古智豪，徐 莉

齲源性殘冠臨床很常見(jiàn)，指由于齲壞導(dǎo)致大部分缺損的牙冠，大多數(shù)殘冠髓室底的完整性會(huì)被破壞，需要拔除。隨著人們保留天然牙的意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)烈，患者傾向于保留殘冠。截根術(shù)可以去除保留效果不佳的部分牙體，讓剩余牙體組織在口腔內(nèi)行使功能[1-4]。某些上頜磨牙齲源性殘冠，伴髓室底破壞及牙槽骨吸收，可嘗試通過(guò)截根術(shù)來(lái)保留大部分天然牙體組織。目前，上頜磨牙齲源性殘冠截根術(shù)治療的相關(guān)文章較少，本文通過(guò)對(duì)30例上頜磨牙齲源性殘冠截根術(shù)的療效分析，評(píng)價(jià)該方法的有效性，以指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月—2018年2月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院口腔科就診的上頜磨牙齲源性殘冠為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①上頜磨牙齲源性殘冠，伴髓室底破壞，牙槽骨吸收達(dá)髓室底水平或暴露根分叉，有一個(gè)到兩個(gè)牙根無(wú)法保留；②保留牙根的牙槽骨吸收不超過(guò)根長(zhǎng)的1/2，松動(dòng)度不超過(guò)Ⅱ度，保留牙根可進(jìn)行完善的根管治療；③術(shù)后剩余牙體組織可行樹(shù)脂充填或行聯(lián)冠修復(fù)，患牙能行使咀嚼功能；④患者全身狀況良好，無(wú)系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①根分叉角度小，牙根部分融合，不利于行截根術(shù)；②有不良咬合習(xí)慣；③患者依從性差。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入30例患者的30顆患牙。30例患者中，男13例，女17例；年齡40～60歲。30顆患牙中，上頜第一磨牙22顆，上頜第二磨牙8顆?；颊咄獠⒑炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 治療方法

牙周系統(tǒng)治療與根管治療最好同期進(jìn)行，截根術(shù)可于根管治療完善后或根管治療過(guò)程中進(jìn)行。

1.2.1 根管治療 對(duì)患牙去凈齲壞組織及腐質(zhì)，需要保留的牙根進(jìn)行完善的根管治療。若牙周炎癥明顯及待保留牙根的根尖周炎癥較重，則根管預(yù)備后用碘仿氫氧化鈣糊劑封入根管觀察3個(gè)月，待牙周及根尖周炎癥恢復(fù)后，再行根管充填。

1.2.2 截根術(shù) 在非急性炎癥期常規(guī)消毒，局部麻醉后進(jìn)行截根術(shù)。用金剛砂車(chē)針從髓室底破壞處向根方將牙根與髓室底分離，拔除無(wú)法保留的牙根，刮除炎性肉芽組織等，修整截根處髓室底邊緣的外形使邊緣光滑平整，調(diào)整牙齒咬合及頰舌徑。

1.2.3 牙周系統(tǒng)治療 常規(guī)的牙周系統(tǒng)基礎(chǔ)治療，包括：口腔衛(wèi)生宣教、潔治術(shù)、刮治術(shù)及根面平整。若基礎(chǔ)治療后觀察1個(gè)月，仍有大于5 mm的牙周袋及膿腫發(fā)作或瘺管存在則擇期牙周手術(shù)治療。待牙周情況好轉(zhuǎn)后，進(jìn)入維護(hù)期，指導(dǎo)患者正確使用牙刷、牙線[5]、牙間隙刷，采用定期潔牙等機(jī)械清潔手段及應(yīng)用具有抑菌效能的漱口液來(lái)控制菌斑。采用發(fā)放紙質(zhì)宣傳資料，幫助患者制定口腔自我保健目標(biāo)，建立患者自我檢查監(jiān)督記錄等認(rèn)知、心理行為干預(yù)手段使患者自覺(jué)有效地控制菌斑水平[6-7]。所有臨床操作均由一名主治醫(yī)師完成。

1.3 療效評(píng)價(jià)

截根術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。有效：患牙無(wú)自覺(jué)癥狀，無(wú)不適感，臨床檢查無(wú)瘺管及叩痛等癥狀，X線片顯示根尖病變范圍縮??；無(wú)效：患牙臨床自覺(jué)癥狀無(wú)改善，存在不適感，臨床檢查有瘺管及叩痛等癥狀，或者X線片顯示根尖病變范圍未縮小。有效率=有效患牙數(shù)/總牙數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，卡方檢驗(yàn)評(píng)估有效率的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

30顆患牙的截根術(shù)治療效果見(jiàn)表1。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查：29顆患牙無(wú)自覺(jué)癥狀，無(wú)不適感，臨床檢查無(wú)瘺管及叩痛等癥狀，X線片顯示根尖病變范圍縮小；1顆上頜第二磨牙牙周膿腫；無(wú)失訪。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查：28顆患牙無(wú)自覺(jué)癥狀，無(wú)不適感，臨床檢查無(wú)瘺管及叩痛等癥狀，X線片顯示根尖病變范圍縮小；1顆上頜第二磨牙牙根縱折；無(wú)失訪。治療后3個(gè)月及治療后6個(gè)月有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。不同牙位的患牙術(shù)后6個(gè)月復(fù)查顯示：上頜第一磨牙與第二磨牙治療效果的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.06>0.05)(表2)。

3 典型病例

患者，女，57歲，左上后牙咬合疼痛1周來(lái)診?？谇粰z查：全口牙齦水腫充血，探診出血，牙周袋探診深度2～5 mm；27殘冠,遠(yuǎn)中鄰牙合面齲壞累及髓室底，伴髓室底不完整，叩(+)，松動(dòng)Ⅰ至Ⅱ度。X線片示:27遠(yuǎn)中牙體缺損累及髓室底,根分叉及根尖周低密度放射影，27近中牙槽骨角形吸收。診斷：慢性牙周炎；27殘冠、根尖周炎、髓室底破壞。治療過(guò)程：27去凈齲壞組織及腐質(zhì)，局麻下行截根術(shù)并拔除27腭根。調(diào)磨剩余牙體并修整外形，近頰根管及遠(yuǎn)頰根管測(cè)定工作長(zhǎng)度后，WaveOne機(jī)擴(kuò)預(yù)備根管，器械型號(hào)為small:21/0.06,1%次氯酸鈉溶液及3%雙氧水反復(fù)沖洗根管；因患牙根尖周炎癥重，將碘仿氫氧化鈣糊劑導(dǎo)入頰側(cè)兩根管，玻璃離子暫封患牙。3個(gè)月后復(fù)查，患牙癥狀好轉(zhuǎn)，熱牙膠根管充填；術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，治療有效，患牙根尖暗影明顯縮小，恢復(fù)咀嚼功能，患者感覺(jué)良好。在27治療的3個(gè)月復(fù)查期間進(jìn)行牙周系統(tǒng)治療，待牙周癥狀穩(wěn)定后進(jìn)入牙周治療維護(hù)期(圖1)。

表1 30顆患牙的治療效果

表2 不同牙位的患牙術(shù)后6個(gè)月的治療效果

4 討 論

截根術(shù)是指將多根牙中破壞最嚴(yán)重的一個(gè)或兩個(gè)牙根截除，消滅分叉區(qū)病變，同時(shí)保留牙冠和其余牙根，繼續(xù)行使功能，常用于磨牙的Ⅲ度或Ⅳ度根分叉病變[1]。截除患根時(shí)，要將根分叉完全切去，避免形成樹(shù)樁樣根面倒凹，修整截根面的外形，形成從根分叉區(qū)至牙冠接觸區(qū)的流線型斜面，根分叉區(qū)的充填材料也應(yīng)具有光滑、利于自潔的外形[8-10]。除根分叉病變外，若上頜磨牙的一個(gè)根發(fā)生縱裂、橫折，或是有根管治療不能解決的嚴(yán)重根尖周病變以及根管不通、分離器械不能取出等情況時(shí)，也可應(yīng)用截根術(shù)保留剩余牙根[1]?？梢哉J(rèn)為，相比于簡(jiǎn)單地拔除患牙，截根術(shù)治療具備臨床保留患牙的作用，對(duì)于恢復(fù)牙列的完整形態(tài)，維持咀嚼效率，減少牙槽骨廢用性退化吸收，降低失牙率有重要意義[11-13]。截根術(shù)治療操作過(guò)程中需要注意幾點(diǎn)：①軟硬組織恢復(fù)趨于穩(wěn)定之后，患牙應(yīng)進(jìn)行符合生物力學(xué)的冠修復(fù)[14], 截根術(shù)后患牙支持組織減少， 應(yīng)對(duì)患牙調(diào)牙合以減少牙齒負(fù)荷；②當(dāng)余留牙根牙槽骨支持大于50%時(shí)會(huì)有較好預(yù)后，盡量選擇截除牙槽骨支持差的牙根[15]。

A:術(shù)前口內(nèi)觀；B：術(shù)前X線片；C:截根術(shù)前口內(nèi)觀；D：截除的腭根；E:截根術(shù)后3個(gè)月X線片；F：截根術(shù)后3個(gè)月根充后X線片；G：根充術(shù)后口內(nèi)觀；H：截根術(shù)后6個(gè)月X線片

圖1典型病例治療前后口內(nèi)觀及X線片

Fig.1Radiographs and intraoral photographs of typical cases before and after treatment

本研究用截根術(shù)保留上頜磨牙齲源性殘冠，術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查，治療有效，患牙根尖暗影縮小，恢復(fù)咀嚼功能，患者感覺(jué)良好。截根術(shù)在保留上頜磨牙時(shí)可以作為一種保守性治療方法，這與國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者的研究結(jié)果是相似的。譚葆春等[11]的研究對(duì)27顆某一牙根嚴(yán)重病變的牙周/牙槽膿腫上頜磨牙進(jìn)行根管治療后，行常規(guī)的潔治、刮治及根面平整，調(diào)整咬合，然后行截根術(shù)治療，1年后復(fù)查僅失敗1例，成功率高達(dá)96%。Andrei等[16]報(bào)道了1例上頜第一磨牙，近中頰根根周骨質(zhì)破壞明顯后截根，并與第二前磨牙聯(lián)冠修復(fù)后，4年后復(fù)查顯示上頜第一磨牙功能良好。王興勃等[17]報(bào)道了1例上頜第一磨牙，遠(yuǎn)中頰根根管側(cè)穿后截根，2個(gè)月后復(fù)查上頜第一磨牙X線片未見(jiàn)根尖暗影。另外，本研究表明牙位對(duì)截根術(shù)的預(yù)后無(wú)影響，影響可能主要來(lái)自于牙周組織的健康狀態(tài)與剩余牙體組織的抗力形及固位形，因?yàn)樗鼈儠?huì)影響根管樁核的修復(fù)效果[18]。相比于其它情況，齲源性殘冠的截根術(shù)需要考慮到齲壞破壞處髓室底周?chē)?xì)菌感染的情況，需要加強(qiáng)抗菌時(shí)間和力度，延長(zhǎng)截根術(shù)后的抗炎觀察期，可以使用氫氧化鈣糊劑，氫氧化鈣有利于根尖周組織的修復(fù)[19-20]。本研究中截根術(shù)后3～6個(gè)月有效率無(wú)差異，說(shuō)明齲源性殘冠的截根術(shù)的短期效果很好，后期應(yīng)繼續(xù)對(duì)于長(zhǎng)期效果進(jìn)行研究，觀察該系列病例，更全面地評(píng)價(jià)其有效性。

綜上所述，如果患者具備良好的口腔衛(wèi)生環(huán)境，截根術(shù)對(duì)于保留上頜磨牙及保持牙弓的完整性具有臨床意義，上頜磨牙齲源性殘冠可以用截根術(shù)進(jìn)行保留。