楊秋玲 呂衛(wèi)娜 孫愛(ài)蓮 孫倩 袁曉茹 李萌盟 李紅

妊娠期糖尿病是指懷孕前糖代謝正常，懷孕后出現(xiàn)的糖尿病。隨著人們生活水平的提高，生活方式的改變，孕期篩查的完善，妊娠期糖尿病發(fā)病率逐年升高，有報(bào)道我國(guó)的妊娠期糖尿病發(fā)生率高達(dá)18.9%，是妊娠期常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]。妊娠期糖尿病對(duì)母兒影響大，容易發(fā)生妊娠期高血壓疾病、羊水過(guò)多、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫等，增加分娩難度，使剖宮產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡等風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[2]。分娩期劇烈的宮縮疼痛導(dǎo)致體內(nèi)一系列的生理變化，基礎(chǔ)代謝率增加，血糖不穩(wěn)定，對(duì)產(chǎn)婦胎兒造成不良影響[3]。研究認(rèn)為，良好的分娩鎮(zhèn)痛可以使妊娠期糖尿病孕婦血糖在分娩期處于一個(gè)較穩(wěn)定的狀態(tài)，減少血糖的波動(dòng)對(duì)母兒造成的不良影響[4,5]。隨著我國(guó)計(jì)劃生育政策的改變，孕婦知識(shí)水平的提高，生育觀念的轉(zhuǎn)變，加之新產(chǎn)程時(shí)限的實(shí)施，使越來(lái)越多的妊娠期糖尿病孕婦選擇陰道分娩[6]。孕婦在產(chǎn)程中根據(jù)自身的情況，選擇合適的體位，較傳統(tǒng)的仰臥位，促進(jìn)胎兒自然娩出,降低了剖宮產(chǎn)率[7,8]。我院對(duì)妊娠期糖尿病孕婦實(shí)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，結(jié)合孕婦產(chǎn)程中的情況，進(jìn)行體位指導(dǎo)，觀察妊娠結(jié)局,結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1～12月在我院分娩的妊娠期糖尿病孕婦591例，將其中預(yù)計(jì)可陰道分娩的212例孕婦作為研究對(duì)象,醫(yī)院倫理委員會(huì)同意后將孕婦按就診卡單雙號(hào)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。2組孕婦的一般資料具有均衡性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①孕婦均為頭位單胎妊娠；②經(jīng)孕早期超聲核實(shí)孕周為孕37 ～ 41 周;③孕婦24～28周時(shí)行75 g葡萄糖OGTT試驗(yàn)，血糖異常，診斷為妊娠期糖尿病，經(jīng)飲食運(yùn)動(dòng)控制血糖良好，屬妊娠期糖尿病A1級(jí)；④骨盆測(cè)量正常，可陰道分娩； ⑤胎心監(jiān)護(hù)正常；⑥預(yù)計(jì)胎兒體重3.0～4.0 kg。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①有剖宮產(chǎn)指征，不能陰道試產(chǎn)者;② 有嚴(yán)重心、肝、腎功能異常者。

1.3 方法

1.3.1 分娩鎮(zhèn)痛：①對(duì)照組：孕婦臨產(chǎn)后采用傳統(tǒng)管理模式，由助產(chǎn)士陪護(hù)，進(jìn)行導(dǎo)樂(lè)護(hù)理，并采用拉瑪澤呼吸方法減痛。②試驗(yàn)組：對(duì)孕婦進(jìn)行知識(shí)宣教，使其對(duì)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛有充分了解，增強(qiáng)陰道分娩信心。孕婦臨產(chǎn)后,當(dāng)宮口開(kāi)3 cm后孕婦有鎮(zhèn)痛要求時(shí)建立靜脈液路，用0.9%氯化鈉靜脈滴注。持續(xù)監(jiān)護(hù)血壓、心率、血氧飽和度。選擇L3～L4行硬膜外穿刺，給予1%利多卡因3 ml，觀察5 min無(wú)異常給予0.29%～0.18%羅哌卡因8～10 ml,緩慢注入硬膜外腔進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛。留置硬膜外導(dǎo)管。

1.3.2 體位指導(dǎo):妊娠期糖尿病孕婦往往體重較大，待產(chǎn)時(shí)體力消耗大，孕婦多喜歡臥床待產(chǎn)。①對(duì)照組：孕婦采用自覺(jué)舒適臥位的進(jìn)行待產(chǎn)。②試驗(yàn)組：對(duì)孕婦進(jìn)行體位指導(dǎo)。助產(chǎn)士鼓勵(lì)協(xié)助孕婦適當(dāng)活動(dòng)。孕婦臥床時(shí)，由助產(chǎn)士進(jìn)行指導(dǎo)，采用改良腰麻側(cè)臥位待產(chǎn)。孕婦取左側(cè)或右側(cè)臥位,臀部后移，雙腿屈曲,盡量接近腹部，低頭，將子宮近床側(cè)墊起,使子宮維持在腹部正中，增加孕婦舒適感。2組孕婦在分娩過(guò)程中均有助產(chǎn)士進(jìn)行一對(duì)一陪護(hù)，進(jìn)行分娩指導(dǎo)及健康宣教，緩解孕婦緊張情緒，監(jiān)測(cè)孕婦生命體征、胎心、宮縮等情況，觀察產(chǎn)程進(jìn)展。分娩過(guò)程中監(jiān)測(cè)血糖,使血糖≥5.0 mmol/L,防止低血糖發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 產(chǎn)程時(shí)間：分別觀察活躍期、第二產(chǎn)程時(shí)間。

1.4.2 分娩情況：觀察自然分娩、剖宮產(chǎn)、手術(shù)助產(chǎn)、產(chǎn)后出血情況。

1.4.3 鎮(zhèn)痛效果：采用數(shù)字評(píng)分法(NRS)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)分娩后產(chǎn)婦的疼痛狀況進(jìn)行評(píng)估。0～10表示疼痛程度，0為無(wú)痛；1～3輕度疼痛；4～6中度疼痛，可忍受；7～9重度疼痛，雖然能忍受但感覺(jué)痛苦；10為劇烈疼痛，非常痛苦。<6分鎮(zhèn)痛效果好，孕婦自覺(jué)滿意；≥7分則不滿意。

1.4.4 孕婦血糖情況：分別于孕婦潛伏期、活躍期、第二產(chǎn)程中采手指末端血進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。

1.4.5 新生兒情況：新生兒阿氏評(píng)分、血?dú)夥治?、新生兒出生?0 min內(nèi)采足跟血檢測(cè)血糖。

2 結(jié)果

2.1 2組患者活躍期、第二產(chǎn)程時(shí)間比較 試驗(yàn)組活躍期、第二產(chǎn)程時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

組別活躍期第二產(chǎn)程對(duì)照組3.84±0.480.93±0.53試驗(yàn)組3.45±0.56?1.12±0.38?

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 2組患者分娩及產(chǎn)后出血情況比較 試驗(yàn)組自然分娩產(chǎn)為89.62%明顯高于對(duì)照組的71.70%(P<0.05)；試驗(yàn)組產(chǎn)后出血明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者分娩及產(chǎn)后出血情況比較 n=106，例(%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3 2組患者鎮(zhèn)痛效果比較 試驗(yàn)組鎮(zhèn)痛效果滿意率為76.42%明顯高于對(duì)照組的58.49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者鎮(zhèn)痛效果比較 n=106，例(%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.4 2組孕婦血糖比較 試驗(yàn)組活躍期血糖、第二產(chǎn)程血糖明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

組別潛伏期血糖活躍期血糖第二產(chǎn)程血糖對(duì)照組6.3±0.57.9±0.48.2±0.2試驗(yàn)組6.2±0.45.5±0.6?5.3±0.7?

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.5 2組新生兒情況比較 新生兒出生后1 min、5 min進(jìn)行阿普加評(píng)分(Apgar score)。2組新生兒1 min、5 min Apgar score差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組新生兒pH值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組新生兒血糖高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組新生兒情況比較 n=106

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討論

妊娠期糖尿病孕婦體內(nèi)胰島素的抗激素水平升高,對(duì)胰島素敏感度降低,胰島素的抵抗性增強(qiáng)，造成血糖水平升高，孕婦易發(fā)生羊水異常、酸中毒、巨大兒、產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)后出血、新生兒低血糖等情況,嚴(yán)重危及母兒的健康及遠(yuǎn)期愈后情況。妊娠期糖尿病孕婦在妊娠期由于血糖異常多需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)干預(yù)，甚至需要藥物治療，多存在有焦慮、抑郁等負(fù)面心理。分娩時(shí)，由于子宮平滑肌收縮，消耗糖原，加之糖利用不足，進(jìn)食差，不能提供機(jī)體所需的能量，基于上述各種因素影響，更需要對(duì)“糖媽媽”分娩期間醫(yī)療服務(wù)加以重視[9]。產(chǎn)程的處理關(guān)系著產(chǎn)婦及新生兒健康情況。如果處理不當(dāng)，會(huì)使孕婦體力消耗大、產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)后出血，胎兒窘迫，很容使產(chǎn)婦出現(xiàn)難產(chǎn)，從而接受剖宮產(chǎn)治療，增加分娩痛苦，延長(zhǎng)產(chǎn)后恢復(fù)時(shí)間，加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.1 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛 在醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)中，分娩疼痛是僅次于燒灼傷痛，位居第二位[10]。雖然產(chǎn)婦對(duì)宮縮陣痛的耐受程度不同，但絕大多數(shù)孕婦感覺(jué)宮縮疼痛劇烈，難以忍受，特別是妊娠期糖尿病孕婦存在負(fù)面心理因素，分娩期間對(duì)疼痛的敏感性更強(qiáng)。劇烈的宮縮陣痛會(huì)使產(chǎn)婦的基礎(chǔ)代謝率增加，皮質(zhì)醇水平升高，從而刺激糖原分解、糖異生、肌肉蛋白水解、限制肌肉組織攝取葡萄糖等一系列生理變化，使體內(nèi)胰島素的作用降低，導(dǎo)致妊娠期糖尿病孕婦在分娩時(shí)血糖升高且不穩(wěn)定[11-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后，孕婦宮縮陣痛明顯緩解，甚至孕婦可以自然睡眠，降低了機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，皮質(zhì)醇分泌減少，血糖較對(duì)照組低并趨于平穩(wěn)狀態(tài)。妊娠期糖尿病孕婦的胎兒體內(nèi)胰島素水平也會(huì)升高，胎兒娩出后，脫離了母體高血糖環(huán)境，自身又不能迅速獲得葡萄糖，體內(nèi)的高胰島素水平導(dǎo)致胎兒易發(fā)生低血糖。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛使宮縮陣痛得以緩解，試驗(yàn)組孕婦對(duì)鎮(zhèn)痛效果滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。試驗(yàn)組孕婦產(chǎn)程中血糖平穩(wěn)，波動(dòng)不大，使得新生兒出生后總體血糖水平高于對(duì)照組，低血糖發(fā)生率下降。妊娠期糖尿病孕婦在分娩中受疼痛、恐懼、呼吸急促等因素影響，體力消耗過(guò)大，使產(chǎn)婦不能堅(jiān)持繼續(xù)陰道分娩而轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可以大大緩解宮縮陣痛，使孕婦在低痛、甚至無(wú)痛分娩的情形下完成分娩，呼吸平穩(wěn)，節(jié)省體力，避免了不必要的剖宮產(chǎn)。

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程的影響也存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后子宮局部的前列腺素水平下降，子宮收縮也受到抑制，子宮收縮乏力影響宮口擴(kuò)張、胎頭旋轉(zhuǎn)下降，從而導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)[15]。有學(xué)者認(rèn)為新的麻醉藥物僅產(chǎn)生感覺(jué)阻滯而無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，孕婦可自由活動(dòng)，不會(huì)對(duì)產(chǎn)程造成影響[10]。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心利用肌電圖對(duì)子宮平滑肌的電信號(hào)進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后2 h內(nèi)肌電信號(hào)的確有所減弱，隨后宮縮會(huì)逐漸恢復(fù)；第二產(chǎn)程時(shí)還會(huì)抑制腹肌收縮，使第二產(chǎn)程延長(zhǎng)30 min左右；并且發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)麻醉的藥物種類(lèi)與濃度均對(duì)產(chǎn)程有影響[16]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組活躍期時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間較對(duì)照組均縮短，分析原因有兩個(gè)方面：(1)本次研究中使用的羅哌卡因一種新型的酰胺類(lèi)藥物，它鎮(zhèn)痛效果好，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)無(wú)影響，不影響子宮收縮力。在第一產(chǎn)程活躍期沖擊量一次給藥，可以迅速緩解疼痛，甚至有的患者達(dá)到睡眠狀態(tài)，快速回復(fù)體力，2 h后宮縮逐漸增強(qiáng)；第二產(chǎn)程中不影響子宮和腹肌收縮，產(chǎn)婦可以充分運(yùn)用腹壓屏氣；(2)可能與產(chǎn)婦體位干預(yù)有關(guān)，說(shuō)明硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)妊娠期糖尿病孕婦產(chǎn)程進(jìn)展無(wú)不良影響。

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)胎兒的主要影響：(1)鎮(zhèn)痛藥物通過(guò)胎盤(pán)直接進(jìn)入胎兒體內(nèi)，由于劑量甚微，且由于母兒液體交換>3 000 ml/h，藥物蓄積可能性不大。(2)鎮(zhèn)痛藥物通過(guò)影響孕婦間接影響胎兒：應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛后，體內(nèi)腎上腺素水平較前下降，孕婦血壓較前降低，可能會(huì)影響胎盤(pán)血供，使胎兒出現(xiàn)心率減慢或變異減速，但不會(huì)影響胎兒結(jié)局。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛不會(huì)影響到新生兒的評(píng)分和血?dú)夥治鲋笜?biāo)，試驗(yàn)組新生兒低血糖發(fā)生率較對(duì)照組低，與試驗(yàn)組孕婦產(chǎn)程中血糖平穩(wěn)有關(guān)。

3.2 體位管理 影響分娩的因素有產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及社會(huì)心理因素。在待產(chǎn)過(guò)程中指導(dǎo)孕婦采用適當(dāng)?shù)捏w位，可以增加孕婦舒適感，促進(jìn)自然分娩。在待產(chǎn)過(guò)程中，臥床待產(chǎn)較常見(jiàn)。仰臥位有利于助產(chǎn)士監(jiān)護(hù)胎心，觸摸宮縮，觀察子宮形態(tài)等醫(yī)療操作。但會(huì)影響回心血量、胎盤(pán)血流，不利于胎頭下降，延長(zhǎng)產(chǎn)程[16,17]。近年來(lái)自由體位被廣泛運(yùn)用于分娩中。孕婦在助產(chǎn)士的幫助下采用側(cè)臥位、坐位、站位、手膝位等體位待產(chǎn)，可以緩解疼痛，加快胎兒下降速度，改善宮縮。妊娠期糖尿病孕婦自身體重大，采用坐位、站位、手膝位等體位時(shí)，體力消耗大，孕婦往往不配合。為保持孕婦體力，緩解疲勞，往往以側(cè)臥位待產(chǎn)為主，以坐位、站位等為輔。特別是應(yīng)用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后，孕婦多能自然入睡，故側(cè)臥位為待產(chǎn)的主要體位。側(cè)臥位是良好的休息體位，可有效緩解腰背部不適。能有效緩解子宮對(duì)脊柱前方下腔靜脈和腹主動(dòng)脈的壓迫,減少低血壓發(fā)生，確保胎盤(pán)良好的血液循環(huán),避免胎兒宮內(nèi)缺氧發(fā)生，并確保有效收縮。改良的腰麻側(cè)臥位，使恥骨弓前移，改變了骨盆傾斜度，骨盆后三角空隙增寬，胎兒縱軸與產(chǎn)軸位置基本相同，使胎兒與產(chǎn)道相協(xié)調(diào)，有利于胎兒旋轉(zhuǎn)和下降。改良的腰麻側(cè)臥位還可以更有效的使孕婦肌肉放松。腹部肌肉放松可以減輕對(duì)子宮的壓力;臀部肌肉放松可以減少胎兒下降的阻力；盆底的肌肉放松,可以促進(jìn)宮頸擴(kuò)張，有利于胎兒旋轉(zhuǎn)和下降。本研究發(fā)現(xiàn)以改良的腰麻側(cè)臥位為主配合坐位、站位等體位待產(chǎn)，可以最大限度保持孕婦體力，縮短產(chǎn)程，孕婦自覺(jué)疼痛減輕，分娩滿意度高。

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合體位管理對(duì)妊娠期糖尿病孕婦進(jìn)行產(chǎn)程干預(yù)，能借助分娩鎮(zhèn)痛、體位改變的優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)妊娠期糖尿病孕婦自然分娩。我院將硬膜外分娩鎮(zhèn)痛和體位管理共同運(yùn)用到妊娠期糖尿病孕產(chǎn)程中，取得了很好的效果。其優(yōu)勢(shì)主要有：(1)可以明顯減輕孕婦宮縮痛苦，分娩滿意度高；(2)可以最大限度減少產(chǎn)婦體力消耗，加快產(chǎn)程進(jìn)展，促進(jìn)自然分娩；(3)使妊娠期糖尿病孕婦產(chǎn)程中的血糖無(wú)明顯波動(dòng)，趨于平穩(wěn)，減少新生兒低血糖的發(fā)生。

綜上所述，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合體位管理，能夠縮短產(chǎn)程，減輕妊娠期糖尿病孕婦產(chǎn)程中的血糖波動(dòng)，避免了新生兒低血糖的發(fā)生，且分娩鎮(zhèn)痛效果確切,促進(jìn)自然分娩,對(duì)母兒無(wú)不良影響，安全可靠，操作簡(jiǎn)單，易于掌握，產(chǎn)婦樂(lè)于接受，特別適用于基層醫(yī)院推廣及應(yīng)用。