韓春雷，林映萍，陳海燕，吳潔貞，伍健華，李紅杏，盧雪華 （廣東省東莞市第六人民醫(yī)院皮膚科，廣東東莞 523008）

慢性自發(fā)性蕁麻疹是皮膚科常見的變態(tài)反應(yīng)性疾病，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的風(fēng)團(tuán)和紅斑，持續(xù)6周或6周以上。治療多選用口服第二代抗組胺藥物，但部分患者療效欠佳且易復(fù)發(fā)。我科采用窄譜中波紫外線(NB-UVB)聯(lián)合口服咪唑斯汀治療65例慢性自發(fā)性蕁麻疹，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選擇2017年8月－2019年2月于我科治療的慢性自發(fā)性蕁麻疹患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中國蕁麻疹診療指南(2014版)慢性自發(fā)性蕁麻疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)，就診時可見風(fēng)團(tuán)，且入選前1周風(fēng)團(tuán)發(fā)作≥3次，經(jīng)詢問病史排除因壓力、日光、寒冷、運動等物理因素和藥物所致的蕁麻疹；(2)年齡≥18歲，性別不限；(3)自愿參加本觀察，服從治療方案，能定期復(fù)診者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對試驗藥物成分過敏者；(2)近4周內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素藥物者；(3)妊娠期、哺乳期婦女；(4)患有嚴(yán)重心肝腎系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者；(5)有甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、皮肌炎、紅斑狼瘡等與自身免疫相關(guān)性疾病者；(6)有多形日光疹等光線性疾病病史者。所有患者治療前均獲告知并簽署知情同意書，研究獲本院倫理委員會批準(zhǔn)。入選127例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組，其中治療組65例，男25例，女40例；年齡18～48歲，平均(33.0±7.2)歲；病程6～32周，平均(12.6±8.4)周。對照組62例，男26 例，女36例；年齡18～45歲，平均(30.0±8.1)歲；病程6～28周，平均 (11.8±7.6)周。兩組患者在性別、年齡、病程方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均口服咪唑斯汀片(批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20061294，華潤三九醫(yī)藥股份有限公司，10 mg/次，1次/d，連續(xù)服用4周。治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合窄譜中波紫外線(NB-UVB)治療，采用SS-10 型紫外線光療儀(上海希格瑪高技術(shù)有限公司)，燈管型號分別為Philips TL 100 W/01，波長為295～315 nm，波峰為311 nm，每周治療2～3次，起始劑量為200 mJ/cm2。下次照射劑量視前次照射后出現(xiàn)紅斑反應(yīng)情況而定，如未出現(xiàn)紅斑，治療劑量增加10%，直至單次照射劑量達(dá)到3.0 J/cm2；如果出現(xiàn)紅斑，下次治療劑量減少10%～20%；如果連續(xù)2次NB-UVB治療后均出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)增多、瘙癢加重則停止治療。

1.2.2 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者每周復(fù)診1次，觀察兩組治療前與治療第2、4周的癥狀總積分及治療期間的藥物不良反應(yīng)，比較兩組治療第2、4周的療效。癥狀總積分評分標(biāo)準(zhǔn)：2013年歐洲蕁麻疹診療指南制定的蕁麻疹疾病活動程度評分(Urticaria activity scores, UAS)[1]，另改良增加風(fēng)團(tuán)直徑評分指標(biāo)：無瘙癢，計0分；輕度瘙癢，但不引起患者煩惱，計1分；中度瘙癢，引起患者煩惱，但不影響日常生活和睡眠，計2分；重度瘙癢，明顯影響日常生活或睡眠，計3分。風(fēng)團(tuán)無，計0分；風(fēng)團(tuán)<20個/24 h，計1分；風(fēng)團(tuán) 21～50個/24 h，計2分；風(fēng)團(tuán) >50個/24 h，計3分。風(fēng)團(tuán)直徑<1.5 cm，計1分；風(fēng)團(tuán)直徑1.5～2.5 cm，計2分；風(fēng)團(tuán)直徑>2.5 cm，計3分。上述3項評分相加為總積分。根據(jù)癥狀積分下降指數(shù)(syptom score reduce index，SSRI)評價療效，SSRI=(治療前積分－治療后積分)/治療前積分×100%。痊愈：SSRI>90% ；顯效：SSRI 60%～90%；好轉(zhuǎn)：SSRI 20%～59%；無效：SSRI <20%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件，對有序分類資料采用秩和檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀總積分

治療第2、4周，兩組患者的癥狀總積分均較治療前下降，且以治療組更為顯著(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者治療前后癥狀總積分比較

2.2 療效比較

治療第2、4周時治療組的療效均優(yōu)于同期的對照組(均P<0.01)，詳見表2。

表2 兩組患者治療前后療效比較 例(%)

3 討論

慢性自發(fā)性蕁麻疹(CSU)是一種常見的皮膚疾病，是皮膚、黏膜小血管反應(yīng)性擴(kuò)張及滲透性增加而產(chǎn)生的一種局限性水腫反應(yīng)，臨床特征是持續(xù)6周以上、反復(fù)出現(xiàn)皮膚風(fēng)團(tuán)伴瘙癢[2]。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前多認(rèn)為與自身免疫、炎癥反應(yīng)及凝血機(jī)制有關(guān)。30%～40%CSU患者存在自體血清皮膚試驗陽性，這類患者體內(nèi)存在抗FcεRⅠα自身抗體，該抗體與肥大細(xì)胞表面的高親和力受體FcεRⅠ相結(jié)合，激活信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)導(dǎo)致肥大細(xì)胞迅速脫顆粒，釋放一系列生物活性介質(zhì)如組胺、白三烯、血小板活化因子、前列腺素和白介素等激活下游次級效應(yīng)靶細(xì)胞，引起毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加、腺體分泌增加等一系列病理變化，出現(xiàn)局部或全身性過敏反應(yīng)癥狀。研究表明：Th1/Th2 失衡在慢性蕁麻疹發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。Th1 細(xì)胞主要分泌IL-2、IFN-γ、TNF-α等，Th2 細(xì)胞主要分泌IL-4、5、6等，其中Th1型細(xì)胞因子IL-2 是T 細(xì)胞的自分泌生長因子也是B細(xì)胞旁分泌生長因子，對細(xì)胞免疫、體液免疫均有重要的輔助作用。慢性蕁麻疹患者的Thl 型細(xì)胞因子IL-2 和Th2 型細(xì)胞因子IL-6 水平均增高[3-4]。另有研究發(fā)現(xiàn)CSU患者血清TL-17、IL-23、TNF-α、TL-6水平均升高，其中TL-6增高顯著并與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[5]。

波長311、312及313 nm的窄譜中波紫外線(narrow-bandultraviolet B，NB-UVB) 是UVB最有效的成分，它穿透性強，紅斑效應(yīng)相對較小，不易灼傷皮膚，且避開了DNA 的吸收高峰，不易引起DNA突變，從而降低了致癌性。近年來NB-UVB 照射治療已被廣泛應(yīng)用于臨床治療銀屑病、白癜風(fēng)、特應(yīng)性皮炎及其他皮膚病。NB-UVB可以使Th1細(xì)胞失活及CD4細(xì)胞數(shù)量減少，從而抑制免疫活性T細(xì)胞的產(chǎn)生；并誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡，使皮損中的T細(xì)胞浸潤減少；同時LC抗原提呈和活化T細(xì)胞功能受到抑制，IgE分泌降低，嗜酸粒細(xì)胞減少，從而阻斷炎癥發(fā)生[6]。NB-UVB可以抑制真皮肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組胺，亦可明顯抑制IL-6和IL-2的生成[7]?？镛鞭钡萚8]采用NB-UVB治療尋常型銀屑病，并分析Th17 細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子在治療前后的變化，結(jié)果顯示治療組治療前的Th17細(xì)胞百分比明顯高于健康對照組；光療12周后，患者外周血Th17細(xì)胞百分比與光療前相比顯著下降；治療前患者IL-17、IL-22及IL23均高于健康對照組，光療12周后患者外周血中IL-17、IL-22及IL23的水平與光療前相比均顯著下降。

本研究依據(jù)自身抗體導(dǎo)致肥大細(xì)胞脫顆粒，Th1、Th2、Th17等免疫細(xì)胞及相關(guān)因子，如IL-2、TL-6、TL-17、IL-23，TNF-α等在慢性自發(fā)性蕁麻疹發(fā)病機(jī)制中起著重要作用；而NB-UVB具有抑制真皮肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組胺，調(diào)節(jié)上述細(xì)胞的失衡，顯著降低上述相關(guān)炎癥因子的表達(dá)、抑制變態(tài)反應(yīng)等生物學(xué)效應(yīng)。本研究采用NB-UVB聯(lián)合咪唑斯汀治療慢性特發(fā)性蕁麻疹取得了良好的療效。結(jié)果顯示，兩組患者的癥狀總積分在2、4周均下降，第4周下降明顯，且以治療組更為顯著(P<0.01)；治療組在2、4周的療效均優(yōu)于對照組。治療期間，兩組無未明顯不良反應(yīng)。本研究結(jié)果表明，NB-UVB聯(lián)合咪唑斯汀能提高慢性自發(fā)性蕁麻疹的療效，值得臨床推廣應(yīng)用。