張蕾 王嘉寧 王利明 陳昕

宮頸癌是全球女性發(fā)病率和死亡率最高的第四類惡性腫瘤，僅次于乳腺癌、結腸癌和肺癌。宮頸癌的主要治療方法有根治性子宮切除術和淋巴結清掃術及放化療。對于早期宮頸癌傳統(tǒng)的治療方法是經(jīng)腹廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結清掃術(ARH)。近年來，Nezhat等[1]提出腹腔鏡廣泛子宮切除術聯(lián)合盆腔淋巴結清掃術(LRH)是治療宮頸癌安全可行的方法。然而，國內(nèi)外近年來大多是研究腹腔鏡廣泛子宮切除術用于治療國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)ⅠA2～ⅠB1的小瘤體宮頸癌病例，很少有研究在治療大瘤體宮頸癌中的可行性。為研究該術式在大瘤體宮頸癌中的臨床應用價值，我們回顧分析腹腔鏡和開腹廣泛性子宮切除在FIGO ⅠB～ⅡA期大瘤體宮頸癌患者的臨床資料，分析其安全性、可行性、遠期腫瘤結局。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇蘇州市第九人民醫(yī)院和蘇州大學附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科于2012年10月至2018年9月收治的40例ⅠB～ⅡA期宮頸癌患者。納入標準：(1)患者經(jīng)宮頸活檢或?qū)m頸錐切術病理診斷為浸潤性鱗狀細胞癌、腺癌或腺鱗癌；(2)按FIGO2009年臨床分期標準，術前由2位副主任醫(yī)師一同進行婦科檢查，共同確定臨床分期為ⅠB～ⅡA期的患者；(3)宮頸腫瘤直徑>3 cm;(4)術前未接受放化療的初始治療患者;(5)手術方式：腹腔鏡廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術或經(jīng)腹廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術。排除標準：(1)有重大心肺疾病史;(2)存在遠處轉移;(3)同時合并其他部位腫瘤。根據(jù)手術方式不同分為腹腔鏡廣泛子宮切除組(LRH組)和經(jīng)腹廣泛子宮切除組(ARH組)，每組20例。2組患者一般資料及病理情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料及腫瘤病理情況比較 n=20

1.2 手術方法 ARH組患者采用常規(guī)開腹廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結清掃術。LRH組患者采用腹腔鏡下廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結清掃術，年輕患者行卵巢懸吊術保留正常的卵巢。

1.2.1 建立氣腹，切除或懸吊卵巢：氣管插管聯(lián)合靜脈全身麻醉下，患者取截石位，腹部及外陰陰道常規(guī)消毒，鋪巾，保留導尿，置入杯式舉宮器，采用“四孔法”施術，充二氧化碳氣體形成氣腹，待腹腔內(nèi)壓力升至12～14 mm Hg后，將患者逐漸轉成頭低臀高與水平成30°，開始手術。雙極電凝凝切雙側圓韌帶近盆壁處。于雙側圓韌帶斷端處打開闊韌帶前后葉及后腹膜直至髂總動脈部位，游離輸尿管，距卵巢門6 cm處高位結扎卵巢動靜脈，超聲刀切除雙側輸卵管，年輕患者若保留卵巢功能，則將卵巢游離移位至骨盆外骼窩處，

1.2.2 淋巴結清掃:超聲刀打開右側后腹膜，暴露右骼血管，沿右髂外動脈切開血管鞘，直達腹股溝深淋巴結，切除右側腹股溝深淋巴結，沿髂外動靜脈剝離淋巴組織，切除右側髂外淋巴結，在右髂總動脈分叉上3 cm處切除右側髂總淋巴結，暴露閉孔窩內(nèi)閉孔神經(jīng)及閉孔動靜脈，切除閉孔神經(jīng)上方的脂肪及淋巴結組織，暴露右髂內(nèi)動脈，從上外側分離及清除右側髂內(nèi)淋巴結。同法處理左側盆腔淋巴結組織，如術中發(fā)現(xiàn)髂總淋巴結陽性則同時行腹主動脈旁淋巴結切除術，切除范圍達腹主動脈分叉上方2 cm,淋巴結分別置入標本袋中取出。

1.2.3 根治性子宮切除:打開膀胱反折腹膜并下推至宮頸外口下，分別提起近子宮側后腹膜，游離子宮頸段的輸尿管直至宮頸旁，打開輸尿管隧道，再次下推膀胱至宮頸下約4 cm，雙極電凝凝切雙側子宮動靜脈，宮頸旁3 cm處，Ligasure凝切雙側子宮主韌帶，打開直腸側窩，Ligasure凝切雙側骶韌帶約3 cm。超聲刀在穹窿下3 cm處打開陰道壁，完整切下全子宮及部分陰道壁。用-0合成線連續(xù)縫合陰道殘端。

1.3 術后處理及隨訪

1.3.1 2組患者均術后常規(guī)預防性抗菌治療2 d，腹腔引流量24 d<100 ml時拔出引流管。術后10 d開始定期夾閉導尿管，鍛煉膀胱功能，術后12 d拔出導尿管，殘余尿>100 ml重新放置導尿管。術后根據(jù)病理結果，按照宮頸癌NCCN指南，具有1個或1個以上復發(fā)高危因素的患者，包括陰道切緣陽性、淋巴結轉移或?qū)m旁浸潤，術后補充盆腔外照射和順鉑同期化療，如陰道切緣陽性加陰道近距離放療，補充放射治療和化療增敏。若具有≥2個的復發(fā)中危因素，包括腫瘤直徑>4 cm，脈管癌栓、浸潤達宮頸間質(zhì)外1/3，術后補充盆腔外照射和順鉑同期化療[2]。

1.3.2 定期隨訪，即術后半年，每2個月復查1次，第1～2年每3個月復查1次，第3～5年開始每6月復查1次，第5年起每年1次。隨訪內(nèi)容:全身體格檢查、婦科檢查及癌胚抗原、細胞角蛋白等腫瘤標志物檢測和陰道脫落細胞學檢查、人乳頭瘤病毒檢測，必要時行陰道鏡檢查及病理活檢，胸片，盆腔MRI，超聲，全身淺表淋巴結超聲檢查[3]。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床數(shù)據(jù)：臨床分期、年齡、手術時間、術中失血量、輸血率、術后腸道功能恢復時間、腹腔引流時間、導尿管留置時間、術后住院時間、術后輔助治療、隨訪例數(shù)、復發(fā)例數(shù)、死亡例數(shù)。

1.4.2 術中術后并發(fā)癥：輸尿管損傷、血管損傷、直腸損傷、閉孔神經(jīng)損傷、術后發(fā)熱、淋巴囊腫、尿漏、腸梗阻、輸尿管狹窄、傷口裂開、尿潴留。

1.4.3 隨訪：復發(fā)：手術治療后1年，放化療后6個月出現(xiàn)新的病灶。隨訪終點：臨床確診局部復發(fā)或遠處轉移。無病生存時間(disease free survival)：定義為術后至疾病復發(fā)的時間。隨訪時間：從手術日開始計算。

2 結果

2.1 2組患者手術情況比較 LRH組術中失血量、輸血率、肛門排氣時間、術后住院時間均低于ARH組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；LRH組腹腔引流時間長于ARH組(P<0.05)，2組患者的手術時間、導尿管留置時間、術后補充治療差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者手術情況比較 n=20

2.2 2組患者圍術期并發(fā)癥情況比較 2組分別有2例患者發(fā)生術中并發(fā)癥，均為輸尿管損傷，無血管、直腸損傷，無閉孔神經(jīng)損傷。LRH組有1例患者因盆腔淋巴囊腫伴感染導致術后持續(xù)發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療后約術后16 d恢復正常體溫；ARH組有2例患者發(fā)生盆腔淋巴結囊腫感染術后持續(xù)發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療約術后20 d恢復正常體溫。LRH組有1例尿漏，術后15 d發(fā)生，放置輸尿管支架保守治療后3個月恢復正常。ARH組無尿漏發(fā)生，但有1例腸梗阻，術后1個月發(fā)病，經(jīng)過開腹手術治愈。LRH組總并發(fā)癥發(fā)生率為55.0%顯著低于ARH組的85.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者圍術期并發(fā)癥情況 n=20,例(%)

2.3 2組患者隨訪期情況 LRH組術后隨訪(25.10±15.62)個月，ARH組(27.60±16.17)個月，2組隨訪時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。LRH組術后復發(fā)1例，無死亡病例；ARH組術后復發(fā)1例，無死亡病例。LRH組和ARH組的無病生存曲線差異無統(tǒng)計學意義(P=0.749)。進一步將2組按年齡(是否≥50)分層分析，對亞組進行單因素分析時發(fā)現(xiàn)，無論患者年齡(是否≥50)、淋巴結轉移情況，LRH組和ARH組DFS差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見圖1～3。

圖1 Kaplan-Meier分析ⅠB～ⅡA期宮頸癌患者腹腔鏡廣泛子宮切除術后與經(jīng)腹廣泛子宮切除術后無病生存率的影響圖2 ⅠB～ⅡA期宮頸癌患者年齡(<50歲)對腹腔鏡廣泛子宮切除術后與經(jīng)腹廣泛子宮切除術后無病生存率的影響圖3 ⅠB～ⅡA期宮頸癌患者年齡(≥50)歲對腹腔鏡廣泛子宮切除術后與經(jīng)腹廣泛子宮切除術后無病生存率的影響

3 討論

婦科腫瘤專家建議有多種手術入路來完成腹腔鏡下廣泛子宮切除術。Naik等[4]的報道中顯示腹腔鏡輔助經(jīng)陰道廣泛子宮切除術后陰道切緣陽性率比腹腔鏡下廣泛性子宮切除術顯著升高，可能是根治性切除的范圍較少，同時Choi等[5]研究也發(fā)現(xiàn)腹腔鏡輔助經(jīng)陰道廣泛子宮切除術復發(fā)率比完全腹腔鏡組高，可能是因為手術較難確定足夠的陰道切除長度和切緣陰性。另外，當陰道打開的時候，腫瘤暴露于循環(huán)的CO2中，舉宮器有可能導致腫瘤的擴散[6]。

有作者報道，腹腔鏡手術較開腹手術的圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率高[7]，最常見的是泌尿道損傷和血管損傷，泌尿道損傷包括膀胱損傷和輸尿管損傷。本研究中術中泌尿道損傷發(fā)生率為10.0%，較顏笑健等[8]的研究發(fā)生率高，可能是因為我們的研究對象是腫瘤直徑較大的患者，而之前的大多數(shù)研究對象都是FIGO ⅠA1～ⅠB1的患者。LRH組術后發(fā)生盆腔淋巴囊腫的比例低于ARH組，是由于超聲刀能有效的閉合淋巴管，完整切除淋巴結，術后能減少淋巴囊腫的形成。本研究中的輸尿管損傷的患者均在術后3～6個月內(nèi)完全康復。本研究中LRH組的失血量比ARH組少，由于腹腔鏡視野放大，對解剖位置有更加清晰的認識，尤其是在切開輸尿管和小血管止血時，有效減少了出血。同時術中超聲刀的使用也能明顯減少術中出血。

局部腫瘤≥4 cm的早期宮頸癌放射治療是其傳統(tǒng)治療方法，從20世紀80年代開始，同步放化療對局部晚期宮頸癌有很好的療效，但其也存在明顯的缺陷，如放療對卵巢和陰道的損傷，當放療劑量達到6～10 Gy 時，卵巢永久性破壞，陰道上皮纖維化，進而形成陰道攣縮[9]。而初始的宮頸癌根治性手術有以下優(yōu)點：不僅能準確的分期，切除鏡下陽性淋巴結，切除巨大的宮頸腫瘤、還能保留卵巢功能。本研究年輕女性術中同時行卵巢懸吊術，很好的保留了卵巢功能。Sutton等[10]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)鱗癌的卵巢轉移率為0.5%(4/770),腺癌轉移率為1.7%(2/21)，雖然腺癌轉移率相對高，但總轉移率仍低。故卵巢保留不失為一個安全可行的選擇。一些回顧性研究表明，對于瘤體大的宮頸癌初始手術后的輔助放化療可以獲得較好的生存率和復發(fā)率[11]。此外，所有接受根治性手術的患者并不一定都接受輔助治療。從而得出結論：初始根治性手術本身減少了不必要的輔助治療，并為選擇合適的治療方案提供了依據(jù)。Park等[11]研究表明，有30%的早期宮頸癌合并大瘤體的患者單純接受根治性手術，沒有輔助治療，也能收到較好的療效。本研究中，LRH組就有55%的比例僅單純接受根治性手術，ARH組也有45%單純行根治性手術，沒有輔助治療。此外，Ziebarth等[12]報道僅完成根治性手術和淋巴結清掃在減少輻射暴露的同時并沒有影響安全性和腫瘤結局。所以，手術切除原發(fā)性腫瘤從而限制了局部輻射暴露，可能減少長期后遺癥。

雖然最近有不少研究關于FIGO ⅠB和ⅡA的宮頸癌腹腔鏡廣泛子宮切除的研究報道，但平均腫瘤直徑<3 cm，若腫瘤直徑>4 cm則術前行新輔助化療待瘤體縮小1/2后再行手術[13]。迄今為止，筆者所見沒有對腫瘤直徑>3 cm宮頸癌直接行腹腔鏡下廣泛子宮切除術的相關研究數(shù)據(jù)比較。本例2組腫瘤最大直徑分別 7 cm 和6 cm。本研究有別于以往的研究，具有重要的意義。本研究也有一些局限性，在分組的時候非隨機分配，導致選擇偏倚。醫(yī)院首先開展開腹的宮頸癌根治手術，病例收集較早，腔鏡開展較晚，病例收集較晚，導致LRH組的術后隨訪時間較短。LRH組的腹腔引流時間長于ARH組，考慮與腔鏡手術過程中超聲刀、雙極電凝、Ligasure等能量器械的使用，導致組織滲出液較多有關。

綜述所述，腹腔鏡下廣泛子宮切除術是治療FIGO ⅠB～ⅡA期大瘤體宮頸癌的可行方法，和ARH組相比，LRH組失血量少，術后住院時間短，術后無病生存率相當。由于病例有限和隨訪時間較短，故臨床應用的遠期療效性有待更多實踐的檢驗。