龐廣興，劉先銀，黎松波，汪 宇，周仲華 （廣東省東莞市人民醫(yī)院骨科二區(qū)，廣東東莞 523059）

椎間盤源性腰痛(DLBP)是指椎間盤退變后盤內(nèi)疼痛感受器接受疼痛刺激信號后所產(chǎn)生的嚴(yán)重腰痛。自1997年以來，逐漸有文獻(xiàn)報道椎間孔鏡手術(shù)治療椎間盤源性腰痛，早期多采用YESS技術(shù)[1-3]，其穿刺靶點(diǎn)固定單一，存在穿刺“靶點(diǎn)”的盲目性，有損傷正常纖維環(huán)、盤內(nèi)結(jié)構(gòu)及加快術(shù)后間盤退變的風(fēng)險。精準(zhǔn)治療是脊柱微創(chuàng)技術(shù)的原則，針對椎間盤源性腰痛的病理機(jī)制，筆者通過椎間盤造影CT掃描定位纖維環(huán)破口，以纖維環(huán)破口為“靶點(diǎn)”進(jìn)行椎間孔鏡下經(jīng)纖維環(huán)破口髓核摘除射頻消融術(shù)，旨在觀察該手術(shù)方式治療椎間盤源性腰痛的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2018年2－12月在我科治療的12例椎間盤源性腰痛患者，均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性腰痛患者，病史6個月以上，經(jīng)3個月以上保守治療無效；(2)腰椎X線、CT及MRI排除腫瘤、感染及腰椎失穩(wěn)等其他因素所致腰痛；(3)腰椎MRI T2加權(quán)像顯示椎間盤信號降低，部分患者可見HIZ(High-Intensity Zone)，未見明確椎間盤突出及神經(jīng)受壓征象；(4)椎間盤造影顯示纖維環(huán)破裂，并可誘發(fā)出一致性疼痛。12例中女7例，男5例；年齡27～48歲，平均32.6 歲；腰3-4 2例，腰4-5 6例，腰5-骶14例；術(shù)前腰痛視覺模擬評分(VAS)為(6.8±1.1)分；2例合并大腿前外側(cè)疼痛，1例腹股溝區(qū)疼痛，均未過膝。

1.2 方法

1.2.1 體位及麻醉 患者俯臥于脊柱專用俯臥位墊上，腹部懸空，保持脊柱于旋轉(zhuǎn)中立位。調(diào)整C臂X線機(jī)使責(zé)任間盤于正位及側(cè)位透視均位于影像中央，且上下終板平行。以術(shù)前椎間盤造影CT掃描定位的纖維環(huán)破口為“靶點(diǎn)”，根據(jù)CT影像上測量的穿刺角度及穿刺距離確定穿刺點(diǎn)。在麻醉基礎(chǔ)上，以0.25%的利多卡因注射液在穿刺路徑中對皮膚、深筋膜及關(guān)節(jié)突進(jìn)行浸潤麻醉。

1.2.2 植入工作套管 以TESSYS技術(shù)進(jìn)行操作，以術(shù)前確定的穿刺點(diǎn)及穿刺角度進(jìn)行穿刺。C臂透視下穿刺至“靶點(diǎn)”后取出穿刺針芯，置入導(dǎo)絲，透視導(dǎo)絲末端位于“靶點(diǎn)”后取出穿刺針套，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下依次植入各級導(dǎo)棒進(jìn)行軟組織擴(kuò)張，置入環(huán)鋸保護(hù)套管至靶點(diǎn)位置，于套管保護(hù)下以環(huán)鋸對上關(guān)節(jié)突部分切除后椎間孔擴(kuò)大成形。取出保護(hù)套管，于導(dǎo)桿引導(dǎo)下置入工作套管至“靶點(diǎn)”區(qū)域。

1.2.3 鏡下操作 以上關(guān)節(jié)突腹側(cè)面為坐標(biāo)明確鏡下解剖關(guān)系，確認(rèn)盤黃間隙，小心保護(hù)行走神經(jīng)根。鏡下確認(rèn)纖維環(huán)破口后以髓核鉗取出盤內(nèi)適量退變松動的髓核組織，進(jìn)行椎間盤內(nèi)減壓，再對纖維環(huán)破口周緣肉芽組織進(jìn)行射頻消融，探查椎間盤內(nèi)無明顯松動髓核后結(jié)束手術(shù)。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后第1天佩戴腰圍下床活動，佩戴腰圍時間為6～8周，指導(dǎo)腰背肌功能鍛煉，術(shù)后3個月如廁為坐廁，避免腰部劇烈運(yùn)動，6個月內(nèi)避免重體力勞動。

1.2.5 評價指標(biāo) 記錄手術(shù)時間及出血量；記錄術(shù)前、術(shù)后3 d及1、3、6個月患者腰痛VAS，術(shù)后6個月根據(jù)改良MacNab評分計算優(yōu)良率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以±s表示，采用單因素方差分析及q檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間(53.3±16.5) min，出血量(12.2±6.3) mL。所有患者術(shù)后腰痛癥狀均得到緩解，其中1例術(shù)后出現(xiàn)下肢感覺異常，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)及對癥處理1周后癥狀緩解，未發(fā)現(xiàn)其他手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)前、術(shù)后3 d以及1、3、6個月的VAS評分分別為(6.8±1.1)、(1.8±0.7)、 (1.6±0.7)、 (1.3±0.5)、 (1.4±0.5)分，術(shù)前與術(shù)后各時間點(diǎn)腰痛VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后各時間點(diǎn)間的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個月根據(jù)改良MacNab評分優(yōu)9例，良2例，可1例，差0例，優(yōu)良率為91.7%。典型病例(男性，43歲，腰痛1年余分，加重并活動受限3個月)見圖1。

3 討論

目前認(rèn)為，由于椎間盤退變出現(xiàn)水分丟失，纖維環(huán)彈性及韌性下降，纖維環(huán)在盤內(nèi)壓力下出現(xiàn)破裂，在上述基礎(chǔ)上竇椎神經(jīng)末梢長入，肉芽組織增生，髓核組織與人體免疫系統(tǒng)接觸后產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，神經(jīng)末梢感受器在壓力的機(jī)械刺激與炎性介質(zhì)的化學(xué)刺激下產(chǎn)椎間盤源性腰痛[4-8]。治療的基礎(chǔ)應(yīng)是設(shè)法降低椎間盤內(nèi)壓力，同時消除炎性介質(zhì)的刺激[9]，或滅活纖維環(huán)破口局部神經(jīng)末梢感受器，從而達(dá)到治療腰痛的目的。精準(zhǔn)治療是脊柱微創(chuàng)技術(shù)的基本要求，即根據(jù)病理機(jī)制針對病灶進(jìn)行精準(zhǔn)操作。本文通過椎間盤造影CT掃描定位纖維環(huán)破口，以纖維環(huán)破口為“靶點(diǎn)”，椎間孔鏡下經(jīng)纖維環(huán)破口髓核摘除射頻消融術(shù)治療盤源性腰痛。術(shù)中將工作套管置于纖維環(huán)破口病灶處，通過摘除破口下退變松動的髓核組織以降低椎間盤內(nèi)壓力；同時對纖維環(huán)破口周緣炎性肉芽組織進(jìn)行射頻消融，既消除了炎性介質(zhì)，又滅活了局部竇椎神經(jīng)末梢感受器，從病理基礎(chǔ)上達(dá)到治療腰痛的目的。該術(shù)式只針對病灶進(jìn)行干預(yù)，對正常的纖維環(huán)及椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)干擾小，有利于減少術(shù)后癥狀殘留及遠(yuǎn)期椎間盤退變發(fā)生率。本文患者術(shù)后腰痛癥狀均獲得了明顯緩解，術(shù)后VAS評分均較術(shù)前有顯著改善(P<0.01)，術(shù)后各隨訪時間點(diǎn)療效指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，顯示術(shù)后短期內(nèi)療效維持相對穩(wěn)定。由于該術(shù)式只對纖維環(huán)破口病灶進(jìn)行操作，未涉及神經(jīng)根的減壓及粘連松解等操作，神經(jīng)根及硬膜囊損傷的風(fēng)險相對較低。12例中，1例術(shù)后出現(xiàn)下肢感覺異常，為腰5-骶1節(jié)段，考慮為出行神經(jīng)根距離上關(guān)節(jié)突較近，工作套管植入后對出行神經(jīng)根擠壓刺激所致，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)及對癥處理后癥狀緩解，未發(fā)現(xiàn)其他手術(shù)并發(fā)癥。為避免出行神經(jīng)根的刺激，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱片，充分評估出行神經(jīng)根與關(guān)節(jié)突的距離，結(jié)合操作“靶點(diǎn)”適當(dāng)調(diào)整穿刺角度，對減少置管后出行神經(jīng)根的刺激有重要意義。

圖1 典型病例

相對傳統(tǒng)的椎間盤源性腰痛手術(shù)治療，以纖維環(huán)破口為“靶點(diǎn)”椎間孔鏡下經(jīng)纖維環(huán)破口髓核摘除射頻消融術(shù)具有以下優(yōu)勢：(1)針對病因?qū)W對纖維環(huán)破口進(jìn)行射頻消融，秉承了脊柱微創(chuàng)“精準(zhǔn)治療”的理念；(2)經(jīng)纖維環(huán)破口對椎間盤進(jìn)行減壓針對性強(qiáng)，特異性高，避免了傳統(tǒng)術(shù)式對正常纖維環(huán)的破環(huán)，減輕椎間盤退變；(3)相對腰椎椎間融合手術(shù)方式，該治療方法損傷小，恢復(fù)快，住院時間短，治療費(fèi)用低，具有良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

此外，該手術(shù)方式還具備以下特點(diǎn)：(1)通過椎間盤造影后CT掃描明確纖維環(huán)破口的定位，為椎間孔鏡手術(shù)治療明確手術(shù)的側(cè)別(左右側(cè))及“靶點(diǎn)”；(2)經(jīng)纖維環(huán)破口消融及間盤內(nèi)部減壓一次性完成；(3)經(jīng)纖維環(huán)破口進(jìn)行髓核摘除特異性高，避免盲目侵入造成正常纖維環(huán)及髓核組織的侵?jǐn)_。

該手術(shù)方式與其他椎間孔鏡手術(shù)操作比較存在一定的差異性[10-11]。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，筆者建議應(yīng)注意以下事項：(1)椎間盤造影操作穿刺針尖要位于椎間盤中心，以免偏離中心注射造影劑CT掃描造成假陽性而影響判斷；(2)完成椎間盤造影后盡早行CT掃描檢查，避免時間過長造影劑吸收后影響觀察；(3)正確識別椎間盤纖維環(huán)破口鏡下形態(tài)，其通常表現(xiàn)為纖維環(huán)纖維疏松排列呈“柵欄”樣改變，部分患者纖維環(huán)破口周緣可見紅褐色肉芽組織增生；(4)術(shù)中射頻消融重點(diǎn)圍繞纖維環(huán)破口周緣，尤其是局部增生肉芽組織，盡可能滅活竇椎神經(jīng)感覺末梢以阻斷疼痛感覺傳導(dǎo)；(5)盤源性腰痛無神經(jīng)壓迫，出于間盤減壓的目的，術(shù)中髓核摘除僅限于盤內(nèi)退變松動部分即可，避免過分追求摘除量，盡可能減緩間盤的退變及塌陷。

鑒于本文病例數(shù)相對較少，臨床隨訪觀察時間較短，該手術(shù)方式與其他椎間孔鏡技術(shù)治療椎間盤源性腰痛療效的比較，以及對于術(shù)后遠(yuǎn)期椎間盤退變影響的比較，還有待前瞻、對照性的研究進(jìn)行長期隨訪觀察。