溫業(yè)良，李敏菁 （廣東省佛山市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東佛山 528000）

胸膜疾病為呼吸內(nèi)科的常見(jiàn)病及多發(fā)疾病[1]。內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)對(duì)胸膜疾病診斷敏感性達(dá)96%。但傳統(tǒng)的內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)，局部傷口放閉式引流管固定，拔管時(shí)予凡士林紗塊填塞[2]，易出現(xiàn)紗塊脫落、再次交通性氣胸的機(jī)會(huì)大、局部傷口容易感染導(dǎo)致住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用大，傷口瘢痕大等缺點(diǎn)。我院在內(nèi)科胸腔鏡術(shù)中固定胸管局部外切口行間斷水平褥式外翻縫合法[3]治療不明原因的胸腔積液患者，效果良好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

選取2014年12月至2019年2月在我院呼吸內(nèi)科住院的240例不明原因的胸腔積液患者，均符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)胸部CT確定存在胸腔積液，均為單側(cè)胸腔積液患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能耐受側(cè)臥位、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低氧血癥、出血傾向、肺動(dòng)脈高壓、難治性咳嗽、麻醉藥物過(guò)敏、全身狀況較差的患者，以及雙側(cè)胸腔積液者[5]。240例中大量胸腔積液16例，中量胸腔積液186 例，少量胸腔積液38例。16例大量胸腔積液患者術(shù)前均行引流治療，至中量胸腔積液才行手術(shù)治療。在內(nèi)科胸腔鏡術(shù)中固定胸管局部外切口行間斷水平褥式外翻縫合法治療160例作為實(shí)驗(yàn)組，不使用該方法治療的80例作為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組中男72例，女88例；年齡17～72歲，平均(49.57±17.18)歲；胸水均為滲出液，病理確認(rèn)惡性腫瘤患者61例(38.1%)，結(jié)核性胸膜炎患者81例(50.6%)，感染性胸膜炎患者11例(6.9%)，非特異性炎癥3例(1.9%)，不明原因患者4例(2.5%)。對(duì)照組中男38例，女42例；年齡19～ 69歲，平均(47.33±15.52)歲；胸水均為滲出液，病理確認(rèn)惡性腫瘤患者30例(37.5%)，結(jié)核性胸膜炎患者42例(52.5%)，感染性胸膜炎患者4例(5.0%)，非特異性炎癥2例(2.5%)，不明原因患者2例(2.5%)。兩組的性別、年齡、病因的構(gòu)成差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者術(shù)前均行血常規(guī)、凝血功能、血型、心電圖、胸部CT、胸水B超定位檢查，無(wú)手術(shù)禁忌證。術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

兩組患者均由同一組有內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)5年以上的手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行操作。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 內(nèi)科胸腔鏡流程[4]： (1)胸腔鏡檢查前與患者充分交流，說(shuō)明胸腔鏡檢查的目的及重要性，簽手術(shù)同意書(shū)。術(shù)前24 h B超定位穿刺點(diǎn), 或行胸腔穿刺抽水并向胸腔注入過(guò)濾空氣300～500 mL形成人工氣胸。(2)患者予以低中流量經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，同時(shí)作心電、血壓指氧飽和度監(jiān)測(cè)。使用芬太尼0.001～0.002 mg/kg[5]或舒芬太尼注射液0.03～0.06 μg/kg 合并咪達(dá)唑侖注射液0.05～0.08 mg/kg[6]鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。(3)患者健側(cè)臥位，患側(cè)向上，上肢上舉手至枕后。切開(kāi)點(diǎn)選擇腋前線(xiàn)至腋后線(xiàn)第4～6肋間，常規(guī)消毒、鋪巾，用2%利多卡因逐層充分浸潤(rùn)麻醉至胸膜，回抽出胸水或氣體時(shí)證實(shí)到胸膜腔。(4)順肋間切開(kāi)皮膚約1 cm，用止血鉗逐層鈍性分離皮下組織、肋間肌至胸，用Trocar插入胸膜腔，緩慢拔出套管針芯，使胸膜腔內(nèi)緩慢進(jìn)入氣體。(5)插入硬質(zhì)胸腔鏡觀察，負(fù)壓吸引胸水(部分送檢)使胸膜充分暴露。胸腔鏡直視下通過(guò)胸腔鏡工作通道向胸膜檢查。(6)對(duì)胸膜病變位置進(jìn)行活檢。(7)觀察術(shù)中胸腔內(nèi)出血量，放置胸腔引流管，接水封瓶引流，胸壁單純縫合外固定胸管后(圖1)，加縫間斷水平褥式外翻縫合法，縫線(xiàn)暫不打結(jié)，纏繞至胸管上，并外包扎(圖2)。(8)拔胸管前，將纏繞的線(xiàn)解下并拉緊(圖3)。(9)拔胸管時(shí)，剪斷胸管固定的單純縫合線(xiàn)，拉緊水平褥式外翻縫合線(xiàn)，拔除胸管(圖4)。(10)縫合線(xiàn)打結(jié)(圖5)。(11)剪線(xiàn)后(圖6)，外固定紗塊。(12)定期換藥拆線(xiàn)。

1.2.2 對(duì)照組 (1)～(6)同實(shí)驗(yàn)組。(7)觀察術(shù)中胸腔內(nèi)出血量，放置胸腔引流管，接水封瓶引流，胸壁單純縫合外固定胸管后，直接外紗塊包扎(見(jiàn)圖1)。(8)拔胸管時(shí)，拔除胸管，凡士林紗塊填塞傷口，外紗塊包扎。(9)定期換藥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t(t’)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用(校正)χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 單純縫合外固定；圖2 加縫間斷水平褥式外翻縫合法；圖3 拔胸管前；圖4 拔胸管時(shí)；圖5 拔完胸管后打結(jié)；圖6 打結(jié)剪線(xiàn)后

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后住院時(shí)間短、住院費(fèi)用少(P<0.01或0.05)，詳見(jiàn)表1。對(duì)照組術(shù)后患者換藥時(shí)有6例(2.5%)出現(xiàn)交通性氣胸，需再行胸腔抽氣術(shù)或閉式引流術(shù)；實(shí)驗(yàn)組無(wú)1例并發(fā)氣胸，兩組的氣胸發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組所有患者均好轉(zhuǎn)出院并術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組的瘢痕寬度更小(P<0.01)。兩組均無(wú)死亡病例。

表1 兩組術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用及傷口瘢痕寬度的比較(±s)

表1 兩組術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用及傷口瘢痕寬度的比較(±s)

與對(duì)照組比較：a P<0.01，bP<0.05

images/BZ_117_207_777_2273_848.png對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組80 160 4.76±1.309 497.82±1 309.654.73±1.06 3.94±0.99a 9 045.56±1 678.60b 3.24±0.68a

3 討論

內(nèi)科胸腔鏡是一種侵入性操作，但患者在整個(gè)操作過(guò)程中均處于清醒狀態(tài)，不需插管和機(jī)械通氣，操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、損傷小、耐受性好[7]；而且能直視胸膜[8]，既能直接觀察病灶，發(fā)現(xiàn)微小病變，又可以在避開(kāi)大血管的前提下進(jìn)行多部位的活檢、清除壞死組織等操作，已被廣泛用于胸膜、胸腔等各種疾病的診斷與治療[9-10]。

內(nèi)科胸腔鏡常見(jiàn)的并發(fā)癥有心律失常、血壓升高或低氧血癥、交通性氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、出血、復(fù)張后肺水腫、胸腔內(nèi)感染等[11]。既往常規(guī)內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)，局部傷口需放引流管固定，拔管時(shí)予凡士林紗塊填塞，但存在紗塊易脫落、再次交通氣胸、局部傷口容易感染等缺點(diǎn)[2]，引致住院時(shí)間長(zhǎng)、住院費(fèi)用大、傷口瘢痕大。有文獻(xiàn)報(bào)道，胸腔鏡術(shù)后引流管大小對(duì)傷口愈合及患者疼痛有影響[8]，但對(duì)局部傷口縫合方法是否使病患獲益的文獻(xiàn)報(bào)道極少。間斷水平褥式外翻縫合法為外科常用的縫合方法，該法不影響引流通暢，局部可起到壓迫止血作用，術(shù)后形成的瘢痕較小。本文實(shí)驗(yàn)組通過(guò)術(shù)中胸壁外固定胸管后，加縫間斷水平褥式外翻縫合法縫合線(xiàn)，纏繞至胸管上并外包扎；拔胸管時(shí)，剪斷胸管固定的單純縫合線(xiàn)，邊拔管邊拉緊水平褥式外翻縫合法縫合線(xiàn)，打結(jié)，外固定紗塊包扎。通過(guò)如此處理，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.01)。因?yàn)樽≡簳r(shí)間的縮短，實(shí)驗(yàn)組的住院費(fèi)用也明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，顯示內(nèi)科胸腔鏡術(shù)中局部外切口行間斷水平褥式外翻縫合法對(duì)患者有明顯的經(jīng)濟(jì)效益。

本文對(duì)照組中有6例出現(xiàn)氣胸，原因可能是凡士林紗雖為通透性不高的紗塊，但表面為油性，部分患者特別是老年患者，局部引流口收縮能力欠佳，導(dǎo)致易脫落，引發(fā)并發(fā)癥。而實(shí)驗(yàn)組無(wú)1例出現(xiàn)氣胸，氣胸發(fā)生率明顯少于對(duì)照組(P<0.01)。另外，實(shí)驗(yàn)組由于傷口局部拉緊縫線(xiàn)，傷口對(duì)位愈合好，多為線(xiàn)性瘢痕且寬度小；而對(duì)照組術(shù)后傷口愈合大多為梭形瘢痕，瘢痕寬度比實(shí)驗(yàn)組大，顯示實(shí)驗(yàn)組胸腔鏡手術(shù)的損傷更小，更易為患者接受。