黃鈺堅(jiān)，李 俊，何偉紅，郭偉超，黃華儀 （廣東省佛山市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，廣東佛山 528000）

肩關(guān)節(jié)后脫位較為少見(jiàn)，通常與嚴(yán)重創(chuàng)傷或癲癇發(fā)作相關(guān)[1-2]。X線因檢查空間分辨率高、檢查方便、廉價(jià)，是關(guān)節(jié)外傷首選檢查方法，但其受體位影響，且圖像重疊，肩關(guān)節(jié)后脫位漏診率達(dá)60%[3]，很多患者常因誤診或漏診錯(cuò)過(guò)了及時(shí)適當(dāng)?shù)闹委?。本研究旨在探討肩關(guān)節(jié)后脫位X線征象，提高肩關(guān)節(jié)后脫位的診斷準(zhǔn)確性。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

收集2008年1月－2015年12月于佛山市中醫(yī)院放射科行X線檢查行手法復(fù)位及手術(shù)治療確診為肩關(guān)節(jié)后脫位的43例共44個(gè)關(guān)節(jié)(病例組)。根據(jù)Robinson分型[3]，納入標(biāo)準(zhǔn)為簡(jiǎn)單脫位型(包括肱骨頭的壓縮骨折)，骨折-脫位型病例未納入。男35例，女8例，年齡23～78歲，平均(43.12±12.29)歲。右肩30 個(gè)，左肩14個(gè)，其中1例為雙側(cè)肩關(guān)節(jié)后脫位病變。外傷原因：跌傷30例，機(jī)動(dòng)車(chē)事故6例，被人打傷2例，騎三輪車(chē)跌倒、墜落傷、電擊傷、自發(fā)性脫位、難治性癲癇各1例。其中手法復(fù)位32個(gè)，手術(shù)確診12個(gè)。選取同期于佛山市中醫(yī)院放射科行X線檢查，性別、年齡與病例組相匹配的無(wú)肩關(guān)節(jié)后脫位60例正常人作為對(duì)照組，其中男32名，女28名，平均年齡(44.32±15.47)歲。

1.2 方法

1.2.1 儀器與方法 X線檢查采用GE Definium 6000數(shù)字X線機(jī)，患者行X線片檢查，43例X線投照體位為肩關(guān)節(jié)前后位和穿胸側(cè)位。

1.2.2 X線征象分析 (1)槽線征：肱骨頭壓縮性骨折，在肩關(guān)節(jié)前后位片位肱骨頭內(nèi)側(cè)出現(xiàn)“槽線”或關(guān)節(jié)面局部凹陷(圖1)；(2)邊緣征：肱骨頭往后移位至肩胛盂后緣關(guān)節(jié)面，前后位肱骨頭內(nèi)側(cè)與肩胛盂前緣間隙增寬，寬度大于等于6 mm(圖2)；(3)燈泡征：肱骨上端內(nèi)旋，使肱骨頸的輪廓消失(圖3)；(4)半月缺乏征：正常的肱骨頭與肩關(guān)節(jié)盂的重疊影消失(圖2)；(5)Mouzopoulos征：肩關(guān)節(jié)后脫位時(shí)肱骨頭最大限度地內(nèi)旋，在正前位平片上，肱骨頭的大、小結(jié)節(jié)投影連線就像希臘字母“M”(圖4)；(6)肱骨頭側(cè)方后移。所有圖像由1名10 a工作經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師及1名20 a工作經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師進(jìn)行雙盲評(píng)價(jià)，存在分歧時(shí)互相討論統(tǒng)一意見(jiàn)。

典型病例：圖1，男，28歲，因跌倒3個(gè)月來(lái)院就診。X線正側(cè)位、穿胸位(圖1a、b)顯示肱骨頭陳舊性損傷，局部可見(jiàn)硬化邊。肱骨頭內(nèi)側(cè)出現(xiàn)“槽線”(箭頭)，槽線征陽(yáng)性。軸位CT圖(圖1c)顯示肱骨頭壓縮坍陷，并形成假關(guān)節(jié)。

圖2，女，23歲，因跌倒1 d來(lái)診。X線AP位顯示肱骨頭與關(guān)節(jié)盂正常重疊處消失(箭頭)，半月缺乏征陽(yáng)性。另肱骨頭往后移位至肩胛盂后緣關(guān)節(jié)面，肱骨頭內(nèi)側(cè)與肩胛盂前緣間隙增寬，寬度大于6 mm，邊緣征陽(yáng)性。軸位CT圖(圖2b)顯示肱骨頭反Hill-Sachs損傷。

圖3，男，44歲，因電擊傷2個(gè)月來(lái)診。AP位(圖3a)顯示右肱骨近端陳舊性骨折，肱骨肱骨上端內(nèi)旋，使肱骨頸的輪廓消失，肱骨頭外形宛如燈泡，燈泡征陽(yáng)性。軸位CT圖(圖3b)顯示肱骨頭反Hill-Sachs損傷，肱骨頭與肩胛盂卡壓。

圖4，女，51歲，因跌倒3個(gè)月，左肩陳舊性損傷來(lái)診。AP圖顯示肱骨頭內(nèi)旋，肱骨頭的大、小結(jié)節(jié)投影連線(圖4b)宛如字母“M”，Mouzopoulos征陽(yáng)性；另肱骨內(nèi)側(cè)可見(jiàn)“槽線”，槽線征陽(yáng)性。軸位CT圖(圖4c)顯示肩關(guān)節(jié)后脫位并肱骨頭反Hill-Sachs損傷(陳舊)。

圖1 肩關(guān)節(jié)后脫位X線槽線征

圖2 肩關(guān)節(jié)后脫位X線邊緣征和半月缺乏征

圖3 肩關(guān)節(jié)后脫位X線燈泡征

圖4 肩關(guān)節(jié)后脫位X線Mouzopoulos征

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。2位醫(yī)生診斷結(jié)果有無(wú)差異性采用McNemar檢驗(yàn)方法，并使用κ系數(shù)法分析兩位醫(yī)生評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)后脫位各征象的吻合情況。兩組X線征象差異采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)；參照手法復(fù)位或手術(shù)結(jié)果，計(jì)算X線征象診斷肩關(guān)節(jié)后脫位的敏感度和特異度。

2 結(jié)果

2.1 兩位醫(yī)生診斷結(jié)果差異性分析

兩位醫(yī)生診斷結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，槽線征、肱骨頭側(cè)方后移高度吻合(κ=0.73、0.98)，邊緣征、燈泡征、半月缺乏征中度吻合(κ=0.56、0.49、0.57)，Mouzopoulos征的吻合度弱(κ=0.37)，詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組X線征象

病例組X線表現(xiàn)有邊緣征、槽線征、燈泡征、半月缺乏征、Mouzopoulos征、肱骨頭側(cè)方后移征象的發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.3 各種X線征象診斷肩關(guān)節(jié)后脫位的準(zhǔn)確度分析

由表3可知單個(gè)X線征象肱骨頭側(cè)方后移的準(zhǔn)確度最高(98.1%)，其次是槽線征(89.4%)，Mouzopoulos征準(zhǔn)確度最低(69.2%)。由表4可知征象組合的特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值明顯增高，任意3種或5種征象同時(shí)出現(xiàn)的準(zhǔn)確度較高，均為68.3%，任意4種征象出現(xiàn)的準(zhǔn)確度次之，為67.3%。

3 討論

肩關(guān)節(jié)后脫位被稱(chēng)為“診斷的陷阱”[4]，肩關(guān)節(jié)后脫位診斷引起臨床醫(yī)師及放射科醫(yī)師的重視。然而，國(guó)內(nèi)外有關(guān)肩關(guān)節(jié)后脫位X線征象的文獻(xiàn)樣本量相對(duì)較少[1,5]。本文通過(guò)回顧性分析43例，共44個(gè)肩關(guān)節(jié)后脫位病例，通過(guò)常規(guī)的X線檢查(肩關(guān)節(jié)前后位片、肩關(guān)節(jié)穿胸側(cè)位片)研究肩關(guān)節(jié)后脫位的主要特征性表現(xiàn)，研究表明邊緣征、燈泡征、半月缺乏征、Mouzopoulos征、肱骨頭側(cè)方后移征象能提高診斷的準(zhǔn)確率，若出現(xiàn)3～5個(gè)征象時(shí)，則診斷其肩關(guān)節(jié)后脫位的正確率大大提升。

表1 兩位醫(yī)生診斷結(jié)果McNemar檢驗(yàn)結(jié)果及各征象κ值

表2 兩組X線征象差異性分析 例(%)

表3 肩關(guān)節(jié)后脫位X線征象準(zhǔn)確性分析 (%)

表4 肩關(guān)節(jié)后脫位X線征象組合準(zhǔn)確度分析 (%)

臨床中，經(jīng)常出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)后脫位漏診、誤診的情況。首先，由于肩關(guān)節(jié)后方的岡下肌、前方肩胛下肌及上部的岡上肌牢固地維持肩關(guān)節(jié)后方的穩(wěn)定，因此肩關(guān)節(jié)后脫位是一種很少見(jiàn)的損傷，僅占了肩關(guān)節(jié)脫位的2%～4%[6]，臨床醫(yī)生對(duì)其缺乏診斷的經(jīng)驗(yàn)。再者，臨床的病理體征是很輕微的，沒(méi)有明顯方肩畸形及肩關(guān)節(jié)彈性絞鎖現(xiàn)象。而影像學(xué)異常征象也是很細(xì)微的，X線檢查正位片中肱骨頭沒(méi)有明顯脫位，因此需要加拍肩關(guān)節(jié)側(cè)位片及腋窩軸位[6]，但有時(shí)患者疼痛難受、體位受限，并不能一一滿足[7]。再者，如X線片發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)骨折，醫(yī)師則主觀認(rèn)為骨折損傷是引起肩部癥狀的主要原因，忽略肩關(guān)節(jié)后脫位的可能。

本研究顯示，單個(gè)X線征象肱骨頭側(cè)方后移的準(zhǔn)確度最高(98.1%)，其次是槽線征(89.4%)，Mouzopoulos征準(zhǔn)確度最低(69.2%)。肱骨頭側(cè)方后移是肩關(guān)節(jié)后脫位的直接征象，如果發(fā)現(xiàn)這一征象，可以較準(zhǔn)確診斷肩關(guān)節(jié)后脫位。槽線征由Gor等[8]首次提出，指的是肩關(guān)節(jié)后脫位狀態(tài)下肱骨內(nèi)旋，肱骨頭前內(nèi)側(cè)壓縮性性骨折產(chǎn)生致密線，其位于肱骨頭內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面下，并與肱骨頭關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)緣平行，形如槽線狀[9]。本研究中，“槽線征”出現(xiàn)33例，其敏感性為75.0%，特異性可達(dá)100.0%，提示槽線征對(duì)于診斷肩關(guān)節(jié)后脫位有著重要的診斷意義。Mouzopoulos征指的是肩關(guān)節(jié)后脫位時(shí)肱骨頭最大限度地內(nèi)旋時(shí)，在正前位平片上，利用肱骨頭的大、小結(jié)節(jié)投影連線來(lái)診斷該征象[10]。本研究中，44個(gè)肩關(guān)節(jié)后脫位患者中出現(xiàn)27個(gè)(61.4%)，但是亦有15個(gè)正常對(duì)照組出現(xiàn)該征象，誤診率達(dá)25.0%。因此，Mouzopoulos征對(duì)于診斷肩關(guān)節(jié)后脫位有一定的局限性，這與文獻(xiàn)報(bào)道有一定差異[10]，可能的原因有：(1) 征象的提出時(shí)間較短，暫未被大家所認(rèn)知；(2)肱骨頭內(nèi)旋到一定程度會(huì)出現(xiàn)該征象，推測(cè)在投照體位不標(biāo)準(zhǔn)情況也會(huì)出現(xiàn)Mouzopoulos征，該征象有待進(jìn)一步研究。燈泡征、半月缺乏征也是肩關(guān)節(jié)后脫位比較典型的征象，但受患者體位的影響較大，只能作為高度懷疑肩關(guān)節(jié)后脫位存在的影像間接依據(jù)[11]，臨床上應(yīng)該注意觀察，可疑時(shí)應(yīng)攝腋位片或進(jìn)一步CT檢查。本研究還顯示多種征象組合的特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值明顯增高，達(dá)100.0%，任意3種或5種征象同時(shí)出現(xiàn)的準(zhǔn)確度較高，均為68.3%，任意4種征象出現(xiàn)的準(zhǔn)確度次之，為67.3%，但小于單個(gè)征象的準(zhǔn)確度，分析可能原因是任意多種征象是多種征象組合準(zhǔn)確度的一個(gè)平均值，而且本組病例對(duì)照組樣本量有限，出現(xiàn)研究征象的案例較少，有待增大樣本量進(jìn)一步研究。因此，當(dāng)臨床上出現(xiàn)多種肩關(guān)節(jié)后脫位征象時(shí)，應(yīng)高度懷疑后脫位的可能，建議進(jìn)一步檢查，以免漏診。

綜上所述，X線征象對(duì)肩關(guān)節(jié)后脫位的診斷具有一定的提示作用，可以幫助早期診斷肩關(guān)節(jié)后脫位，減少漏診、誤診，使肩關(guān)節(jié)后脫位患者得到及早治療，減少痛苦及改善預(yù)后。