梁 藝,康非吾

下頜第三磨牙，又稱下頜智齒，隨著人類進化，常不能萌出，甚至完全埋伏在下頜骨中。由于緊鄰下頜第二磨牙，常會引起第二磨牙并發(fā)癥如遠中齲壞、牙根吸收，有時還會引起牙源性囊腫及腫瘤等[1-4]。完全骨埋伏者，可能無臨床癥狀，也可能導致冠周炎，多數(shù)在拔除前其相鄰下頜第二磨牙遠中已存在骨質缺損，拔除后這種骨質缺損由“隱形”變?yōu)椤帮@性”，進一步可能出現(xiàn)第二磨牙牙本質敏感、牙周炎等并發(fā)癥，骨缺損量較大時，甚至可致松動，故現(xiàn)大多數(shù)學者傾向預防性拔除阻生的下頜第三磨牙。拔除后相鄰第二磨牙遠中骨質的缺損受多種因素影響，現(xiàn)有多種預防及修復方式，但或由于有效性不足，或由于價格昂貴，在臨床應用上受到限制，本文將針對拔除完全埋伏阻生的下頜第三磨牙后，其相鄰第二磨牙遠中骨缺損的影響因素、現(xiàn)有預防及修復方式作一綜述。

1 阻生牙拔除術后第二磨牙遠中骨缺損的影響因素

1.1 年齡

年齡與該拔除術后第二磨牙遠中的骨缺損量成正比，與骨愈合率成反比。Marmary等[5]發(fā)現(xiàn)，30歲以下者拔除完全埋伏阻生的下頜第三磨牙后相鄰第二磨牙遠中骨缺損愈合率更高[5-6]。Kugelberg[7]研究發(fā)現(xiàn)25歲是下頜阻生第三磨牙拔除術實施的關鍵節(jié)點，超過25歲后，患者下頜第二磨牙遠中骨缺損的發(fā)生概率及嚴重程度均提高，且有隨時間加劇的趨勢。

1.2 拔除術前下頜第二磨牙情況

牙拔除術后下頜第二磨牙出現(xiàn)遠中骨缺損的高危因素有：術前第二磨牙遠中面與第三磨牙接觸面積過大、術前第二磨牙有反復感染與冠周炎病史、術前第二磨牙已有牙根吸收或牙周結構未完整存留等[8-9]。Moss認為[10]，拔除下頜第三磨牙不會直接導致第二磨牙遠中骨質缺損，而是使?jié)撛谛怨琴|缺損充分暴露。拔除術中為消除骨阻力，需要進行合理必要的骨切除，而這可能將第二磨牙遠中先天存在的潛行性骨缺損進一步加劇[11]。

1.3 下頜第三磨牙的阻生狀態(tài)

對于完全骨埋伏的下頜第三磨牙，近中或低位水平阻生、傾斜角度大[12-13]的阻生狀態(tài)都使其與第二磨牙接觸面積廣泛(圖1)，擠占第二磨牙與第三磨牙間的骨質空間，使手術難度大幅提高、骨去除量增大、手術創(chuàng)傷與術后反應亦相應增加，從而加深第二磨牙的遠中骨質缺損程度。Kugelburg等[7]發(fā)現(xiàn)，下頜第三磨牙矢狀傾斜角在50°以上時(圖2)，其拔除術后兩年相鄰遠中第二磨牙的遠中骨缺損更顯著。

圖1 完全骨埋伏水平阻生的下頜第三磨牙

圖2 下頜第三磨牙矢狀傾斜角≥50°

1.4 手術方式

完全埋伏阻生的下頜第三磨牙拔除術一般步驟包括手術翻瓣、去骨、分牙、縫合軟組織，翻瓣方式及去骨的手術入路[14]可能影響術后第二磨牙遠中骨缺損量?，F(xiàn)微動力設備廣泛應用于牙槽外科，在去骨方式中，應用超聲骨刀比傳統(tǒng)高速渦輪機或骨鑿去骨法更為精確、安全，能夠減少術后腫痛反應、軟組織損傷，避免手機高溫過熱可能造成的骨壞死。研究表明應用超聲骨刀去骨可減少下頜第三磨牙拔除術后相鄰第二磨牙遠中骨質缺損并增加拔牙后術區(qū)牙槽窩骨密度，故應用超聲骨刀去骨對第二磨牙遠中骨量的保存有重要意義[15-16]。翻瓣時，傳統(tǒng)切口設計的原則是盡可能保存鄰牙牙周組織。Motamedi[17]設計了從第三磨牙近中齦乳頭至下頜支遠中的切口，以保存下頜第二磨牙遠中牙槽骨。Ottria等[18-19]證明更合理的翻瓣方式能促進第二磨牙遠中牙周軟組織愈合，但未涉及骨缺損愈合情況。研究表明[20]不同的翻瓣方式會影響術后牙周探診深度的變化。雖現(xiàn)存多種設計方案，但其改善遠期下頜第二磨牙遠中骨缺損的長期療效仍待進一步研究。

2 牙拔除術后第二磨牙遠中骨缺損的預防方法

根據(jù)各種影響因素，可將預防方法歸納為：①低齡預防性拔除下頜阻生第三磨牙，最佳年齡為25歲之前；②術前及術后對第二磨牙遠中進行牙周清潔以保證創(chuàng)口良好愈合；③盡可能選擇微創(chuàng)術式及利于第二磨牙牙周組織再生的翻瓣方式，去骨時使用超聲骨刀代替?zhèn)鹘y(tǒng)渦輪鉆或骨鑿去骨法；④針對下頜第三磨牙埋伏位置較淺且先天遠中骨缺損較大的第二磨牙，可嘗試矯正輔助二期拔牙，一期暴露阻生的第三磨牙并粘接托槽，待正畸輔助第三磨牙移位第二磨牙遠中骨缺損愈合后二期拔除第三磨牙[21]。

3 第二磨牙遠中骨缺損的修復

3.1 自體骨移植

在眾多骨缺損修復材料之中，自體骨安全性較高，被認為是骨移植的金標準[22-23]。用于修復阻生牙拔除術后第二磨牙遠中骨缺損的自體骨供體除髂骨外，主要取自口腔內(nèi)部，其中下頜升支外斜線為良好的骨庫來源[24]，其厚度較厚，不易吸收。下頜骨為修復相鄰第二磨牙遠中骨缺損自體骨移植供體的最佳選擇[25]，其優(yōu)勢有：①為膜成骨，骨膜內(nèi)成骨速度快；②較其他供區(qū)(如顱骨)更易獲得；③術后并發(fā)癥較輕，最嚴重可能為下牙槽血管神經(jīng)束損傷；④供區(qū)無可見疤痕，患者臉頰側不會觸及凹陷；⑤部分第三磨牙拔除時本身需去除下頜支部分骨，可同期將自體骨填入第二磨牙遠中骨缺損區(qū)，避免二次手術。自體骨移植不利之處有：①多數(shù)需開辟第二術區(qū)，引起取骨區(qū)并發(fā)癥；②修復骨缺損過程中更易發(fā)生骨吸收。Aghazadeh[26]研究發(fā)現(xiàn)自體骨與同種異體骨相比在修復骨缺損方面可達到的新骨形成量是有限的。

3.2 同種異體骨移植

同種異體骨作為自體骨的替代材料之一，曾應用頜骨缺損修復，但目前少見應用于阻生牙拔除后第二磨牙遠中骨缺損的修復，其特點可概括為：①可由骨庫提供，增加了骨移植的來源；②具有良好的機械強度；③富有骨生長因子；④移植后常導致術區(qū)產(chǎn)生強烈的排異反應，可能會導致骨吸收、術區(qū)感染；⑤為減少抗原性需進行處理，制備貯存成本高；⑥處理后機械強度受影響；⑦來源具有局限性且移植后有導致傳染性疾病的風險；⑧存在一定法律、倫理問題。

3.3 異種骨移植

異種骨主要為天然來源，如動物骨、珊瑚人工骨等，其來源十分廣泛，且價格低廉，但動物異種骨為人體的異種組織，移植后抗原性高，也需經(jīng)處理方可應用，但目前處理方式雖多樣卻均不能達滿意效果，有些處理強度不足，不足以徹底消除其抗原性；有些處理強度過大，雖消除了抗原性，同時也減弱其成骨及骨誘導能力[27]。目前修復頜骨缺損最常用的異種骨移植材料為Bio-Oss骨粉，單用或聯(lián)用均可達促進骨缺損修復的目的[28-29]。Sammartino等[30]發(fā)現(xiàn)，拔除完全埋伏的下頜第三磨牙后，單用或聯(lián)用bio-oss骨粉均可促進第二磨牙遠中新骨生成，且聯(lián)用骨缺損修復效果更佳。

3.4 人工合成骨代用品材料移植

人工合成骨代用品為無機材料，其種類豐富，主要通過化工技術合成，生物相容性優(yōu)、骨傳導能力佳，能為新骨形成長入提供框架結構及空間，但同時植入術區(qū)后不易降解，在部分水平上干擾新骨形成，目前主要應用于骨缺損修復的材料有羥基磷灰石(HA)、磷酸三鈣骨水泥(TP)、生物活性玻璃(BG)等。研究表明，HA+膠原膜可增加第二磨牙遠中骨缺損處新骨生成量[31]，但由于可降解及可塑性差，HA顆?，F(xiàn)已不常用于口腔內(nèi)骨缺損的修復。Throndson[32]發(fā)現(xiàn)，BG在恢復第二磨牙牙周附著水平方面有良好效果，但在增加牙槽嵴骨高度方面無明顯效果，說明其成骨作用較差。

3.5 引導骨組織再生術

引導骨組織再生術(GBR)是一種將生物膜置于骨缺損區(qū)與周圍組織之間，以形成物理屏障，從而阻隔成纖維細胞長入骨創(chuàng)，使骨面處成骨細胞生長并保護局部血凝塊、聚集骨誘導因子、進行骨傳導以修復骨缺損的技術。研究證實，完全埋伏下頜第三磨牙拔除術后應用GBR可有效增加第二磨牙遠中骨量，促進骨改建過程[33]。生物膜單用于拔牙窩時，由于缺少支架結構支撐，易形成塌陷，現(xiàn)多與顆粒形骨移植材料混合應用以修復下頜骨缺損。然而聯(lián)用臨床療效雖更好，但價格較昂貴，故部分限制了臨床應用。

3.6 組織工程技術

組織工程技術是聯(lián)用生物材料與生物介質以完成組織再生的一種技術，通常利用天然或合成支架+細胞/生物分子，在創(chuàng)區(qū)產(chǎn)生功能性的替代組織以修復創(chuàng)傷[34]。因頜面部具有結構及功能復雜多樣性，其在口腔頜面部中的應用較為復雜精細，主要施行途徑有三種[35]，分別為：細胞注射法、細胞誘導法與細胞接種支架法，目前細胞接種支架法最為常用。應用于口頜面中組織工程的種子細胞主要為人口腔黏膜或牙齦來源的間充質干細胞，具有分化潛能，可粘附于三維支架上，并增殖、分化，形成所需組織。d’Aquino 等[36]報道拔除下頜第三磨牙后，利用組織工程技術制備牙髓干細胞-膠原海綿復合體可促進相鄰第二磨牙遠中骨缺損愈合。

3.7 膠原海綿填塞

膠原海綿即膠原蛋白海綿作為一類具有生物活性的新型材料，因其安全、無毒、可吸收、可修復組織缺損，能促進創(chuàng)口快速形成新肉芽組織、穩(wěn)定血凝塊并保護創(chuàng)口，還可作為組織工程的支架，已廣泛應用于牙槽外科。研究表明，膠原海綿填入拔牙創(chuàng)后，可促進牙槽窩早期骨愈合，并減少術后并發(fā)癥及預防干槽癥等[37]。目前在下頜第三磨牙拔除后促進相鄰第二磨牙遠中骨缺損愈合的應用中，多見膠原海綿與多種生物活性成分聯(lián)用以形成復合體填塞入拔牙創(chuàng)，以達到活性成分與膠原共同促進骨愈合，且支架結構可日后逐漸吸收的目的，目前已見報道的有人牙髓干細胞、人骨形態(tài)發(fā)生蛋白等生物活性成分與膠原海綿聯(lián)用[36,38]。

3.8 細胞活性成分移植

細胞活性成分移植指提取各類細胞活性成分如生長因子、骨形成蛋白等移植入拔牙窩，以促進骨再生過程、修復骨缺損的技術。目前已有報道取自體富血小板血漿(PRP)離心制備為膠凍狀植入下頜第三磨牙拔牙窩可加速創(chuàng)口骨愈合，增加術區(qū)骨密度[39]。PRP是一類血小板的離心物，其中富含多種生物活性生長因子，松質骨中存在這些生長因子的特異性受體，故它們可加速骨形成、促進骨愈合、增加骨量[40]。研究證明PRP可促進下頜第三磨牙拔除后牙槽窩創(chuàng)口愈合、新骨生成，并減少術后反應[41-42]。Sammatino[43]發(fā)現(xiàn)拔除雙側完全埋伏的下頜第三磨牙后，聯(lián)用Bio-Gide可吸收生物膜與PRP凝膠更顯著促進早期骨質成熟，但未顯著提高新骨生成量。類似細胞活性成分還有濃縮生長因子(CGF)，同樣為提取于患者自身的血液離心物[44]，故免去了排異反應和疾病傳播的危險，也不涉及醫(yī)學倫理方面的問題，目前在口腔頜面部中已見用于軟組織再生如治療牙齦退縮的報道[45]，但未見應用于骨組織修復方面，故可作為未來下頜第三磨牙拔除后修復相鄰第二磨牙遠中骨缺損的研究方向之一。

4 總 結

綜上所述，完全埋伏的下頜第三磨牙多數(shù)學者主張早期預防性拔除，術后第二磨牙遠中骨缺損量受多種因素影響，可采取不同預防措施，目前修復方式較多，但均有不利之處，如自體骨取骨困難，同種異體骨存在倫理問題及感染風險，人工骨移植材料價格高昂且不易吸收，引導骨組織再生術單用膜易塌陷而聯(lián)用價格昂貴等。細胞活性成分如PRF、CGF提取自患者自身，無排異反應風險，但目前在口腔頜面部骨缺損修復方面的應用待進一步深入研究，故基于經(jīng)濟成本、倫理、療效的考慮，未來的研究重點應放在找到一種成本更低而療效達預期的骨缺損修復方式上。