岳龍 張靜 王京坡 馬蘭 馬雷

急性心肌梗死(AMI)是心內(nèi)科急重癥之一[1]，是由冠狀動(dòng)脈急性閉塞引起的疾病，病因主要是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上形成血栓，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌缺血[2]。近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高，以及周?chē)h(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)的改變，AMI的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，至今全球死于AMI的患者已高達(dá)700萬(wàn)人每年[3]。目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是治療AMI的一種重要手段，但PCI治療有可能會(huì)引起血管損傷、心肌損傷等不良反應(yīng)[4]。有研究顯示，在采用PCI治療AMI時(shí)，合理選擇藥物進(jìn)行輔助治療可有效提高治療效果，同時(shí)可以減輕患者的不良反應(yīng)[3]。據(jù)報(bào)道，辛伐他汀有獨(dú)立于調(diào)脂作用之外的抗炎作用，不僅能夠縮小梗死區(qū)面積，還可以顯著減少梗死面積，改善心室收縮、舒張功能，還能減少死亡的危險(xiǎn)性[5]。本研究探討辛伐他汀對(duì)PCI術(shù)治療AMI的臨床療效，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月至2016年10月于我院住院的AMI患者90例，均符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且造影形態(tài)學(xué)特征呈現(xiàn)為血管完全閉塞，同時(shí)也適合進(jìn)行PCI治療。90例AMI患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。對(duì)照組：男28例，女17例;年齡42～70歲，平均年齡(61±2.78)歲。觀察組：男29例，女16例;年齡41～71歲，平均年齡(60±3.12)歲。2組患者性別比、年齡等各項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。2組患者均排除嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病、晚期惡性腫瘤及肝腎功能疾病，并且排除對(duì)他汀類(lèi)藥物過(guò)敏或不耐受、合并慢性營(yíng)養(yǎng)不良及急性或慢性感染。另外，2組患者及其家屬對(duì)治療方案都知曉，并且均自愿簽署了知情同意書(shū)。醫(yī)院的倫理委員會(huì)也批準(zhǔn)并認(rèn)可本研究。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組患者術(shù)前一次性口服300 mg阿司匹林及600 mg氯吡格雷，隨后行PCI手術(shù)治療；觀察組患者于術(shù)前一次性口服300 mg阿司匹林及600 mg氯吡格雷，同時(shí)再一次性口服辛伐他汀40 mg，隨后行PCI手術(shù)治療。

1.2.2 2組患者均實(shí)行經(jīng)股動(dòng)脈或者橈動(dòng)脈的PCI術(shù)。術(shù)前先對(duì)患者行Allen試驗(yàn)，若患者的試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性，表明患者的手掌側(cè)支循環(huán)良好，可實(shí)行經(jīng)橈動(dòng)脈的PCI術(shù)；若患者的試驗(yàn)結(jié)果為陰性，表明患者的手掌側(cè)支循環(huán)不良，不能實(shí)行經(jīng)橈動(dòng)脈的PCI術(shù)，只能實(shí)行經(jīng)股動(dòng)脈的PCI術(shù)。具體手術(shù)方法按照標(biāo)準(zhǔn)的PCI術(shù)實(shí)施，手術(shù)過(guò)程中需要選擇支架時(shí)，支架的長(zhǎng)度根據(jù)病變的血管長(zhǎng)度抉擇，而支架的直徑按支架直徑/靶血管正常段的直徑為1∶1.1的比例進(jìn)行選擇。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者PCI圍操作期心肌梗死的發(fā)生情況以及2組患者治療后療效和不良反應(yīng)發(fā)生情況；抽取2組患者PCI術(shù)前及術(shù)后1周空腹靜脈血，分離血清，并采用全自動(dòng)生化分析儀及彩超分別檢測(cè)患者血清B型利肽鈉(BNP)、高敏C-反應(yīng)蛋白(CRP)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)指標(biāo)，觀察治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化。另外，對(duì)2組患者隨訪(fǎng)2年，觀察2組患者主要心血管不良事件的發(fā)生情況。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者的臨床癥狀及相關(guān)檢查指標(biāo)進(jìn)行療效的判定，(1)患者治療后心絞痛等心肌梗死臨床癥狀完全消失，且沒(méi)有出現(xiàn)任何心肺并發(fā)癥，同時(shí)心電圖檢查顯示ST段恢復(fù)正常為顯效；(2)患者在治療后心絞痛等心肌梗死臨床癥狀出現(xiàn)一定的緩解，且沒(méi)有出現(xiàn)任何心肺并發(fā)癥，同時(shí)心電圖檢查顯示ST段回落幅度在30%～70%為有效；(3)患者治療后心肌梗死臨床癥狀沒(méi)有任何改善，心電圖檢查也無(wú)任何變化或是治療后患者病情出現(xiàn)加重為無(wú)效。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者PCI圍操作期心肌梗死發(fā)生情況比較 觀察組圍操作期心肌梗死發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.44，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者PCI圍操作期心肌梗死發(fā)生情況比較 n=45

2.2 2組患者療效比較 觀察組總有效率為91.1%顯著高于對(duì)照組的55.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.69，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者療效比較 n=45，例(%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3 2組患者治療前后CRP、BNP和LVEF比較 2組患者治療前CRP、BNP和LVEF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者CRP、BNP和LVEF均改善，其中患者CRP和BNP指標(biāo)升高，LVEF下降，且觀察組患者CRP、BNP和LVEF改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

組別CRP治療前治療后BNP治療前治療后LVEF治療前治療后觀察組21.25±0.826.11±0.68160.90±0.1459.46±0.2357.02±0.1684.78±0.14對(duì)照組21.19±0.9212.53±0.41160.84±0.1692.65±0.2456.96±0.2163.67±0.16t值0.3254.241.2687.841.5286.48P值>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

2.4 2組患者治療前后血脂水平比較 2組患者治療前TC、TG、LDL和HDL水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者TC、TG、LDL和HDL較治療前明顯改善，且觀察組TC、TG、LDL和HDL較對(duì)照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

組別TC治療前治療后TG治療前治療后LDL治療前治療后HDL治療前治療后觀察組6.24±0.824.14±0.661.61±0.111.33±0.213.82±0.132.08±0.161.26±0.251.42±0.11對(duì)照組6.22±0.915.04±0.421.58±0.141.43±0.243.87±0.212.91±0.141.25±0.321.35±0.15t值0.117.721.132.101.3626.190.162.52P值>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

2.5 2組患者主要心血管不良事件發(fā)生情況比較 2組所有患者隨訪(fǎng)24個(gè)月，均無(wú)死亡發(fā)生。觀察組患者1例在原先接受介入治療的部位再次發(fā)生急性心面梗死(發(fā)生時(shí)間為16個(gè)月)，2例因再狹窄再次行PCI術(shù)，觀察組主要心血管不良事件發(fā)生率為6.67%(3/45)；對(duì)照組患者3例在原先接受介入治療的部位再次發(fā)生急性心肌梗死(發(fā)生時(shí)間為16個(gè)月、5個(gè)月和4個(gè)月)，5例患者因再狹窄再次行PCI術(shù)，2例患者因再狹窄且多支嚴(yán)重病變而接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG術(shù))，對(duì)照組主要心血管不良事件發(fā)生率為22.22%(10/45)。觀察組主要心血管不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.41，P=0.036)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者主要心血管不良事件發(fā)生情況比較 n=45,例(%)

3 討論

AMI是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上因粥樣斑塊發(fā)生破裂使得破裂的斑塊發(fā)生聚集而引起冠狀動(dòng)脈的分支堵塞以及形成血栓，隨后進(jìn)一步導(dǎo)致部分心肌出現(xiàn)無(wú)血液供給以及缺氧的現(xiàn)象，進(jìn)而引起該部分心肌發(fā)生壞死的一種臨床癥狀，因而AMI是一種急性的心肌缺血性壞死，常發(fā)生于中老年人。AMI的臨床癥狀主要為胸骨后的刺痛、胸痛、心率失常以及心率衰竭等，嚴(yán)重者可危及生命[6]。隨著人們生活水平的逐漸提高，AMI的發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢(shì)發(fā)展，且近年來(lái)，發(fā)生AMI的患者逐漸呈年輕化，這使得臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)AMI的治療越來(lái)越重視。

對(duì)AMI患者在梗死處行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是國(guó)際上公認(rèn)的AMI的首選治療方法，PCI術(shù)主要是使狹窄或者閉塞的冠狀動(dòng)脈血管腔得到疏通，從而改善心肌血流的灌注[7]。另有研究顯示，在AMI患者行PCI術(shù)前后給予患者他汀類(lèi)藥物，不僅可減少患者心肌死亡的發(fā)生率，還可明顯改善心肌功能，從而使PCI術(shù)的治療效果得到顯著提高[8]。這是因?yàn)殡m然冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和不穩(wěn)定硬化斑塊破裂是AMI的最直接原因，但脂質(zhì)代謝異常和炎性反應(yīng)也直接參與了其發(fā)病機(jī)制。他汀類(lèi)藥物具有良好的血脂代謝調(diào)節(jié)作用，可有效抑制單核細(xì)胞粘附在內(nèi)皮細(xì)胞上，因而可有效避免因單核細(xì)胞粘附在內(nèi)皮細(xì)胞上而導(dǎo)致單核細(xì)胞的巨噬細(xì)胞分泌功能下降，可有效抑制動(dòng)脈粥樣硬化出現(xiàn)的炎性反應(yīng)，具有促使血管平滑肌細(xì)胞凋亡的作用，從而防止動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，有利于穩(wěn)定或縮小動(dòng)脈粥樣硬化斑塊[9]。同時(shí)，他汀類(lèi)藥物還具有顯著的抗氧化作用，具有良好的改善血管內(nèi)皮功能的作用，提高血管內(nèi)皮對(duì)血管擴(kuò)張活性物質(zhì)的反應(yīng)，改善機(jī)體血液供應(yīng)，防止血栓形成，減少心血管事件[10]。

辛伐他汀是羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，可抑制HMG-CoA還原酶活性，從而阻斷內(nèi)源性膽固醇的合成，可顯著降低冠心病患者的血脂水平，特別是可大幅度降低LDL-C的含量，抑制血小板沉積和凝集。辛伐他汀除具有調(diào)脂作用之外，還可改善心功能及降低心血管事件的發(fā)生率。同時(shí)辛伐他汀還具有抗炎作用并可降低CRP的水平，從而減輕患者的炎性反應(yīng)[11]。此外，辛伐他汀可以降低血液的粘稠度，保護(hù)血管的內(nèi)皮細(xì)胞，降低紅細(xì)胞沉降率，從而減少血栓的形成，以達(dá)到防止AMI的發(fā)生[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，辛伐他汀還可促進(jìn)血小板對(duì)一氧化氮的敏感性，使血小板的聚集率減小，也可通過(guò)改變血小板膜的膽固醇含量，改變血小板膜的流動(dòng)性，從而使血小板凝聚減少[11]。另有研究表明，辛伐他汀具有良好的抗氧化作用，基于LDL氧化生成ox-LDL，激活巨噬細(xì)胞，增加血管壁炎性介質(zhì)沉積是動(dòng)脈粥樣硬化的重要始動(dòng)因素，其抗氧化作用對(duì)于穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，防止AMI進(jìn)行性進(jìn)展具有重要意義[13]。

本研究選取90例AMI患者作為研究對(duì)象，對(duì)照組于術(shù)前應(yīng)用常規(guī)藥物后再行PCI術(shù)，而觀察組于術(shù)前除服用常規(guī)藥物外再另服用辛伐他汀之后再行PCI術(shù)。本結(jié)果顯示，2組患者均發(fā)生了PCI圍操作期心肌梗死，但觀察組圍操作期心肌梗死發(fā)生率(11.1%,5/45)顯著低于對(duì)照組(26.7%,12/45)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)，2組患者治療后，觀察組患者的總有效率可達(dá)91.9%，而對(duì)照組僅為55.5%，觀察組治療后的總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明于患者術(shù)前應(yīng)用辛伐他汀治療可顯著提高AMI的治療效果。

本研究還對(duì)2組患者的CRP、BNP和LVEF水平進(jìn)行了觀察。其中，血清CRP是一種炎性因子，該項(xiàng)指標(biāo)的水平與心血管事件的發(fā)生有著密切的關(guān)系[14]，同時(shí)心肌梗死患者在行PCI術(shù)介入治療后的遠(yuǎn)期療效與患者在行PCI術(shù)介入治療前的炎性反應(yīng)的活性有直接的關(guān)系。BNP主要由心室肌細(xì)胞產(chǎn)生的，心室的容量負(fù)荷與該因子分泌量的多少密切相關(guān)，所以，BNP是判斷早期心功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)。同時(shí)，BNP還能對(duì)AMI的梗死面積、預(yù)后及死亡等進(jìn)行預(yù)測(cè)。而LVEF可以將心臟泵血功能情況進(jìn)行準(zhǔn)確反映的一項(xiàng)指標(biāo)，因此通過(guò)LVEF指標(biāo)的監(jiān)測(cè)可直觀觀察心功能的恢復(fù)情況[15]。2組患者治療后CRP、BNP和LVEF均出現(xiàn)改善，其中CRP和BNP指標(biāo)升高，LVEF下降，且觀察組患者CRP、BNP和LVEF改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，于術(shù)前加用辛伐他汀不僅可明顯抑制AMI患者的炎性反應(yīng)，同時(shí)還可有效改善心肌功能，使患者得到緊急救治。

本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后血脂水平均較治療前改善，其中TC、TG及LDL表現(xiàn)為不同程度的降低，而HDL表現(xiàn)為不同程度的升高。但是觀察組患者治療后，TC、TG及LDL的升高幅度顯著高于對(duì)照組，且HDL的降低幅度也顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明患者行PCI術(shù)前服用辛伐他汀可有效改善患者的血脂水平，因脂質(zhì)代謝異常也直接參與了AMI的發(fā)病機(jī)制，因此通過(guò)辛伐他汀改善血脂水平可有效提高患者的治療效果。

另外，在治療結(jié)束后對(duì)2組患者進(jìn)行24個(gè)月的隨訪(fǎng)，其中觀察組中主要心血管不良事件的發(fā)生率為6.67%(3/45)，而對(duì)照組主要心血管不良事件的發(fā)生率為22.22%(10/45)，觀察組患者主要心血管不良事件的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明在行PCI術(shù)前服用辛伐他汀可顯著降低患者主要心血管不良事件的發(fā)生率。這可能是因?yàn)樾练ニ【哂锌寡趸饔?，如此辛伐他汀的使用可改善血管?nèi)皮功能，提高心血管內(nèi)皮對(duì)血管擴(kuò)張活性物質(zhì)的反應(yīng)，改善機(jī)體血液供應(yīng)，防止血栓形成，從而減少心血管事件的發(fā)生。

綜上所述，AMI患者在選行PCI術(shù)前增加辛伐他汀藥物治療，可顯著提高治療效果，減少PCI圍操作期心肌梗死的發(fā)生，同時(shí)可改善CRP、BNP、LVEF指標(biāo)及血脂水平，且還可減少患者術(shù)后主要心血管不良事件的發(fā)生，值得推廣應(yīng)用。