王 坤，蔡 晶，盧應酬，李小衛(wèi)，翟國敏，伍崗泉 （廣東省東莞市婦幼保健院小兒外科，廣東東莞 523000）

肛門直腸畸形(Anorectal malformations，ARMs)發(fā)病率為1/2 500，男孩略高于女孩(1.3:1)[1]，它是一系列畸形的統稱，從輕度的肛門狹窄到肛門直腸以及泌尿生殖道的復雜畸形均稱為肛門直腸畸形，也稱為肛門閉鎖。在過去的幾十年間，小兒外科手術治療使得肛門閉鎖的死亡率降低至3%左右[2]。這得益于腸造口技術的出現，對于中高位的肛門閉鎖患兒，暫時的結腸造口術不僅解決了患兒的喂養(yǎng)問題，也為肛門閉鎖的后續(xù)治療贏得了時間和再次手術的機會。但腸造口術也帶來了一系列術后并發(fā)癥以及傷口護理的問題，本文觀察了改良式的腸造口引流方式在治療肛門閉鎖中的應用效果，為降低術后并發(fā)癥及造口護理難度提供依據。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

選取2011年1月至2019年5月南方醫(yī)科大學附屬東莞市婦幼保健院小兒外科收治的肛門閉鎖新生兒23例，根據 Wingspread 國際分類區(qū)分中高位肛門閉鎖，所有患兒均在新生兒期行結腸造瘺( 乙狀結腸或橫結腸)。將研究對象隨機分為對照組和觀察組。對照組12例，其中男10例，女2例；年齡(3.64±7.45) d，身體質量(2.96±0.75) kg，早產兒6例，足月兒6例。觀察組11例，其中男8例，女3例；年齡(5.00±8.15)d，身體質量(2.87±0.66) kg，早產兒2例，足月兒9例。兩組患兒的性別構成、年齡、身體質量、足月情況等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患兒術前均由患兒家屬簽署手術知情同意書。

1.2 方法

對照組采用傳統腸造口方式，手術要點：選取乙狀結腸或者橫結腸的近端腸管拖出至腹壁，縫合固定后形成人工肛門，遠端腸管拖出至手術切口的遠端，同樣固定至腹壁，便于術后遠端腸管造影及灌腸使用。觀察組采用改良的腸造口引流方式，具體手術要點如下：在傳統結腸造口術的基礎上，在外露的近端腸管上做出改變，利用包皮環(huán)和避孕套組成一個簡易引流裝置。首先將避孕套的末端剪出一個小口，放入合適大小的包皮環(huán)。然后用絲線將避孕套固定在包皮環(huán)上，再將包皮環(huán)通過彈力線固定在近端造口腸管上，這樣通過避孕套形成一個長條形的引流裝置(圖1)。該裝置模仿了包皮手術中利用彈力線的慢性切割原理，一般5～7 d，固定在腸管上的包皮環(huán)會自然脫落，之后再予以貼合人工造口袋進行造口護理。

圖1 改良造口引流裝置手術圖示

1.3 觀察指標

記錄并比較兩組的手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥、術后住院時間等指標。根據塞爾維亞版護理質量滿意度問卷改制的護理滿意度調查表調查護理人員的滿意度。

1.4 統計學處理

采用 SPSS 20.0進行統計學處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗、Fisher精確法檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患兒均成功實施結腸腸造口手術，并恢復出院。兩組的手術時間及術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組術后住院時間短于對照組(P<0.05)，詳見表1。術后傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對照組(P<0.05)，詳見表2。對照組和觀察組護理人員的滿意度分別為(78.17±9.20)分(n=35)和(90.37±4.26)分(n=30)，組間比較差異有統計學意義(P<0.01)。

表1 兩組觀察指標的比較(±s)

表1 兩組觀察指標的比較(±s)

與對照組比較：a P<0.05

images/BZ_113_1319_884_2248_955.png對照組觀察組12 11 79.67±15.77 83.73±18.66 4.58±1.62 4.36±1.12 23.92±7.35 19.27±4.38a

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 (例)

3 討論

先天性肛門閉鎖是新生兒科中較為常見的一種消化道畸形，而且產前彩超不易診斷，目前多認為其與環(huán)境污染及孕期服用藥物(抗癌藥物、催眠藥及苯二氮卓類藥物)相關[3-5]。而結腸造口術在中高位肛門閉鎖中的應用，很大程度提高了中高位肛門閉鎖患兒的存活率，并為日后的肛門分期手術爭取到了寶貴的時間[6]。但腸造口術后面臨的傷口感染、造口腸管回縮、造口袋貼合困難等問題也亟待解決。這些術后管理問題不僅關系患兒術后的康復，也影響醫(yī)生對手術時機和方式的選擇。

由于新生兒在體質及身體結構上的特殊性，其術后并發(fā)癥遠高于成人，國外文獻報道其術后并發(fā)癥的發(fā)生率為20.8%～68.0%[7]，而在國內這一發(fā)生率高達37.1%～79.5%[8]，由此可見腸造口術后的并發(fā)癥嚴重威脅到患兒的健康。對于先天性肛門閉鎖的結腸造口，常見的術后并發(fā)癥是傷口感染、近端造口腸管回縮或脫垂等。造成腸造口術后并發(fā)癥的發(fā)生原因很多，主要如下：(1)無統一的手術標準，近端腸管裁剪長度不一，容易造成糞液污染傷口；(2)術后造口袋貼合不好或護理不到位；(3)術后患兒哭鬧及煩躁不安，負壓增大，容易造成腸蠕動加劇，引發(fā)腸管回縮或者脫垂；(4)新生兒抵抗力差，免疫力較低，而且一部分手術患兒為早產兒，術后更容易引發(fā)并發(fā)癥[9-10]。

傷口感染是所有并發(fā)癥中最常見的一類并發(fā)癥，其發(fā)生率高達41%，而且常發(fā)展成切口疝，甚至切口的全層裂開[11]。腸管回縮及腸管脫垂則是第二常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為38%[12]，主要和手術技巧以及術后患兒哭鬧所致腹壓過大有關[13]。并發(fā)癥一旦發(fā)生，患兒常需要非計劃內的二次手術或者多次手術[14]，嚴重影響患兒預后，不僅住院時間延長，感染概率增加，而且也給術后的護理工作帶來巨大的困難。因此，在原有傳統腸造口基礎上，我們改良了結腸造口的引流方式。我們從包皮環(huán)套手術中得到啟發(fā)，對近端腸造口采用了包皮手術中的慢性切割原理[15-16]，延遲了腸管上包皮環(huán)脫落的時間；并利用避孕套組成了一個全封閉式的引流裝置，阻隔與切口及周圍皮膚的接觸，給予切口愈合足夠的時間。待包皮環(huán)脫落后，又可以形成規(guī)則的外露腸管。此時切口已完全愈合，不僅方便造口袋的貼合，也有利于護理，因為早期無需更換造口袋，更方便護理人員觀察造口情況及記錄大便量。本文結果顯示，觀察組的術后住院時間短于對照組(P<0.05)，術后傷口感染情況少于對照組(P<0.05)，而且護理人員的滿意度也高于對照組(P<0.01)。因而我們認為，此種改良腸造口引流的方式是成功的，且具有以下優(yōu)點：(1)手術方式得到了統一，包皮環(huán)的大小尺寸是固定的，這樣可以形成統一的近端腸管形態(tài)；(2)封閉式的引流有效隔絕了糞液，避免了傷口感染而致切口疝的可能；(3)規(guī)則的腸造口以及愈合完全的切口更有利于造口的護理和管理；(4)術后包皮環(huán)脫落前避免了頻繁的造口袋更換操作，減少傷口污染的概率而且透明的避孕套更加方便護理的觀察，節(jié)約了護理成本的同時也縮短了住院時間以及減少住院費用。本文也存在以下不足：(1)本文為單中心研究，樣本量較小，結論仍需多中心合作及更大樣本量研究的支持；(2)腸管回縮及脫垂多與患兒營養(yǎng)情況及腹壓情況相關，本文缺乏此方面的評估。