周永敏,丁紅忠，王小平，李淑華

牙周病和齲病是口腔的兩大疾病，牙周炎是由牙菌斑為始動(dòng)因素的牙周組織慢性炎癥，其主要臨床表現(xiàn)就是牙周組織的破壞吸收，引起牙齒的松動(dòng)，最終導(dǎo)致牙齒的缺失[1-2]。根據(jù)2017年第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告，成年人群中牙周健康率不足10%，重度牙周炎的比率為7%～15%[3]。在臨床工作中，重度慢性牙周炎患者的松動(dòng)患牙能否被保留，這是很有挑戰(zhàn)性的問(wèn)題。在本研究中，我們通過(guò)對(duì)重度牙周炎患者進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療以及牙周維護(hù)治療，對(duì)基線檢查為Ⅱ度及以上松動(dòng)前牙治療后2年的轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為今后臨床上牙周炎患者松動(dòng)牙拔除或保守治療等方案的選擇提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 病例選擇

本研究共收集57例2014—2017年就診于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院口腔科重度慢性牙周炎患者(男25，女32，年齡19～65歲)，經(jīng)過(guò)牙周基礎(chǔ)治療及2年的牙周維護(hù)治療，對(duì)其口腔內(nèi)Ⅱ度及以上松動(dòng)前牙的臨床轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中對(duì)于重度牙周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國(guó)際牙周病分類標(biāo)準(zhǔn)[1]。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①年齡：18～65歲；②患者牙周袋探診深度(PD)>6 mm，附著喪失(AL)≥5 mm，X線片檢查顯示牙槽骨吸收超過(guò)根長(zhǎng)的1/2甚至根長(zhǎng)的2/3，多根牙有根分叉病變，牙多有松動(dòng)；患者前牙牙列完整，前牙列中有患牙松動(dòng)Ⅱ～Ⅲ度，牙槽骨吸收達(dá)根長(zhǎng)的2/3，根尖周至少有一側(cè)尚有牙槽骨；患者有強(qiáng)烈保留意愿；③每個(gè)人口腔內(nèi)至少存留20顆牙齒(不包括第三磨牙)；④患者知情同意，具有良好的依從性。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)如下：①6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過(guò)牙周治療或者抗菌藥使用患者；②有正畸治療病史的患者；③系統(tǒng)性疾病(如糖尿病，高血壓等)；④孕期，哺乳期女性患者；⑤吸煙患者或戒煙少于5年患者。

所有患者在初診時(shí)給予系統(tǒng)的口腔檢查，記錄牙周檢查結(jié)果及相關(guān)病史情況，根據(jù)臨床檢查及影像學(xué)檢查進(jìn)行臨床診斷。詳細(xì)同患者介紹其牙周治療方案及其治療中的可能風(fēng)險(xiǎn)，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 臨床治療過(guò)程

1.2.1 牙周積極治療 (1)牙周基礎(chǔ)治療:將患者初診時(shí)間記錄為T(mén)0，記錄患者基本信息，包括年齡，性別，口腔相關(guān)疾病病史，藥物過(guò)敏情況以及牙齒缺失狀況。拍攝全景片觀察全口牙槽骨吸收情況；進(jìn)行系統(tǒng)性牙周檢查，并記錄牙周檢查表，納入Ⅱ度及以上松動(dòng)前牙作為觀察指數(shù)牙。對(duì)于患者進(jìn)行齦上潔治；局麻下給予患者進(jìn)行牙周刮治與根面平整；對(duì)于松動(dòng)牙齒進(jìn)行必要的調(diào)處理；對(duì)于有牙髓癥狀的患牙給予完善根管治療?；颊呤自\時(shí)即開(kāi)始對(duì)其進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教及個(gè)性化的衛(wèi)生指導(dǎo)，包括：Bass刷牙法，間隙刷、牙線、沖牙器等口腔輔助清潔工具的使用?？谇唤】敌l(wèi)生指導(dǎo)貫穿整個(gè)治療全過(guò)程，患者每次復(fù)診行牙周檢查和記錄菌斑指數(shù)，盡量控制菌斑占有率≤20%。(2)牙周維護(hù)期治療:牙周基礎(chǔ)治療后及進(jìn)入牙周維護(hù)期治療。牙周維護(hù)治療階段根據(jù)Lang等提出的牙周風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)[4]對(duì)患者的牙周炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，確定復(fù)診時(shí)間，定期對(duì)患者進(jìn)行牙周復(fù)查和維護(hù)，患者每年進(jìn)行牙周維護(hù)2～4次。牙周復(fù)查時(shí)對(duì)患者的牙周狀況進(jìn)行系統(tǒng)復(fù)查評(píng)估，根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行牙周維護(hù)、預(yù)約下一次的復(fù)診時(shí)間。在牙周基礎(chǔ)治療后1個(gè)月復(fù)查，記為T(mén)1，T1后24個(gè)月記為T(mén)2。

1.2.2 牙周檢查及記錄情況 (1)分別記錄患者T0，T1，T2時(shí)間點(diǎn)的牙周檢查結(jié)果。臨床檢查包括：①菌斑指數(shù)；②牙齒松動(dòng)度[1]；TM0：牙齒無(wú)松動(dòng)；TM1:Ⅰ度松動(dòng)，水平方向松動(dòng)度不超過(guò) 1mm；TM2：Ⅱ度松動(dòng)，水平方向松動(dòng)度大于1 mm，不超過(guò)2 mm；TM3：Ⅲ度松動(dòng)，水平方向松動(dòng)度超過(guò)2 mm或者出現(xiàn)垂直方向的松動(dòng)；③牙周探診深度；④探診出血；⑤齦溝出血指數(shù)。測(cè)量PD和BOP時(shí)每牙檢查6個(gè)位點(diǎn)：近中頰，頰正中，遠(yuǎn)中頰，近中舌，舌正中，遠(yuǎn)中舌。測(cè)量SBI時(shí)每牙齒記錄兩個(gè)點(diǎn)：頰側(cè)和舌側(cè)。詳細(xì)記錄患者治療過(guò)程中的牙齒脫落情況。(2)記錄患者自我感覺(jué)情況及患牙根尖片檢查，記為有效或失敗。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：有效：經(jīng)治療后，患牙無(wú)明顯疼痛不適感，松動(dòng)度減輕，咀嚼能力提高，患者自我臨床感覺(jué)良好，有繼續(xù)保留的愿望；根尖片提示患牙根尖部牙槽骨高度或密度增加或穩(wěn)定。失?。褐委熀蠡佳莱霈F(xiàn)明顯疼痛紅腫等癥狀，或松動(dòng)度加重，影響咬合功能，患者自我感覺(jué)較差，無(wú)保留愿望；根尖片提示患牙根尖部牙槽骨破壞持續(xù)進(jìn)行。

所有病例檢查、記錄、指數(shù)牙的納入由兩位專業(yè)牙周醫(yī)師同時(shí)檢查完成(該兩位醫(yī)師在本研究開(kāi)始前接受牙周檢查理論和技術(shù)培訓(xùn)，完成標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn))；所有病例治療均由同一位專業(yè)牙周醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 臨床基本情況

在本研究中納入60例，失訪3例，共收集完整病例57例(男25，女32，年齡19～65歲)。納入研究中共包括TM2：118顆；TM3：23顆。經(jīng)過(guò)牙周基礎(chǔ)治療后，兩組患牙松動(dòng)度明顯減輕，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2年的牙周維護(hù)治療后，TM2組患牙的松動(dòng)度較T1檢查結(jié)果有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但是TM3組患牙的松動(dòng)情況較T1時(shí)間點(diǎn)，并沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)(P>0.05)。在治療期間，因治療無(wú)效，TM3組拔除14顆患牙，TM2組拔除5顆患牙(表1)。

2.2 牙周探診情況

經(jīng)過(guò)系統(tǒng)性牙周治療后，所有松動(dòng)牙齒的探診深度均有減小。T1牙周檢查結(jié)果顯示：2個(gè)組別牙齒的平均探診深度均減少約1 mm。各組別治療前后探診深度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T2牙周檢查結(jié)果顯示：相對(duì)于T1檢查結(jié)果，兩組平均探診深度均有所下降，TM2組探診深度變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但是TM3組在T2探診深度與T1探診深度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(圖1)。如表2所示，T0基線檢查時(shí)，兩組探診深度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而T1,T2牙周復(fù)查期間，兩組探診深度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 觀察期間牙齒松動(dòng)度及牙齒丟失情況Tab.1 Changes of tooth mobility and the number of missing teeth at all levels of tooth mobility at different time points

*：P< 0.05;***：P< 0.001

圖1各組患牙治療前后探診深度

Fig.1Probing depth in the experimental teethat baseline (T0) as well as1month (T1) and24months(T2) after treatment

表2各組患牙在觀察期間內(nèi)牙周探診深度變化

時(shí)間TM2組TM3組tP T04.771±2.0575.758±2.6952.0010.047 T13.754±1.7574.353±2.0521.3170.190 T23.149±1.6714.244±1.8061.8730.064

2.3 牙齦出血情況

在本研究中，兩組患牙初診時(shí)的SBI比例均超過(guò)了70%，而且其牙齦齦溝出血指數(shù)(SBI)均值均大于3。經(jīng)過(guò)系牙周基礎(chǔ)治療后，所有牙齒的探診出血和牙齦出血指數(shù)均明顯改善(P<0.001)；2年的牙周維護(hù)期治療后，T2檢查結(jié)果顯示：TM2組患牙的探診出血(BOP)和齦溝出血指數(shù)(SBI)較T1時(shí)好轉(zhuǎn)，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；TM3組在T2時(shí)間點(diǎn)檢查時(shí)，探診出血和齦溝出血指數(shù)與T1時(shí)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這一數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)與探診深度相似(見(jiàn)圖2～3)。

兩組患牙組間比較可見(jiàn)，除T2時(shí)間點(diǎn)的TM2組齦溝出血指數(shù)(SBI)較TM3組的齦溝出血指數(shù)(SBI)較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余時(shí)間點(diǎn)兩組患牙的牙齦出血情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3～4)。

***：P< 0.001

圖2各組患牙治療前后探診出血

Fig.2Bleeding of probe in the experimental teethat baseline (T0) as well as1month (T1) and24months (T2) after treatment

***：P< 0.001

圖3各組患牙治療前后齦溝指數(shù)
Fig.3Sulcus bleeding index in the experimental teethat baseline (T0) as well as1month (T1) and24months (T2) after treatment

表3 各組患牙在觀察期間內(nèi)牙周探診出血變化Tab.3 Changes of bleeding on probing at all levels of tooth mobility at different time points n(%)

表4各組患牙在觀察期間內(nèi)牙周探診齦溝出血指數(shù)變化

時(shí)間TM2組TM3組tPT03.263±1.0033.551±0.8581.2960.197T12.092±1.1071.822±1.0530.9690.334T21.407±1.3452.362±1.4652.0280.045

3 典型病例

患者：男性，45歲，因下前牙松動(dòng)數(shù)年伴加重2個(gè)月就診。給予患者詳細(xì)牙周檢查，診斷為廣泛性重度慢性牙周炎。知情同意后，納入該研究。按照檢查結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)性牙周治療。T0時(shí)31,32為Ⅱ度松動(dòng)，41為Ⅲ度松動(dòng)并伴有牙髓癥狀，X線檢查提示41遠(yuǎn)中牙槽骨吸收至根尖。治療后可見(jiàn)患牙松動(dòng)度減小，X線提示有新生牙槽骨形成，根周陰影減輕，患牙在觀察期間治療有效如圖4。

A：根尖片提示患牙牙周牙槽骨基本完全破壞吸收；B：T1時(shí)根尖片檢查提示患牙根尖部有新的牙槽骨形成；C：T2復(fù)查根尖片提示患牙根尖部牙槽骨穩(wěn)定，無(wú)炎癥、囊腫或牙根吸收

圖4實(shí)驗(yàn)患牙治療前后X線片檢查對(duì)比

Fig.4Radiographic parameters of experimental teeth at baseline (T0) as well as1month (T1) and24months (T2) after treatment

4 討 論

在臨床上，重度慢性牙周炎患者常常是因?yàn)檠例X松動(dòng)不適影響咀嚼前來(lái)就診。對(duì)于這些因牙槽骨嚴(yán)重破壞吸收而松動(dòng)的患牙，我們是該保留還是拔除呢？近些年來(lái)種植學(xué)的快速發(fā)展為臨床缺失牙齒提供了良好的修復(fù)方案，有些學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于牙周炎患者松動(dòng)牙齒來(lái)說(shuō)，拔除后進(jìn)行種植修復(fù)是更好的選擇。但是，相對(duì)來(lái)說(shuō)，種植修復(fù)價(jià)格較為昂貴，有些患者不易承受[5-6]；而且，對(duì)于重度慢性牙周炎患者來(lái)說(shuō)，其種植牙患種植體周?chē)椎娘L(fēng)險(xiǎn)也較高[7-8]。相關(guān)研究表明，臨床上重度牙周炎患者的松動(dòng)牙，只要經(jīng)過(guò)完善治療后，仍然可以得以保存[9-10]。目前這些研究主要是對(duì)牙周炎松動(dòng)牙在牙周基礎(chǔ)治療后的松牙固定術(shù)等各種輔助治療方法臨床效果進(jìn)行觀察。對(duì)于這些松動(dòng)患牙，尤其是松動(dòng)度達(dá)到Ⅱ度及以上的患牙能否通過(guò)牙周基礎(chǔ)治療及牙周維護(hù)治療改善牙周健康，較長(zhǎng)時(shí)間保留于口腔，尚無(wú)統(tǒng)一定論。

有學(xué)者指出，在牙周治療后進(jìn)入規(guī)律牙周支持治療階段，牙周炎復(fù)發(fā)的情況主要集中在少數(shù)人群或少數(shù)患牙，而復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素主要與患者個(gè)人因素及患牙局部因素相關(guān)，如患者吸煙，健康狀況不佳，患牙為根分叉累及的磨牙等[11-12]。因此本研究中納入的患者為身體健康的不吸煙患者，考慮松動(dòng)磨牙根分叉病變復(fù)雜性，本次研究選擇松動(dòng)前牙作為觀察指數(shù)牙。

在本研究中，經(jīng)過(guò)牙周基礎(chǔ)治療及牙周維護(hù)期治療，所有患牙臨床松動(dòng)度都表現(xiàn)出明顯的改善，其治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)探診檢查，所有牙齒的PD也都有降低，平均減少1.5～2.0 mm,治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一數(shù)據(jù)較以往報(bào)道基本略低。如Richardson[13]和Pradeep[14]曾報(bào)道，經(jīng)過(guò)牙周積極治療，牙齒探診深度平均減少為1～3 mm 和 2.83～3.77 mm。這可能與本研究中納入觀察的指標(biāo)牙都是松動(dòng)牙，初診探診深度≥5 mm，相對(duì)來(lái)說(shuō)，牙周破壞更為嚴(yán)重，且本研究觀察的主要是牙周基礎(chǔ)治療及牙周維護(hù)治療，并未給予患牙進(jìn)行牙周植骨術(shù)，所以治療后探診深度減少較以往報(bào)道會(huì)偏低。在本研究觀察期內(nèi)，TM2組患牙在經(jīng)過(guò)牙周刮治，根面平整，進(jìn)入牙周維護(hù)期階段后，探診深度仍然在持續(xù)下降，T2觀察點(diǎn)較T1觀察點(diǎn)，牙周探診深度平均降低0.5 mm。TM3組患牙在經(jīng)過(guò)牙周基礎(chǔ)治療后，牙周探診深度平均降低約1 mm，但是在后續(xù)的牙周維護(hù)階段，牙周探診深度沒(méi)有出現(xiàn)持續(xù)降低。這也提示我們，在對(duì)于松動(dòng)度達(dá)到Ⅲ 度的患牙，牙周基礎(chǔ)治療無(wú)法及牙周維護(hù)治療無(wú)法完全消除其牙周組織炎癥，若需要保留患牙，在后續(xù)的治療中可以考慮配合牙周手術(shù)、激光等治療手段[15-16]。

除了牙齒松動(dòng)情況及牙周探診深度，牙齦出血情況是另外一個(gè)最直觀臨床指標(biāo)[17]。在牙周檢查中，牙齦組織的炎癥常常通過(guò)SBI和BOP來(lái)表現(xiàn)[1]。在本研究中，兩組患牙基線檢查時(shí)的BOP陽(yáng)性率都接近 70%～80%，SBI為3～4;經(jīng)過(guò)牙周基礎(chǔ)治療后，兩組患牙T1的SBI和BOP都較T0時(shí)的有所改善(P<0.001)；TM2組患牙在T2檢查結(jié)果提示，經(jīng)過(guò)2年的牙周維護(hù)治療，其探診出血和齦溝出血指數(shù)均較T1時(shí)減小，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。TM3組患牙在2年的牙周維護(hù)治療后，牙齦出血情況并沒(méi)有出現(xiàn)進(jìn)一步的改善(P>0.05)。兩組患牙經(jīng)過(guò)牙周基礎(chǔ)治療和牙周維護(hù)治療后，患者的BOP陽(yáng)性率明顯下降，但是仍然大于30%，SBI為2～3。Farina等[18]研究指出，當(dāng)患者 BOP>30% 和SBI>2時(shí)，患者會(huì)面臨持續(xù)附著喪失風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)探診深度PD控制在3 mm左右時(shí)，其平均BOP陽(yáng)性率約為18%；而牙周探診深度每增加1 mm，那么位點(diǎn)探診出血概率就會(huì)增加約69%，PD=4 mm和PD=5 mm的平均BOP陽(yáng)性率分別為30%和46%。在本研究中，持續(xù)高水平BOP和SBI也導(dǎo)致了患牙的丟失(見(jiàn)表1)。所以，在牙周治療中，我們需要盡量消除牙周袋，才能更好的控制牙周炎癥。

在本研究中，同時(shí)間點(diǎn)的兩組患牙的牙周檢查指標(biāo)組間對(duì)比結(jié)果提示：T0時(shí)兩組的探診深度和牙齒松動(dòng)度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)過(guò)牙周基礎(chǔ)治療后，兩組患牙的牙周檢查指標(biāo)均未見(jiàn)明顯差異。造成這兩組數(shù)據(jù)無(wú)差異可能是因?yàn)樵谘芯恐屑{入TM3組的患牙數(shù)較少，在治療中因無(wú)法保留拔除的比例較高；其次對(duì)于初診時(shí)松動(dòng)度達(dá)到Ⅲ度的患牙，有強(qiáng)烈保留愿望的入組患者，后期治療中患者依從性較好，這些都可能導(dǎo)致本研究中兩組患牙數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

經(jīng)過(guò)牙周基礎(chǔ)治療和2年的牙周維護(hù)治療，因治療無(wú)效，TM2組拔除5顆患牙，TM3組拔除14顆患牙，平均患牙丟失率為0.17顆/(人·年)。這一數(shù)字明顯高于以往報(bào)道。如Nibali等[19]對(duì)110名牙周基礎(chǔ)治療后持續(xù)進(jìn)行5年牙周維護(hù)治療的100例慢性牙周炎患者的牙周情況進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果提示慢性牙周炎患者患牙丟失率為0.06顆/(人·年)；Fardal等[20]報(bào)道的慢性牙周炎患牙丟失率為0.04顆/(人·年)；2015年Trombelli在相關(guān)系統(tǒng)綜述指出：慢性牙周炎患者大于5年的牙周維護(hù)期治療中，患牙的平均丟失率為0.09～0.17顆/(人·年)[21]。Nibali等[19]在研究中對(duì)患牙丟失相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析指出慢性牙周炎的患牙丟失率與患者年齡、基線檢查時(shí)患牙附著喪失相關(guān)。在本研究中，納入病例均為重度慢性牙周炎患者，患者年齡偏大，基線時(shí)牙周狀況較差，這些都導(dǎo)致了本研究中較高的患牙丟失率。在2年的觀察期中，經(jīng)過(guò)牙周基礎(chǔ)治療及維護(hù)治療，TM2組患牙的留存率達(dá)到95.7%，TM3 組患牙的留存率約40%，兩組患牙的留存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果提示我們，在臨床上，大部分Ⅱ度松動(dòng)牙齒經(jīng)過(guò)牙周基礎(chǔ)治療及牙周維護(hù)期治療，仍然可以被保留；但是，當(dāng)患牙松動(dòng)度達(dá)到Ⅲ度時(shí)，經(jīng)過(guò)牙周基礎(chǔ)治療及牙周維護(hù)治療，只有小部分患牙松動(dòng)度減輕、牙周狀況好轉(zhuǎn)并且較長(zhǎng)時(shí)間保留于口腔內(nèi)維持正常功能。在本研究中觀察時(shí)間及臨床樣本數(shù)量有限，對(duì)于這些牙周炎松動(dòng)牙齒的臨床功能是否能夠長(zhǎng)期被保留，如何提高其留存率，值得我們進(jìn)一步探索。

4 結(jié) 論

對(duì)于重度牙周炎患者來(lái)說(shuō)，經(jīng)過(guò)牙周基礎(chǔ)治療及牙周維護(hù)治療，在2年的觀察期內(nèi)，大部分Ⅱ度松動(dòng)牙都得以保存；即使是Ⅲ 度松動(dòng)患牙，也有約40%得以保存，值得我們嘗試保留。