王玲 饒明聰 黃敏方

【關(guān)鍵詞】 成人;骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合;矯治;掩飾性治療;極限

中圖分類號(hào)：R783.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.02.012

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，口腔疾病越來(lái)越受到人們的重視，人們對(duì)美的追求亦日益提高，因美觀意識(shí)不斷提高，尋求正畸治療的成人患者也越來(lái)越多。骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形是臨床上一種常見的錯(cuò)牙合畸形，該類錯(cuò)牙合往往還伴有深覆蓋、深覆牙合、前牙閉鎖牙合、開唇露齒、露齦笑等畸形，嚴(yán)重影響患者的顏面美觀及身心健康[1]，患者常以“齙牙”要求改善面容美觀為主訴[2]。成人骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合的矯治主要分為功能矯治器矯治、固定矯治器的掩飾性矯治、外科正畸治療等三種治療方法，不同的矯治方法有不同的作用機(jī)制、適應(yīng)證及療效。本文將對(duì)成人骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合矯治的特點(diǎn)、掩飾性矯治的作用機(jī)制進(jìn)行綜述，并從硬組織結(jié)構(gòu)、軟組織輪廓及上下牙體組織移動(dòng)等方面進(jìn)行分析，探討固定矯治器的掩飾性矯治的極限，為臨床正畸醫(yī)生選擇合理矯治方案提供指導(dǎo)意義。

1 成人正畸特點(diǎn)

成人正畸患者與處于生長(zhǎng)發(fā)育期的青少年患者相比，成人牙周支持組織細(xì)胞數(shù)量較少，對(duì)矯治力的刺激反應(yīng)慢、改建適應(yīng)性較差，往往已建立較適應(yīng)的咬合關(guān)系與代償?shù)募×ζ胶?，常伴口腔衛(wèi)生差、牙體缺損、牙列缺損、牙齦炎、牙周炎等口腔疾病，更有可能發(fā)生牙槽骨吸收及牙根吸收等不良反應(yīng)。成人正畸患者對(duì)側(cè)貌改善的要求更高，往往多傾向于低風(fēng)險(xiǎn)、低消費(fèi)、高質(zhì)量的治療，與處于生長(zhǎng)發(fā)育期的患者相比亦存在著心理與生理的差別，故成人正畸給正畸醫(yī)生帶來(lái)了更大的風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)[3]。

2 成人骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合的掩飾性矯治

成人骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合的矯治主要包括功能矯治器矯治、固定矯治器的掩飾性矯治、外科正畸治療等三種治療方法，正畸醫(yī)生需根據(jù)不同的發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)制訂不同的矯治計(jì)劃，同時(shí)還需根據(jù)患者的生長(zhǎng)發(fā)育趨勢(shì)以及骨性畸形的嚴(yán)重程度進(jìn)行綜合考慮。固定矯治器的掩飾性矯治由于其風(fēng)險(xiǎn)小、消費(fèi)低、療效好等優(yōu)點(diǎn)而成為大多數(shù)成人患者的首選療法。成人骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形可以通過鄰面去釉、拔牙矯治或推磨牙遠(yuǎn)移的方法來(lái)掩蓋骨骼的畸形，常見的掩飾性矯治方法是通過拔牙間隙的獲得，內(nèi)收、遠(yuǎn)移上切牙和前傾下前牙，同時(shí)矯治深覆蓋、深覆牙合，解除擁擠，改善軟組織側(cè)貌。固定矯治器的掩飾性矯治方法多適用于輕、中度骨性錯(cuò)牙合畸形。骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合矯治時(shí)若過多地遠(yuǎn)中移動(dòng)前牙來(lái)掩蓋嚴(yán)重的骨骼畸形，而正畸醫(yī)生又不能很好地控制前牙的轉(zhuǎn)矩時(shí)，則常會(huì)發(fā)生牙根吸收、骨開裂和骨開窗等醫(yī)源性不良反應(yīng)[4]。如果大幅度地過度回收前牙，會(huì)出現(xiàn)唇突度減小、鼻唇角增大，導(dǎo)致上唇弧線變?yōu)橹本€甚至反向弧形，鼻唇溝加深，出現(xiàn)骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合的拔牙面容，致面部容貌老年化，影響面容美觀[5～6]。治療時(shí)間與牙根吸收呈正相關(guān)，矯治嚴(yán)重Ⅱ類錯(cuò)牙合大幅度移動(dòng)牙位，使治療時(shí)間延長(zhǎng)，根吸收發(fā)生率也會(huì)增加[7]。而這些不良的矯治效果，均與上下頜骨不協(xié)調(diào)程度有關(guān)，骨性不調(diào)越嚴(yán)重，矯治失敗的可能性就越大。目前，成人患者的最佳治療方法的選擇沒有具體標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)外對(duì)掩飾性矯治頜骨不調(diào)極限的研究較模糊，這使得掩飾性矯治成人骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合矯治的極限研究顯得日益重要。

3 掩飾性矯治極限的研究進(jìn)展

3.1 頜骨硬組織掩飾性矯治的極限

由于不同的種族、地域的差異，在硬組織方面，外科正畸手術(shù)的適應(yīng)證存在著不同的觀點(diǎn)。早在1982年，Proffit等[8]學(xué)者就提出了矯治極限問題，認(rèn)為上頜前牙內(nèi)收的最大限度是7 mm，下頜前牙內(nèi)收的最大限度是3 mm，但極限問題僅涉及牙齒內(nèi)收極限，未能為外科正畸手術(shù)明確提供指導(dǎo)參數(shù)。隨后，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)ANB角參數(shù)能反映頜骨不調(diào)嚴(yán)重程度，適于明確手術(shù)指征，提出術(shù)前ANB角大于6°時(shí)應(yīng)考慮外科正畸手術(shù)治療[9]。也有學(xué)者將面型角作為手術(shù)指征，認(rèn)為面型角小于160°和ANB角大于6°是外科正畸手術(shù)治療的適應(yīng)證[10]。我國(guó)基于國(guó)內(nèi)面容及審美的不同，觀點(diǎn)與國(guó)外研究存在差異，提出當(dāng)ANB角大于6.87°或NA-PA角大于15.15°應(yīng)手術(shù)治療，認(rèn)為NA-PA角比ANB角作為手術(shù)參考指標(biāo)更能反映側(cè)貌的整體形態(tài)[11]。從避免上前牙過度舌傾的骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合拔牙面容出現(xiàn)的方面考慮，治療前ANB角大于等于9°時(shí)，應(yīng)積極選擇正頜外科手術(shù)治療[12]。綜上，關(guān)于判斷外科正畸手術(shù)適應(yīng)證的觀察指標(biāo)及數(shù)值目前缺乏統(tǒng)一的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，但均明確掩飾性矯治存在極限問題，需嚴(yán)格把握掩飾性矯治的適應(yīng)證。

3.2 軟組織掩飾性矯治的變化

成人正畸患者尋求正畸治療的主要原因是改善面容美觀，因此軟組織側(cè)貌的改變是成人患者及正畸醫(yī)生最為關(guān)注的問題，也是評(píng)估正畸治療療效的重要指標(biāo)之一。正畸醫(yī)生在確定治療方案時(shí)必須評(píng)估與預(yù)測(cè)好面部改善的程度，避免醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生[13]。正畸治療主要是改變面下1/3的面部軟組織輪廓，其中唇部外形美觀是側(cè)貌美觀程度的關(guān)鍵因素。骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合軟組織側(cè)貌主要表現(xiàn)為上唇突出、增厚，開唇露齒，下唇變薄、后縮，頦部軟組織緊張后縮，這些均影響患者面容美觀。其掩飾性治療的機(jī)制是通過上下切牙的移動(dòng)，而上下前牙的移動(dòng)與上下唇的移位密切相關(guān)[14]。在選用種植釘支抗遠(yuǎn)中移動(dòng)上切牙大于8 mm以上時(shí)，發(fā)現(xiàn)最大支抗組上、下唇退縮距離分別為4.0 mm和5.3 mm，上下切牙的移位大小并未與軟組織、硬組織的變化呈線性關(guān)系，故軟硬組織的移位不容易預(yù)測(cè)[15]。臨床中正畸醫(yī)生在預(yù)測(cè)治療后唇部軟組織變化與美觀改善程度時(shí)，需考慮治療前患者的唇部外形及治療后上唇移位所引起的鼻唇角增大的情況，因?yàn)檫@些均會(huì)影響鼻唇部輪廓的美觀。一般上切牙每后退1 mm將導(dǎo)致鼻唇角增加1.6°[16]，理想鼻唇角度男性為93.4°～98.5°，女性為95.5°～100.1°[17]。也有學(xué)者采用3D技術(shù)模擬矯治后鼻唇角與頦唇角變化進(jìn)行審美評(píng)分，發(fā)現(xiàn)過度代償內(nèi)收上切牙會(huì)使鼻唇角過度增大，影響患者的側(cè)貌美觀[18]。因此，正畸醫(yī)生在預(yù)測(cè)治療后唇部軟組織變化與美觀改善程度時(shí)，需考慮治療前患者的唇部外形、治療后鼻唇輪廓側(cè)貌的協(xié)調(diào)及治療后唇齒關(guān)系的協(xié)調(diào)。

3.3 上切牙內(nèi)收極限

骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合掩飾性矯治主要通過上前牙代償性舌傾、下前牙代償性唇傾掩飾頜骨不調(diào)，上、下切牙的定位與上下唇位置相關(guān)，能直接影響患者的側(cè)貌美觀。但過度舌傾的上前牙將導(dǎo)致牙根吸收、牙槽骨吸收，甚至發(fā)生骨開窗、骨開裂等醫(yī)源性副作用，也會(huì)導(dǎo)致鼻唇角增大，影響側(cè)貌美觀。Andrews[19]提出了最美觀的側(cè)貌是FA點(diǎn)（上前牙冠中心點(diǎn)）落在GALL線（過額頭最突點(diǎn)，做水平面的垂線）上，故上前牙的位置至關(guān)重要。上中切牙牙冠唇舌向傾斜在符合Andrews正常牙合標(biāo)準(zhǔn)下，再進(jìn)行牙冠唇向傾斜5°，即上中切牙唇面切線與水平線（Hr平面）傾斜成角93°，上中切牙唇面切線與Sn-Pg′成角為7°時(shí)，對(duì)應(yīng)的輪廓微笑得分最高[20]。正常牙合的研究對(duì)象經(jīng)下頜后縮與上切牙牙冠10°舌傾轉(zhuǎn)矩處理后的圖像是最不具有吸引力[21]。但也有研究[22]認(rèn)為上中切牙FA點(diǎn)在GALL線上5°舌傾的圖像評(píng)分最高，直立的上中切牙FA點(diǎn)突出于GALL線外3 mm以內(nèi)不會(huì)影響側(cè)貌美觀，成人上頜前突下頜后縮的骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合患者在行軟組織側(cè)貌美學(xué)設(shè)計(jì)時(shí)，上切牙可代償性舌傾使FA點(diǎn)落于GALL線后方-1 mm或-2 mm內(nèi)[23]。因此骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合患者，應(yīng)避免上切牙過度的舌向傾斜。

面型的垂直向高度也會(huì)影響側(cè)貌美觀，上切牙矢狀向的位置變化容易影響低角面型，而上切牙的唇舌向傾斜對(duì)高角面型側(cè)貌美觀影響更顯著，高角與均角面型者上切牙FA點(diǎn)前后移動(dòng)距離必須限定在GALL線2 mm以內(nèi)，而低角患者上中切牙FA點(diǎn)在GALL線前后的任何移動(dòng)都將影響美觀[24]，故在確定上切牙最理想位置時(shí)，需考慮患者的垂直骨面型因素。上頜切牙唇腭向傾斜和AP位置在微笑輪廓的美學(xué)中也起著重要作用，U1-AP與矯治后的側(cè)貌美觀密切相關(guān)，正畸醫(yī)生應(yīng)以U1-AP小于6.80 mm作為“美容正畸學(xué)”治療目標(biāo)[25]。亦有報(bào)道[11]，U1-AP、NA-PA角與矯治后的側(cè)貌美觀程度有直接關(guān)系，建議以U1-AP突距5.3 mm作為參考標(biāo)準(zhǔn)模擬回收上前牙，若上前牙回收后矯治效果仍不能達(dá)到理想的側(cè)貌面型時(shí)，就應(yīng)該考慮外科正畸治療。

3.4 下切牙代償極限

明確下頜切牙的可移動(dòng)距離與位置在錯(cuò)牙合畸形的診斷與治療方案設(shè)計(jì)中至關(guān)重要，下頜前牙牙槽骨較上頜前牙薄，容易發(fā)生骨開窗、骨開裂，下切牙在牙槽骨的位置、牙周組織的狀態(tài)、牙槽骨大小與形態(tài)限制了下前牙的移動(dòng)量。下前牙過度的唇傾或舌傾，均會(huì)影響其治療后的穩(wěn)定性，使得正畸后更容易復(fù)發(fā)[26]。骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合下前牙唇傾的極限為L(zhǎng)1/GoMe角100°[27]，低角的可為（106.30°±8.72°）[28]。牙槽骨的厚度決定了牙移動(dòng)的范圍，而牙槽骨厚度與錯(cuò)牙合類型、面型垂直生長(zhǎng)型、下頜中切牙唇傾度密切相關(guān)。采用CBCT檢查方法對(duì)骨性Ⅱ類、Ⅰ類錯(cuò)牙合下前牙區(qū)牙槽骨進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合下前牙區(qū)頰側(cè)牙槽骨薄，高角患者下前牙區(qū)唇舌側(cè)牙槽骨厚度更薄[29]，因此該類錯(cuò)牙合更容易在正畸治療中發(fā)生牙槽骨吸收、牙根突破骨皮質(zhì)與牙根吸收等醫(yī)源性副作用，這使得下前牙可移動(dòng)的量有限。在研究正畸治療前患者下頜中切牙牙軸與骨開窗、骨開裂的關(guān)系時(shí)，發(fā)現(xiàn)唇傾（L1-MP>99.6°）或舌傾（L1-MP<85.6°）組均較正常值范圍組牙槽骨薄，下頜中切牙過度唇傾、過度舌傾、骨開裂易在根頸1/4處發(fā)生[30]，正畸治療結(jié)束后，下頜中切牙牙軸傾斜超過95°，骨開窗率也隨之增加[31]。下頜切牙的軸傾角、位置與牙齦生物型之間也存在顯著相關(guān)性[31]，下頜切牙過度唇傾、前突與下切牙唇傾變化大于或等于10°，均會(huì)增加牙齦退縮、牙齦厚度變薄的風(fēng)險(xiǎn)，影響牙周健康及側(cè)貌美學(xué)[32～33]。因此，上下切牙代償性移動(dòng)的量需嚴(yán)格把控，必要時(shí)選擇外科正畸治療。

4 小結(jié)

成人骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合患者的正畸治療面臨著骨骼已發(fā)育緩慢或停止、對(duì)力的刺激反應(yīng)慢、改建適應(yīng)性差、存在著牙體缺損、牙列缺損及牙周炎等問題，其矯治主要通過牙齒代償或骨骼的重建來(lái)矯治頜骨的不調(diào)。臨床醫(yī)生在選擇矯治方法時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的具體硬組織結(jié)構(gòu)、軟組織輪廓、牙體組織代償、顏面部美觀協(xié)調(diào)、主訴、年齡、經(jīng)濟(jì)條件、地域、種族等各個(gè)因素進(jìn)行綜合分析，評(píng)估矯治的極限，制訂個(gè)性化的合理可行的最佳治療方案。

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（收稿日期：2019-12-17 修回日期：2020-01-17）

（編輯：潘明志）