹窄或扭曲、腫瘤侵犯膀胱黏膜致膀胱內(nèi)廣泛浸潤(rùn)、放療所致膀胱廣泛充血、水腫、糜爛導(dǎo)致視野不清、輸尿管開口不易辨認(rèn)等[13]。本組逆行置管占比較高(88.6%)，其中：膀胱鏡逆行置管37例(60.6%)，輸尿管鏡逆行置管17例(27.9%)，PCN下順行置管6例(11.5%)。1例因輸尿管腔內(nèi)嚴(yán)重狹窄或扭曲而致逆行置管失敗，最終選擇單純行腎造瘺術(shù)。如何提高置管的成功率，避免患者忍受多次置管的痛苦，我們體會(huì)如下：(1)置管前需完善CTU檢查，充分了解輸尿管狹窄程度、部位、距離等，充分評(píng)估后決定選擇哪種置管方式；(2)對(duì)于輸尿管狹窄較為嚴(yán)重患者，優(yōu)先選擇腰硬聯(lián)合麻醉，必要時(shí)也可以選擇全身麻醉，術(shù)中可以有效降低輸尿管肌肉張力；(3)置管過程中需要反復(fù)耐心嘗試，動(dòng)作要輕柔；(4)置管導(dǎo)絲選擇超滑親水導(dǎo)絲或斑馬導(dǎo)絲，更易通過狹窄段。

對(duì)于成功置管患者，臨床觀察近期并發(fā)癥多較輕微，多數(shù)經(jīng)對(duì)癥處理得到緩解，本組未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥患者。遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是D-J管堵塞使引流失敗和更換D-J管是置管失敗。在置管時(shí)盡量選用材質(zhì)較好的進(jìn)口D-J管，可延長(zhǎng)D-J管體內(nèi)留置時(shí)間，較少結(jié)石形成。但較一般材質(zhì)D-J管費(fèi)用較高，部分患者難以承受，可視患者經(jīng)濟(jì)能力自主選擇，本組患者均選用萊凱公司普通輸尿管支架管，換管間期3個(gè)月，臨床觀察未發(fā)現(xiàn)因D-J管堵塞而致提前更換D-J管及D-J管表面形成結(jié)石而致拔除困難，且價(jià)格適中，易被患者接受。

對(duì)于此類患者，手術(shù)后和或放療前予以提前留置D-J管，與發(fā)現(xiàn)輸尿管梗阻、腎盂積水后留置D-J管相比較在提高置管成功率、延長(zhǎng)患者預(yù)期壽命方面在統(tǒng)計(jì)學(xué)上是否有意義，因相關(guān)病例資料較少，有待做進(jìn)一步討論分析。但對(duì)于中晚期盆腔腫瘤患者，術(shù)后規(guī)律定期復(fù)查腫瘤相關(guān)檢查項(xiàng)目，了解腫瘤疾病進(jìn)展情況以便及早發(fā)現(xiàn)輸尿管梗阻跡象，可極大提高置管的成功率，從而更好的提高患者生存質(zhì)量并延長(zhǎng)患者生存期。本組61例患者，21例為來(lái)院體檢復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)輸尿管梗阻、腎盂積水，置管過程均較順利，預(yù)后較好。

綜上所述，對(duì)于在中晚期盆腔惡性腫瘤轉(zhuǎn)移與浸潤(rùn)繼發(fā)輸尿管梗阻的患者，受壓輸尿管內(nèi)置入D-J管，可以有效減輕腎盂積水，保護(hù)腎臟功能，且可以靈活選擇置管方式，置管成功率高，使患者獲得較高的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者帶瘤生存期，是首選的治療方案。