裴世深 康肖 李士學(xué) 劉璞 王清和

脊柱骨折是骨科常見(jiàn)的創(chuàng)傷，多見(jiàn)于男性青狀年占全身骨折的5%～6%，其中60%發(fā)生在胸腰段，其次為頸、腰椎，胸椎最少，對(duì)于無(wú)神經(jīng)癥狀的A3型骨折治療的目的是恢復(fù)脊柱序列、重建脊柱穩(wěn)定性。對(duì)于該類(lèi)型損傷的治療,傳統(tǒng)方法是剝離棘突兩側(cè)的椎旁肌進(jìn)行顯露，利用椎弓根釘-縱棒裝置進(jìn)行復(fù)位和內(nèi)固定治療[1]，但是患者術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)腰背僵硬和腰背疼痛等并發(fā)癥[2]。隨著微創(chuàng)理念的提倡，有些學(xué)者采用Wiltse入路和微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折，取得了一定的效果。但是既往的研究?jī)H限于兩者間的比較，同時(shí)比較的指標(biāo)有側(cè)重[3]。本研究2014年1月至2017年8月對(duì)三者臨床療效、手術(shù)創(chuàng)傷的有關(guān)指標(biāo)(肌酸激酶)、X線曝光次數(shù)及經(jīng)濟(jì)費(fèi)用等多方面進(jìn)行比較分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入92例患者，其中男63例，女29例?；颊咝g(shù)前行X線、CT和MRI檢查，評(píng)估椎體、椎間盤(pán)的損傷情況及后方韌帶復(fù)合體完整性。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～50歲；(2)骨折位于T11～L2區(qū)域的單一椎體的胸腰椎骨折；(3)按照脊柱骨折AO分型為A3型骨折；(4)傷椎椎體的loadsharing評(píng)分≤6分；(5)無(wú)神經(jīng)損傷癥狀；(6)骨折未涉及到兩側(cè)椎弓根。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)絕經(jīng)女性；(2)患骨質(zhì)疏松癥或使用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的藥物；(3)患血液系統(tǒng)疾病或口服對(duì)血液系統(tǒng)功能有影響的藥物。手術(shù)由同一組醫(yī)生完成，采用傳統(tǒng)的正中后入路(傳統(tǒng)組，A組30例)，Wiltse入路(Wiltse入路組，B組34例)和經(jīng)皮椎弓根螺釘進(jìn)行復(fù)位和固定(經(jīng)皮微創(chuàng)組，C組28例)。3組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料情況

1.2 治療方法 全麻滿意后，采取俯臥位，并墊高胸部和髂前上棘，進(jìn)行簡(jiǎn)單手法復(fù)位。

1.2.1 A組：傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)方法已形成規(guī)范，不再多述。

1.2.2 B組：以傷椎為中心作手術(shù)切口長(zhǎng)約10 cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織，從肌肉間隙分離達(dá)關(guān)節(jié)突及橫突。余步驟同傳統(tǒng)組。

1.2.3 C組：擺正體位，條件滿足：椎體上下終板前后重疊，棘突居中，兩側(cè)椎弓根的投影基本等大，側(cè)位均不出現(xiàn)“橢圓征現(xiàn)象”。利用克氏針在透視指引下于皮膚標(biāo)記傷椎及其上下椎的椎弓根中心點(diǎn)的體表投影，手術(shù)過(guò)程中沿標(biāo)記做6處長(zhǎng)1.5～2 cm縱切口，切開(kāi)皮膚，皮下組織和深筋膜，直接從肌肉間隙分離到小關(guān)節(jié)和橫突。首先，在C臂透視引導(dǎo)下，將穿刺針尖置于椎弓根投影的外緣(左側(cè)10點(diǎn)、右側(cè)2點(diǎn))，向內(nèi)傾斜10°～15°，與上終板呈5°向椎體內(nèi)穿刺，在側(cè)位透視下達(dá)椎體前1/3，拔出穿刺針的內(nèi)芯，將導(dǎo)絲順利置入，取出穿刺針，通過(guò)導(dǎo)絲置入軟組織保護(hù)套管，沿導(dǎo)絲用中空絲攻制備椎弓根螺釘?shù)尼數(shù)?，然后選擇合適長(zhǎng)度椎弓根螺釘旋入椎體內(nèi)，取出導(dǎo)絲。以同法置入另外5枚椎弓根螺釘。C臂透視確認(rèn)椎弓根螺釘?shù)奈恢昧己煤?，選擇合適長(zhǎng)度的縱棒并預(yù)彎，將縱棒置入椎弓根螺釘尾槽后，先旋緊遠(yuǎn)端固定螺帽，然后利用撐開(kāi)器撐開(kāi)復(fù)位和固定。透視下檢查椎體高度恢復(fù)滿意后，折斷椎弓根螺釘尾端，緊固尾帽，沖洗傷口，并逐層縫合手術(shù)切口。

1.3 圍手術(shù)期處理 圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。術(shù)后第3天進(jìn)行腰背肌肉功能鍛煉，第5～7天佩帶支具逐漸下地活動(dòng)。術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查胸腰段X線。由3位非參與本研究的副主任醫(yī)師進(jìn)行雙盲判定骨折愈合情況，如骨折線消失或有連續(xù)的骨痂通過(guò)骨折線則認(rèn)為骨愈合，即可取出內(nèi)固定。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 術(shù)中指標(biāo)：記錄手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，術(shù)中X線曝光次數(shù)。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：生化檢測(cè)指標(biāo)，空腹、采取手指末端血樣，測(cè)定其血清肌酸激酶(CK)。

1.4.3 影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)：測(cè)量術(shù)前、術(shù)后即刻及末次隨訪時(shí)的傷椎前緣高度和矢狀面Cobb角。①傷椎前緣高度：傷椎前緣高度/[(傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度)/2]×100%；②矢狀面Cobb角：在X線側(cè)位片上測(cè)量傷椎上位椎體上終板垂線與傷椎下位椎體下終板垂線的夾角。

1.4.4 采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評(píng)價(jià)手術(shù)方式對(duì)日常生活的影響情況。

1.4.5 根據(jù)出院結(jié)算單統(tǒng)計(jì)住院費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床觀察指標(biāo)比較 3組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于A組和B組(P<0.05)；而A組的出血量明顯多于B組和C組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

項(xiàng)目A組(n=30)B組(n=34)C組(n=28)手術(shù)切口長(zhǎng)度(cm)9.8±1.110.2±1.39.5±1.5手術(shù)時(shí)間(min) 70.3±10.573.5±13.5115.3±20.6?#術(shù)中出血量(ml) 270.6±45.5125.5±15.8?129.4±16.7?

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

2.2 3組患者影像學(xué)指標(biāo)比較 3組術(shù)后即刻脊柱矢狀面Cobb和傷椎前緣高度均獲得明顯恢復(fù)(P<0.05)，末次隨訪時(shí)，傷椎前緣高度比值較術(shù)后即刻比較有丟失，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3組術(shù)后組間傷椎前緣高度和矢狀面Cobb角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

項(xiàng)目A組(n=30)B組(n=34)C組(n=28)傷椎前緣高度(%) 術(shù)前56.6±8.555.2±7.954.7±7.5 術(shù)后即刻90.5±6.9?89.2±8.1?85.5±7.7? 取內(nèi)固定時(shí)87.6±7.185.4±6.583.5±8.2 末次隨訪85.9±6.384.3±5.882.1±6.6矢狀面Cobb角(°) 術(shù)前25.6±9.125.3±7.924.6±7.1 術(shù)后即刻4.0±3.5?3.9±4.6?5.0±4.1? 取內(nèi)固定時(shí)3.5±3.23.6±3.74.3±3.4 末次隨訪3.7±3.53.8±3.64.6±3.8

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

2.3 3組患者CK、X線曝光次數(shù)、住院費(fèi)用及ODI比較 A組患者術(shù)后24 h、48 h CK高于B組和C組(P<0.05)，C組的X線曝光次數(shù)多于A組和B組(P<0.05)；C組住院費(fèi)用也高于A組和B組(P<0.05)；末次隨訪時(shí)A組ODI高于B組和C組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

項(xiàng)目A組(n=30)B組(n=34)C組(n=28)血清CK(U/L) 術(shù)前245.6±80.5247.3±74.3240.7±69.7 術(shù)后24h770.4±133.4?393.8±95.2?#401.4±90.4?#△ 術(shù)后48h550.2±95.6?306.7±80.8?#290.4±75.8?#△X線曝光次數(shù)(次)5.5±2.35.8±3.1#42.5±11.5?#△住院費(fèi)用(元)32100±110031000±850# 49000±720?#△ODI 術(shù)前43.6±2.545.8±2.944.7±2.5 末次隨訪3.3±0.5?1.5±0.6?#1.5±0.8?#

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05；與B組比較，△P<0.05

2.4 臨床結(jié)果 3組患者術(shù)后均未發(fā)生手術(shù)部位感染、下肢深靜脈血栓、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，所有患者隨訪>12個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定裝置松動(dòng)或斷裂等情況。3組患者均獲得骨愈合并取出內(nèi)固定。

3 討論

胸腰段脊椎骨折是脊柱骨折的好發(fā)部位，對(duì)于無(wú)神經(jīng)損傷的A3型骨折，選擇手術(shù)治療已是中國(guó)脊柱科醫(yī)師的共識(shí)，但是傳統(tǒng)手術(shù)入路所造成慢性腰背疼痛，這也引起醫(yī)生及患者的重視。據(jù)報(bào)道術(shù)中椎旁肌肉損傷可能是術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一，對(duì)椎旁肌肉廣泛剝離和長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度牽拉是引起腰背部肌肉缺血，導(dǎo)致肌肉纖維瘢痕化、脂肪化、失神經(jīng)支配，出現(xiàn)肌肉萎縮[4]。許多學(xué)者采用Wiltse入路、經(jīng)皮微創(chuàng)的手術(shù)方式治療該類(lèi)型骨折，并對(duì)其效果及相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行了比較研究[5]，但是比較多是兩兩之間比較，同時(shí)選擇的對(duì)比指標(biāo)有所偏倚。本研究對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)、Wiltse入路、經(jīng)皮微創(chuàng)入路三者在手術(shù)復(fù)位效果、手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、失血量、X線曝光次數(shù)、住院費(fèi)用、肌肉損傷的生化指標(biāo)及術(shù)后脊柱功能方面進(jìn)行比較，三者均可取得較滿意的復(fù)位及術(shù)后維持，但考慮到經(jīng)濟(jì)費(fèi)用等，Wiltse入路組更具有優(yōu)勢(shì)，目前是治療無(wú)神經(jīng)損傷的A3型骨折的最佳選擇。

本研究3組患者均采用傷椎置釘6枚單軸椎弓根螺釘?shù)墓潭ǚ绞剑@樣可明顯提高在各個(gè)運(yùn)動(dòng)方向上的固定強(qiáng)度。同時(shí)，在傷椎椎弓根基底部建立一個(gè)支點(diǎn)，結(jié)合連接棒的折彎弧度，增加了前、后縱韌帶與纖維環(huán)的軸向牽張力量，更有利于椎體前緣復(fù)位，同時(shí)可對(duì)突入椎管的骨塊的向前推頂?shù)淖饔?，使其獲得較好的回納，提高復(fù)位及后凸畸形矯正的質(zhì)量。3組患者術(shù)后、末次隨訪傷椎前緣高度百分比和矢狀位Cobb 角度的結(jié)果顯示傷椎得到很好的復(fù)位和高度的長(zhǎng)期維持，結(jié)果表明三種手術(shù)入路治療胸腰椎骨折在脊柱結(jié)構(gòu)重建、穩(wěn)定脊柱序列及功能上均可取得滿意效果，這與文獻(xiàn)報(bào)道[3,6]一致。有學(xué)者也報(bào)道了經(jīng)皮微創(chuàng)組在復(fù)位椎體前緣高度方面存在劣勢(shì)，研究認(rèn)為前兩者操作空間大，能夠更好的利用器械進(jìn)行復(fù)位[7]。

本研究采用國(guó)際通用的ODI評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)手術(shù)后脊柱的功能，末次隨訪時(shí)A組的ODI值( 3.3±0.5)高于B組(1.5±0.6)和C組(1.5±0.8)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明了保護(hù)肌肉組織的重要意義。經(jīng)Wiltse入路和經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)盡可能的保留脊柱后部伸肌肌肉的完整性，避免肌肉萎縮、脂肪化及纖維瘢痕化，從而有效降低術(shù)后慢性腰痛及腰背僵直的發(fā)生，促進(jìn)脊柱功能的早期恢復(fù)。文獻(xiàn)也報(bào)道了經(jīng)自然間隙可以明顯加快患者術(shù)后康復(fù)[8,9]。

本研究對(duì)3種不同入路方面造成的副損傷進(jìn)行了比較，在手術(shù)切口的比較中，C組，置釘及安裝縱棒時(shí)需要6處約1.2～2 cm的切口，切口總長(zhǎng)度(9.5±1.5)cm，A組和B組切口長(zhǎng)度分別為(9.8±1.1)cm，(10.2±1.3)cm，3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由于傳統(tǒng)手術(shù)需要廣泛剝離肌肉，其術(shù)中出血量(270.6±45.5)ml明顯多于其他2組(125.5±15.8)ml、(129.4±16.7)ml，本結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道[10]相似。

本研究的創(chuàng)新點(diǎn)之一，將CK水平用來(lái)評(píng)價(jià)手術(shù)對(duì)肌肉造成的損傷程度。CK作為標(biāo)記物已在評(píng)價(jià)創(chuàng)傷、手術(shù)及高負(fù)荷運(yùn)動(dòng)造成的肌肉損傷程度中進(jìn)行應(yīng)用[11,12]，正常情況下，肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整，功能正常，其中的CK 極少透過(guò)細(xì)胞膜，血清CK保持在正常范圍；當(dāng)肌肉出現(xiàn)損傷時(shí)，肌細(xì)胞通透性增加，使CK逸出增加，引起血清CK酶活性增高。本研究檢測(cè)術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h靜脈血的肌酸激酶，術(shù)前3組患者的CK值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而A組術(shù)后24 h、48 h的CK值明顯高于其他2組，而B(niǎo)組與C組兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明Wiltse方法和經(jīng)皮微創(chuàng)對(duì)肌肉損傷明顯小于傳統(tǒng)方法。

本研究中，又將X線輻射作為對(duì)比指標(biāo)也是一創(chuàng)新點(diǎn)， X線對(duì)人的身體健康有一定的危害，雖然一般X射線檢查中的輻射量很小，人體可能會(huì)接受到0.02毫西弗的輻射量，只有放射治療癌癥劑量的幾千分之一，不會(huì)造成組織和細(xì)胞的損害；然而，X線在人體內(nèi)的累積，會(huì)對(duì)人體內(nèi)的白細(xì)胞產(chǎn)生一定的殺傷力，降低免疫功能，其遠(yuǎn)期危害尚不能確定。C組的X線曝光次數(shù)平均為40余次，明顯高于其他2組的5～6次。無(wú)論對(duì)于患者或手術(shù)醫(yī)師，努力減少X線的輻射是十分必要的[13]。

本研究將經(jīng)濟(jì)費(fèi)用納為觀察指標(biāo)是又一創(chuàng)新點(diǎn)，采用Wiltse入路手術(shù)，應(yīng)用的是普通椎弓根螺釘，其費(fèi)用明顯低于經(jīng)皮手術(shù)采用的空芯椎弓根螺釘，在取得相同治療效果的情況下，減少經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，可以節(jié)省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)成本[14]，同時(shí)也符合我國(guó)當(dāng)前衛(wèi)生政策的要求。

Wiltse手術(shù)入路的優(yōu)勢(shì)在于：(1)較傳統(tǒng)入路，術(shù)中避免剝離肌肉，減少術(shù)后瘢痕組織生成，保護(hù)使脊柱后伸肌肉組織的完整性；明顯減輕肌肉腫脹和缺血性萎縮，避免肌肉的失神經(jīng)化、纖維化和脂肪化，減輕術(shù)后腰背部疼痛，有利于患者早期功能鍛煉。(2)與經(jīng)皮微創(chuàng)組相比，采用肌間隙入路可以準(zhǔn)確、充分暴露肌肉間隙，保證肌肉組織的完整性。避免經(jīng)皮置釘時(shí)不能確保在肌間隙操作，也避免椎弓根釘不在同一肌肉間隙，在安裝縱棒時(shí)會(huì)損傷椎旁肌。(3)與經(jīng)皮微創(chuàng)組相比較，可以減少X線對(duì)患者及手術(shù)醫(yī)師的輻射。(4)其經(jīng)濟(jì)費(fèi)用明顯低于經(jīng)皮微創(chuàng)組。

綜上所述，與傳統(tǒng)的后路正中入路和經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)相比，Wiltse入路具有兩者的優(yōu)點(diǎn)，摒棄兩者的劣勢(shì)，在目前技術(shù)水平下，采用Wiltse入路具有損傷較小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、X線照射次數(shù)少、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用低和功能恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，更適用于治療無(wú)神經(jīng)損傷癥狀的單節(jié)段A3型胸腰段椎體骨折。