紀(jì)木強(qiáng)，歐陽(yáng)敏儀，李偉強(qiáng)，彭仲華 （廣東省佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院骨二科，廣東佛山 528100）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)是最常見的骨質(zhì)疏松性脆性骨折之一[1-2]，以輕微外傷或無外傷誘因下出現(xiàn)的腰背疼痛及活動(dòng)受限等急性癥狀為特征[3]。椎體成形術(shù)是廣泛應(yīng)用于OVCF的成熟微創(chuàng)手術(shù)，有助于快速緩解臨床癥狀[4]。但由于增齡以及相關(guān)的且持續(xù)進(jìn)展的骨質(zhì)疏松癥基本病因仍存在，給予椎體成形術(shù)治療后的老年人群OVCF患者其遠(yuǎn)期結(jié)局以及相應(yīng)治療與康復(fù)方案尚無確切結(jié)論。

日常生活活動(dòng)能力(ADL)是康復(fù)醫(yī)學(xué)尤其關(guān)注的一項(xiàng)功能，指每天進(jìn)行的滿足個(gè)人日常生活所需的必要活動(dòng)[5]。臨床骨科診療主要針對(duì)疼痛、活動(dòng)受限的減輕或消除，然而在老年患者人群中，給予椎體成形術(shù)后仍持續(xù)存在、甚至不斷緩慢進(jìn)展的慢性腰背疼痛或功能逐漸損失往往未得到重視，這是OVCF遠(yuǎn)期終點(diǎn)結(jié)局的重要部分，也是直接影響老年患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的決定因素。本研究擬通過康復(fù)醫(yī)學(xué)評(píng)定常用的Barthel指數(shù)法，調(diào)查接受椎體成形術(shù)后的老年人群OVCF患者的ADL狀態(tài)，為老年OVCF治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

收集2012年7月－2015年6月因OVCF在我院骨科住院的老年患者212例，均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折診療指南——骨質(zhì)疏松性骨折診斷及治療原則》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，有骨質(zhì)疏松性骨折或輕微外傷史，出現(xiàn)腰背疼痛、活動(dòng)受限，經(jīng)X線、CT、MRI檢查確診新鮮胸椎或(和)腰椎椎體壓縮骨折的患者；(2)年齡在60歲及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往曾因OVCF行椎體成形術(shù)；(2)存在新發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)壓迫或(和)損傷臨床表現(xiàn)；(3)胸腰椎CT、MRI檢查顯示椎體壓縮骨折塊向椎管內(nèi)移位；(4)病理性椎體骨折；(5)有嚴(yán)重凝血功能障礙；(6)存在嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)，如免疫缺陷、血糖控制不佳等；(7)存在嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙；(8)認(rèn)知功能障礙。在明確患者骨折病情、基礎(chǔ)疾病和骨折相關(guān)急性并發(fā)癥的診斷后，向患者及家屬告知骨折治療的方案及必要性，并簽署治療知情同意書，根據(jù)患者及家屬的治療意愿采取椎體成形術(shù)或保守治療，并因此分為椎體成形組和保守治療組兩組。212例中完成本研究的相關(guān)隨訪內(nèi)容且研究資料齊全的病例為137例，椎體成形組68例，保守治療組69例。按WHO推薦的老年人群研究分層方法，將60～74歲列為年輕老年人，75～89歲列為老年人，90歲及以上列為長(zhǎng)壽老年人。椎體成形組中男24例，女44例；年齡60～74歲27例，75～89歲28例，≥90歲13例；單個(gè)椎體骨折43例，非單個(gè)椎體骨折25例；無再發(fā)骨折47例，再發(fā)骨折21 例；低身體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 34例，非低BMI 34例。保守治療組中男16例，女53例；年齡60～74歲31例，75～89歲24例，≥90歲14例；單個(gè)椎體骨折45例，非單個(gè)椎體骨折24例；無再發(fā)骨折42例，再發(fā)骨折27例；低BMI 39例，非低BMI 30例。兩組的性別、年齡、椎體骨折數(shù)目、再發(fā)骨折情況、BMI等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 椎體成形組 術(shù)前將病情詳細(xì)告知患者及家屬，在其對(duì)病情及治療方案充分知情理解的前提下，簽訂接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)的同意書。手術(shù)選用局部浸潤(rùn)麻醉，患者俯臥在可透視手術(shù)床上，C臂透視定位傷椎雙側(cè)椎弓根，在計(jì)劃穿刺椎體的椎弓根體表投影部位向外側(cè)約0.5 cm處設(shè)定穿刺進(jìn)針點(diǎn)。術(shù)區(qū)以聚維酮碘溶液消毒，按要求鋪無菌巾。以0.5%利多卡因氯化鈉溶液沿進(jìn)針穿刺點(diǎn)至關(guān)節(jié)突部逐層浸潤(rùn)麻醉。椎體穿刺針套件沿計(jì)劃穿刺點(diǎn)向椎體內(nèi)穿刺。穿刺過程中間斷C臂透視監(jiān)控穿刺針方向，以椎體側(cè)位透視見穿刺針尖到達(dá)目標(biāo)椎體中后1/3部位為目標(biāo)深度。按骨水泥說明書標(biāo)準(zhǔn)要求準(zhǔn)備好骨水泥后，靜脈推注10 mg地塞米松磷酸鈉注射液以預(yù)防骨水泥過敏，隨即拔出穿刺針套件針芯，沿穿刺套管通道緩緩向椎體內(nèi)推注骨水泥，推注過程應(yīng)間斷配合C臂透視監(jiān)控，以骨水泥在椎體內(nèi)彌散良好無滲漏為目標(biāo)，后插入穿刺針芯后緩慢拔出導(dǎo)針，針孔無菌包扎。

1.2.2 保守治療組 急性癥狀期囑咐患者臥床休息，骨折對(duì)應(yīng)體表部位墊薄枕，定期協(xié)助翻身。給予非甾體鎮(zhèn)痛藥物或阿片類鎮(zhèn)痛藥物(如塞來昔布膠囊或鹽酸曲馬多緩釋片等)口服以緩解疼痛癥狀。配合腰背部疼痛部位給予外用止痛藥物。若經(jīng)以上治療患者疼痛仍無法緩解，可給予皮下注射鮭魚降鈣素針。待患者急性疼痛、活動(dòng)受限等癥狀消失后，循序漸進(jìn)地進(jìn)行腰背肌鍛煉。

1.2.3 觀察指標(biāo) 采用Barthel指數(shù)評(píng)定法評(píng)定患者的ADL，分別在出院時(shí)、出院后1 a、出院后3 a評(píng)定視覺模擬評(píng)分(VAS)及Barthel指數(shù)。隨訪的方式采用門診或病房面對(duì)面訪談形式，參與評(píng)定的人員為不參與本研究的專職康復(fù)治療師。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

隨訪時(shí)間3.0～5.5 a，平均3.3 a。在出院時(shí)點(diǎn)，3個(gè)年齡分層都可觀察到椎體成形組比保守治療組獲得更高的Barthel評(píng)分(P<0.01或0.05)。但在出院后3 a時(shí)點(diǎn)，在年輕老年人和長(zhǎng)壽老年人分層人群，無論是椎體成形術(shù)還是保守治療，患者的Barthel指數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

在年輕老年人和老年人人群中，無論在入院時(shí)患者是單個(gè)椎體骨折還是非單個(gè)椎體骨折，也無論在隨訪周期內(nèi)是否新發(fā)椎體骨折，出院第3年的Barthel指數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2、3。但與非低BMI患者比較，低BMI患者的Barthel指數(shù)更低(P<0.01)，詳見表4。

表1 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折不同治療方式Barthel指數(shù)的比較(±s)

表1 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折不同治療方式Barthel指數(shù)的比較(±s)

images/BZ_85_207_445_2273_578.png 60～74歲出院時(shí)出院后1 a出院后3 a 75～89歲出院時(shí)出院后1 a出院后3 a≥90歲出院時(shí)出院后1 a出院后3 a 27 25 25 92.59±6.70 91.80±5.75 86.00±9.68 31 27 24 85.97±8.50 88.15±7.86 83.33±9.74 3.259 1.899 0.962<0.01>0.05>0.05 28 26 21 88.04±9.06 88.27±8.36 76.43±6.91 24 20 20 80.00±6.42 74.75±8.80 72.00±6.15 3.633 5.315 2.164 0.01<0.01<0.05 1314 8 8 81.54±6.57 80.63±5.63 64.38±12.93 9 7 73.57±10.45 61.67±10.30 57.86±9.94 2.348 4.615 1.081<0.05<0.01>0.05

表2 不同數(shù)目椎體壓縮骨折年輕老年人和老年人患者出院第3年Barthel指數(shù)的比較

表3 是否新發(fā)新椎體骨折年輕老年人和老年人患者出院第3年Barthel指數(shù)的比較

表4 不同BMI年輕老年人和老年人患者出院第3年Barthel指數(shù)的比較

3 討論

OVCF的臨床研究多采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)價(jià)臨床療效[7-8]。但該指數(shù)不適宜應(yīng)用于老年人群，原因如下：(1)老年人群存在非疾病原因的性生活項(xiàng)目失分，而且與青中年人群比較，老年人群的社會(huì)活動(dòng)必然減少，也導(dǎo)致該項(xiàng)目的失分；(2)ODI涉及的日?；顒?dòng)自理能力內(nèi)容不明確；(3)該評(píng)定方法的許多關(guān)鍵項(xiàng)目未能具體量化；(4)ODI所關(guān)注的內(nèi)容不是老年人群受關(guān)注的內(nèi)容。

AD是指每天必要進(jìn)行的滿足個(gè)人日常生活所需的活動(dòng)能力[5,9]。Barthel指數(shù)被認(rèn)為是研究ADL的最佳方法之一，自1965年始至今在國(guó)內(nèi)外被廣泛應(yīng)用于各種功能障礙疾病的研究，包括腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、認(rèn)知功能障礙疾病等多項(xiàng)老年人群常見疾病[10]。Barthel指數(shù)內(nèi)容主要包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等10項(xiàng)內(nèi)容[11-12]，因所涉內(nèi)容充分反映了患者的ADL狀態(tài)，被認(rèn)為是研究非致死性老年人群疾病的良好中間臨床結(jié)局[13]。

在調(diào)查內(nèi)容上，Barthel指數(shù)與ODI有大部分相似，但Barthel指數(shù)涉及的調(diào)查項(xiàng)目比ODI更為具體。針對(duì)OVCF人群，采用Barthel 指數(shù)評(píng)價(jià)其ADL，能更直接的評(píng)估老年人在遭受OVCF后生活自理能力的損害程度，也是家庭或社區(qū)為此將承擔(dān)的護(hù)理需求。另一方面，對(duì)接受椎體成形術(shù)治療的OVCF病例進(jìn)行ADL評(píng)估，能更貼切的評(píng)估術(shù)后患者是否恢復(fù)了足夠的生活自理能力，這實(shí)際上是對(duì)死亡或翻修手術(shù)等硬指標(biāo)的側(cè)面反映。

臨床實(shí)踐中，骨科醫(yī)師主要關(guān)注于能否盡快改善脆性骨折患者的疼痛及活動(dòng)受限等急性癥狀，臨床治療后患者仍存在的臨床癥狀及活動(dòng)功能缺失情況往往得不到重視。初次OVCF及治療方案對(duì)老年人群患者ADL的遠(yuǎn)期影響如何，國(guó)內(nèi)外尚鮮見相關(guān)報(bào)道。本文發(fā)現(xiàn)在年輕老年人、老年人、長(zhǎng)壽老年人3個(gè)不同人群里，相對(duì)于保守治療，椎體成形術(shù)均有助于患者在出院時(shí)獲得更好的Barthel指數(shù)，即椎體成形術(shù)可明顯改善老年患者的早期ADL能力，原因是椎體成形術(shù)有助于緩解腰背疼痛及活動(dòng)受限。然而在出院第3年，椎體成形組和保守治療組中的年輕老人、長(zhǎng)壽老年人Barthel指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明無論是否接受椎體成形術(shù)，在椎體骨折后的第3年，患者的ADL功能相似。且在隨訪周期內(nèi)無論是否新發(fā)椎體骨折，均不影響第3年的Barthel指數(shù)。這可能與持續(xù)存在、緩慢進(jìn)展的骨質(zhì)疏松癥有關(guān)，在骨折治療方面，初次OVCF經(jīng)手術(shù)或保守治療已愈合，第3年的ADL功能障礙與骨折病情關(guān)系不密切?？梢哉J(rèn)為，椎體成形術(shù)改善了老年人群OVCF相關(guān)的ADL障礙，但持續(xù)存在的骨質(zhì)疏松癥以及增齡、其他基礎(chǔ)疾病可能造成了椎體成形術(shù)術(shù)后遠(yuǎn)期的ADL功能丟失。

本文還發(fā)現(xiàn)，在年輕老年人和老年人人群，非低BMI的OVCF患者在隨訪第3年的Barthel指數(shù)高于低BMI者。BMI與機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況直接有關(guān)，低BMI人群的骨密度相對(duì)較低[14]，BMI與肌肉減少癥密切相關(guān)[15]。OVCF患者的遠(yuǎn)期ADL功能丟失可能是增齡、營(yíng)養(yǎng)不良、骨質(zhì)疏松癥、肌肉減少癥等多因素共同作用下的臨床結(jié)局。在骨質(zhì)疏松癥患者基數(shù)巨大的人口老齡化社會(huì)里，推進(jìn)椎體成形術(shù)治療OVCF可能無法獲得明顯的遠(yuǎn)期個(gè)人、家庭、社會(huì)受益，需從營(yíng)養(yǎng)支持、抗骨質(zhì)疏松、功能康復(fù)等多途徑干預(yù)，才可能有助于老年骨質(zhì)疏松癥患者長(zhǎng)期ADL功能的恢復(fù)。

總之，本研究基于老年人群的OVCF患者，采用Barthel指數(shù)法，初步發(fā)現(xiàn)椎體成形術(shù)有助于該群體患者獲得早期較好的ADL功能恢復(fù)。本研究存在的最大不足在于在老年人群OVCF患者中研究ADL功能，未能排除其他增齡相關(guān)的疾病影響，這受限于老年人群的固有特殊性。而如何在老年人群開展類似研究，至今亦尚無理想方案，未來仍需更為合理、完善的老年人群特殊研究方案對(duì)本文結(jié)論進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。