楚偉英，葉 貞，鄧 博，李燕輝，蔡春燕 （廣東省暨南大學附屬順德醫(yī)院傷口?？?，廣東順德 528305）

糖尿病為危害人類健康的臨床常見病與多發(fā)病。我國的糖尿病發(fā)病率高達9.7%，且近年呈逐漸升高趨勢。糖尿病足作為糖尿病的嚴重并發(fā)癥，發(fā)病率已接近15%，是導致糖尿病患者殘疾和死亡的重要原因之一[1]。因此，如何有效治療糖尿病足、加快傷口愈合、降低截肢率及病死率是目前迫切需要解決的問題。我科在治療糖尿病足原發(fā)病的基礎(chǔ)上，應(yīng)用超聲清創(chuàng)、濕性愈合換藥結(jié)合局部氧療治療糖尿病足Wagner 2級患者，取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取2016年9月－2018年9月我科收治的糖尿病足Wagner 2級患者80例，符合1999年WHO關(guān)于糖尿病足的診斷標準，均簽署知情同意書。排除標準：ABI(ankle brachial index)<0.5、智障或治療過程中不在我院換藥者。80例隨機分為實驗組和對照組，每組40例。其中實驗組男26例，女14例，年齡31～78歲，平均(61.7±11.8) 歲；糖尿病病程4～20 a，平均(10.71±4.70) a。對照組男24例，女16例，年齡34～79歲，平均(62.1±12.5)歲；糖尿病病程3～24 a，平均(12.52±5.28) a。兩組患者在年齡、性別、病程方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均接受系統(tǒng)化的基礎(chǔ)治療，如控制血壓、調(diào)節(jié)血脂、戒煙、戒酒、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)；行傷口分泌物檢查；根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素；營養(yǎng)師根據(jù)患者進食情況、身體質(zhì)量指數(shù)BMI、肝腎功能等實驗室指標制定個性化營養(yǎng)食譜，并全程跟蹤指導；造口治療師、傷口治療師、創(chuàng)面治療師按濕性愈合理念對創(chuàng)口進行清創(chuàng)換藥。

實驗組在此基礎(chǔ)上按照研究方案統(tǒng)一培訓參與本課題組人員，由培訓合格的護士按照告知準備物品，校驗儀器，評估傷口，規(guī)范采樣、清創(chuàng)、疼痛評分及儀器操作方法，識別正常狀態(tài)與排除故障。采用多功能清創(chuàng)儀(深圳普門科技有限公司生產(chǎn)，型號CareMaster-E)，根據(jù)創(chuàng)面大小調(diào)整超聲的功率和流量，使清創(chuàng)刀頭輕觸創(chuàng)面并來回移動，用負壓清除創(chuàng)面積液，準備好創(chuàng)面床使用濕性敷料后，加用局部給氧裝置微氧傷口治療儀(無錫國贏科技有限公司生產(chǎn)，型號GreensTek GreensO-2-3C)。治療儀統(tǒng)一預設(shè)給氧流量3 L/min，溫度27 ℃，濕度65%，使用一次性延長管連接，打開開關(guān)后，在注射用水試用有氣泡溢出后另一端連接創(chuàng)面中央，用(10.0×11.5) cmHP透明敷料(3M公司生產(chǎn))封閉傷口區(qū)域周圍至少超過2 cm，透明敷料應(yīng)與皮膚緊密結(jié)合，同時根據(jù)傷口滲液情況更換敷料和管道?；颊呖膳宕魑⒀踔委焹x自行在家治療，治療過程中如有疑問隨時可在微信病足群聯(lián)系相關(guān)人員，傷口專科人員可通過微信或視頻為患者解答。

1.3 觀察指標及療效評定標準[2]

⑴記錄治療2個月內(nèi)的傷口愈合情況，愈合：以傷口閉合，上皮覆蓋、雙氧水反應(yīng)陰性為治愈；顯效：傷口面積較首診時縮小75%以上；有效：傷口面積較首診時縮小25%～75%；無效：傷口面積較首診時縮小<25%或傷口無縮小甚至擴大。⑵ 傷口分泌物細菌數(shù)：取治療前和治療后第7、15天傷口分泌物的細菌數(shù)。⑶疼痛評分，于治療前和治療后第15天更換敷料后30 min內(nèi)進行評估，選用數(shù)字評定量表，0分為無痛，10分為最痛。⑷傷口滲液的酸堿度：于治療前和治療后第7、15天揭開敷料后在傷口中心點蘸取傷口滲液進行測試。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；有序分類資料采用秩和檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面愈合療效的比較

實驗組療效優(yōu)于對照組(P<0.01)，詳見表1。

表1 兩組患者創(chuàng)面愈合療效的比較 (例)

2.2 創(chuàng)面疼痛、傷口滲液酸堿度和傷口分泌物細菌數(shù)的比較

兩組治療前的創(chuàng)面疼痛、傷口滲液酸堿度和傷口分泌物細菌數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，實驗組的創(chuàng)面疼痛評分和傷口滲液的酸堿度均低于對照組，傷口分泌物細菌數(shù)亦少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。詳見表2。

2.3 創(chuàng)面愈合時間、住院時間、換藥次數(shù)和治療費用間表

實驗組的創(chuàng)面愈合時間、換藥次數(shù)、住院時間及治療費用均較對照組明顯減少(P<0.01)，見表3。

表2 疼痛評分、傷口滲液酸堿度和傷口分泌物細菌數(shù)的比較 (±s，n=40)

表2 疼痛評分、傷口滲液酸堿度和傷口分泌物細菌數(shù)的比較 (±s，n=40)

與治療前比較：a P<0.01；同一時間點與對照組比較：bP<0.01

images/BZ_74_207_2898_2273_3033.png 實驗組對照組4.00±0.55 4.00±0.75 1.24±0.25ababab 1 128.11±180.10ab 432.00±102.10ab 3.21±0.54a 8.28±0.58 8.32±0.52 7.42±0.41 8.31±0.45 7.18±0.26 8.13±0.38 2 179.52±310.10 2 259.38±203.161 578.45±130.10a 986.00±220.10a

表3 兩組患者創(chuàng)面愈合時間、住院時間、換藥次數(shù)和治療費用的比較(±s，n=40)

表3 兩組患者創(chuàng)面愈合時間、住院時間、換藥次數(shù)和治療費用的比較(±s，n=40)

兩組比較均P<0.01

images/BZ_75_207_446_2273_512.png實驗組對照組9 862.16±142.50 10 325.89±203.67 33.10±2.15 42.25±2.65 16.81±2.03 22.59±3.16 11.21±3.05 17.43±2.93

3 討論

3.1 超聲清創(chuàng)結(jié)合局部氧療能加快創(chuàng)面愈合

在“TIME”原則中氧平衡的概念指的是氧氣和活性氧參與傷口愈合的各階段，包括調(diào)節(jié)細胞遷移、黏附、增殖等[3]。因此在考慮傷口床的組織清創(chuàng)、炎癥控制和滲液管理時，應(yīng)保證傷口床的氧平衡。2011年，ACCWS美國傷口認證專家協(xié)會指出“傷口缺氧的本質(zhì)和糾正缺氧是傷口床準備的關(guān)鍵要素”，提出了糾正缺氧從“TIME”到“TIMEO2”原則。Sen等[4]引用大量研究結(jié)果說明傷口修復過程中，充足氧氣的條件下羥化酶與膠原蛋白結(jié)合形成羥化膠原蛋白，促進新生血管形成；如果缺氧就不能形成羥化膠原蛋白，導致無法形成新生的血管，傷口難以愈合。為提高創(chuàng)面局部氧的濃度，提高氧分壓，增加創(chuàng)面局部微循環(huán)，加快傷口的愈合，采用傷口治療儀能將空氣中低濃度氧氣制造成高濃度、微流量純氧，并控制氧流量以3 L/min作用于創(chuàng)面，通過一次性延長管持續(xù)靶向?qū)颊邆诠?yīng)純氧，用薄膜封使其形成與傷口體積相同的局部高壓氧艙，氧氣滲透至傷口以減少傷口缺氧。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用超聲清創(chuàng)加局部用氧后，能加快創(chuàng)面愈合的時間，降低總醫(yī)療費用。若將該技術(shù)推廣應(yīng)用至社區(qū)、老人院、居家護理的糖尿病足患者中，可減少患肢截肢致殘率，減輕家庭、社會、老人院的經(jīng)濟壓力，對提高患者生活質(zhì)量有著重要意義。

3.2 超聲清創(chuàng)能減輕創(chuàng)面疼痛，降低傷口分泌物細菌數(shù)

糖尿病患者在截肢前，約5%的患者有足部潰瘍。此類型潰瘍治療棘手，常因大量的膿性分泌物、壞死組織而難以徹底清創(chuàng)[5]。糖尿病性潰瘍由于糖尿病神經(jīng)病變、周圍血管病變、易感染等多種因素常常導致遷延難愈，其傷口的主要特征是局部缺血缺氧、繼發(fā)感染和形成細菌生物膜，使傷口久治難愈。超聲清創(chuàng)是利用超聲波的空化效應(yīng)、乳化效應(yīng)和止血效應(yīng)作用于復雜創(chuàng)口的清創(chuàng)設(shè)備[6]，可以提高清創(chuàng)的效率，減少對正常組織的損壞，降低患者的痛苦。超聲清創(chuàng)機根據(jù)調(diào)整超聲的功率和流量的大小，將清創(chuàng)刀頭輕觸創(chuàng)面并來回移動，可將壞死組織松解、破壞生物膜、生理鹽水沖洗創(chuàng)面降低細菌負荷，并用負壓吸走創(chuàng)面積液，從表2中可以看出，使用超聲清創(chuàng)加局部用氧后，可以減輕患者的疼痛，減少創(chuàng)面的細菌數(shù)，使傷口分泌物的酸堿度降低，優(yōu)化了傷口愈合環(huán)境，加快了愈合速度。

3.3 超聲清創(chuàng)結(jié)合局部氧療能縮短的住院時間，減少換藥次數(shù)及住院費用

糖尿病足患者病程遷延，愈合延遲，給患者帶來較大痛苦，也給醫(yī)護人員帶來較大考驗，不但影響患者生存質(zhì)量，還消耗大量醫(yī)療護理資源。加快傷口愈合是全球傷口治療的金標準。本研究采用超聲清創(chuàng)結(jié)合局部氧療治療糖尿病足患者，并通過建立醫(yī)患微信溝通群，方便患者的咨詢及預約治療，因儀器便攜，患者可佩戴微氧治療儀自行在家治療，不影響日常生活，治療過程中如有疑問或遇到問題隨時在微信上與傷口專科聯(lián)系，傷口專科人員通過微信或視頻為患者解決問題，使患者得到及時和貼心服務(wù)。表3數(shù)據(jù)顯示，采用超聲清創(chuàng)結(jié)合局部氧療的實驗組患者在住院時間、換藥次數(shù)、治療費用等方面均具有顯著的優(yōu)勢(P<0.01)。