劉宏偉，左 玲，許志堅，黃興端，柳建軍 （.廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院泌尿外科，廣東湛江5400；.廣東醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院中醫(yī)科，廣東湛江 54003）

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見惡性腫瘤之一[1]，其中肌層浸潤性膀胱癌(MIBC)主要采取根治性膀胱切除、盆腔淋巴結清掃的方式治療[2]，但MIBC 術后仍有較高的復發(fā)率和死亡率[3-4]，因此尋找特異性和敏感性均較高且簡單可行的標志物用于評估MIBC患者術后的預后顯得尤為重要。研究表明凝血及纖溶系統(tǒng)、腫瘤導致的系統(tǒng)性炎癥反應(SIR)參與了腫瘤的進展及轉移[5-6]。血漿纖維蛋白原(FIB)升高與肺癌、上尿路腫瘤等多種腫瘤的進展及不良預后相關[7-8]。SIR可引起中性粒細胞增多和淋巴細胞減少[6]，促進腫瘤進展和轉移[9]。有研究表明中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)可以作為MIBC患者預后的獨立預測因子[10-13]，但亦有學者指出術前NLR不是膀胱癌患者總生存率和腫瘤特異性生存率的獨立預后因子[14]，提示單一的指標用于評估MIBC的預后有一定的局限性。因此本研究擬探討術前NLR聯(lián)合FIB評分對MIBC患者預后的評估價值，以期為臨床個體化治療提供理論依據。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2006年7月至2016年8月在我院行根治性膀胱切除術的MIBC患者。納入標準：⑴術后經病理確診為肌層浸潤性尿路上皮癌；⑵術前1周內血常規(guī)正常，無全身感染征象或者合并其他系統(tǒng)性炎癥性疾病。排除標準：⑴合并嚴重的心肺肝腎功能障礙者；⑵合并全身感染或者自身免疫性疾病者；⑶術前3個月接受抗凝治療，有出血征象或者合并血液系統(tǒng)疾病者；⑷合并其他器官惡性腫瘤者；⑸術前行放化療、免疫治療、基因治療者；⑹圍手術期出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或者死亡者。本研究共納入152例MIBC患者，詳細資料見表1。本研究獲得我院臨床倫理委員會批準，所有參與者在研究前簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 收集患者臨床病理資料，如性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、病理T分期、分級、有無淋巴轉移，術前腎積水、圍手術期輸血及脈管癌栓情況。術前1周行血常規(guī)及凝血功能檢測，計算NLR，記錄FIB值。采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)確定NLR與患者預后的最佳截點并進行NLR-FIB評分。

1.2.2 隨訪 本研究采用門診或者電話隨訪，首次隨訪時間為根治性膀胱切除術后1個月，術后1年內每隔1～3個月進行隨訪1次，術后第2年起每半年隨訪1次，術后第3年起每年隨訪1次。終點事件：患者在本研究隨訪期間因腫瘤復發(fā)、轉移或者腫瘤相關其他并發(fā)癥引起的死亡。刪失：本研究參與者失訪、拒絕隨訪、中途退出或者死于與膀胱癌無關的其他疾病或者意外情況。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析，通過ROC曲線計算曲線下面積，根據約登指數(shù)(靈敏度+特異度-1)確定NLR的臨界值；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比(%)表示，多組資料間的比較采用秩和檢驗；用 Kaplan-Meier法做生存分析，采用Log-rank檢驗統(tǒng)計分析兩組生存率的差異；采用Cox回歸模型單因素和多因素分析影響膀胱癌患者總體生存率的危險因素。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 隨訪情況

本研究納入152例MIBC患者的中位隨訪時間為28(3～65)個月，至隨訪結束，6例死于其他疾病或意外情況，75例患者未發(fā)生終點事件，患者總生存率為59.2%(90/152)，定義為預后良好組；56例患者發(fā)生終點事件，定義為預后不良組。

2.2 術前NLR最佳截點的選取及NLR-FIB評分

如圖1所示，術前NLR預測MIBC預后的AUC為0.804(95%CI：0.722～0.886)，最佳分界點為2.28，此時其敏感性和特異性分別為80.40%～78.70%，NLR≤2.28有69例，NLR>2.28有83例；術前FIB以正常參考值的上限4 g/L作為分界點，F(xiàn)IB≤4 g/L有88例，F(xiàn)IB>4 g/L有64例 ；NLR-FIB評分如下：NLR≤2.28且FIB≤4 g/L為NLR-FIB 0分(n=51)，NLR>2.28或 FIB>4 g/L為 NLR-FIB 1分 (n=55)，NLR>2.28且FIB>4 g/L為NLR-FIB 2分(n=46)。

圖1 ROC曲線NLR最佳臨界點的選取

2.3 術前NLR-FIB評分與膀胱癌臨床病理指標的關系

術前不同NLR-FIB評分組的臨床病理資料見表1。對3組的資料進行秩和檢驗，結果顯示術前NLRFIB評分與患者的病理T分期、病理分級、淋巴結轉移、術前腎積水、圍手術期輸血及脈管癌栓密切相關(P<0.05)，而與性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目無明顯相關性(P>0.05)。

2.4 術前NLR、FIB及NLR-FIB評分對膀胱癌患者生存率的影響

至隨訪結束時，NLR≤2.28 組的患者總生存率顯著高于NLR>2.28組，分別為76.47%和56.44%，差異具有統(tǒng)計學意義(圖2A，P<0.01)。FIB≤4 g/L的總生存率為71.59%，F(xiàn)IB>4 g/L的總生存率為51.56%，差異具有統(tǒng)計學意義(圖2B，P<0.01)。NLR-FIB 0、1、2分組的總生存率分別為76.47%、69.09%和41.3%，NLR-FIB 2分組總生存率分別低于NLR-FIB 0、1及0+1分組，差異均具有統(tǒng)計學意義(圖2C-D，P<0.01)。

表1 術前NLR-FIB與膀胱癌患者臨床病理指標的相關性 例(%)

2.5 影響MIBC患者預后的Cox單因素和多因素分析

將可能影響膀胱癌患者預后的因素逐步引入Cox比例風險模型，單因素分析提示患者病理T分期、病理分級、淋巴結轉移、圍手術期輸血、脈管癌栓、NLR水平、FIB水平及NLR-FIB評分是影響MIBC患者術后生存的因素，詳見表2。

對這些指標進一步行Cox多因素回歸分析，結果表明腫瘤高級別(HR=5.878，95% CI：1.811～19.075)、NLR-FIB 2分(HR=5.011，95% CI：1.442～17.418)是影響MIBC患者預后的獨立危險因素，詳見表3。

圖2 NLR、FIB及NLR-FIB與MIBC患者預后的關系

表2 影響膀胱癌患者預后的Cox單因素分析

表3 影響膀胱癌患者預后的Cox多因素分析

3 討論

目前臨床上主要通過對病理分期、分級、淋巴轉移及脈管侵犯等對MIBC患者進行危險分層，評估患者的預后，但較少考慮宿主的反應。研究表明，炎癥反應能夠在各個階段促進腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，顯著增強腫瘤細胞的增殖、侵襲、轉移和抗凋亡的能力[15]。近年來基于機體炎癥的評分系統(tǒng)受到越來越多的關注。NLR作為機體免疫系統(tǒng)的評價指標，通過血常規(guī)即可獲取，簡便易行。本研究發(fā)現(xiàn)術前NLR 升高組患者的總生存率顯著低于低NLR組，NLR> 2.28與MIBC患者的不良預后密切相關(HR值＝2.195)。近年來有不少研究關注NLR預測尿路上皮腫瘤患者預后的價值。Morizawa等[4]報道NLR升高是膀胱癌術后無復發(fā)生存率(CFS)、腫瘤特異性生存率(CSS)和總生存率(OS)的危險因素。亦有學者認為NLR與膀胱癌局部進展風險相關[11]。這與本研究結論基本一致。

本研究通過單因素分析證實NLR值是影響MIBC患者術后生存的危險因素，但通過多因素分析提示NLR>2.28并不是影響MIBC患者預后的獨立危險因素，我們認為NLR與宿主有關，不同的患者可能合并不同的基礎疾病，如糖尿病、高血壓等，不同機體的免疫狀態(tài)會不盡相同，這就提示憑借單一指標預測評估膀胱癌患者的預后具有一定的局限性，納入其他指標綜合分析可能會更好地反映病情。由于惡性腫瘤患者凝血異常導致血液處于高凝狀態(tài)，促進腫瘤細胞的增殖、侵襲和轉移[16]。為了更好地評估MIBC患者的預后，本研究同時納入FIB作為檢測指標。FIB是由肝臟合成和分泌的糖蛋白，能夠使凝血酶轉換成纖維蛋白，刺激腫瘤細胞產生VEGF，促進腫瘤的生長和轉移[17]。本研究根據NLRFIB評分分為3組，通過秩和檢驗證實術前NLR-FIB評分與患者的病理T分期、病理分級、淋巴結轉移、術前腎積水、圍手術期輸血及脈管癌栓密切相關，NLR-FIB 2分是MIBC患者預后的獨立危險因素，這說明術前NLR-FIB評分有助于判斷MIBC患者的預后，具有較好的臨床應用前景。國內外已有相關研究支持本結論，如術前NLR-FIB與胃癌[18]、結直腸癌[19]等腫瘤的分期、進展及預后密切相關。

綜上所述，術前NLR聯(lián)合FIB評分能夠更好地預測MIBC患者的預后，術前NLR-FIB對于MIBC患者的個體化治療具有潛在的臨床應用價值。由于本研究為單中心回顧性分析，納入的例數(shù)較少，在以后的研究中我們將進行多中心研究，擴大樣本量，納入更多的因素評估NLR-FIB對MIBC患者預后的價值，為其成為MIBC患者預后的常規(guī)臨床應用指標奠定基礎。