張芝帥，柯子奮，梁 妍，李慶軍，吳慶法，陳和景 （廣東省湛江中心人民醫(yī)院心內(nèi)一科，廣東湛江 524045）

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是最常見的心血管急癥之一，其發(fā)病率和死亡率呈逐年增長趨勢[1]。急性STEMI首選的治療方案是急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)[2]，但在急診PCI實施過程中因血小板活化和微栓子等原因常出現(xiàn)無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象，使急性STEMI患者的并發(fā)癥發(fā)生率及早期病死率明顯增加。因此抗凝治療是急性STEMI重要的治療措施而且要貫穿始終[3-4]。本研究通過探討替格瑞洛在急診PCI中的應(yīng)用效果，以期為急性STEMI的治療等提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

所有患者均簽署知情同意書。選取2017年5月－2019年1月在湛江中心人民醫(yī)院心內(nèi)科診治的80例急性STEMI患者作為研究對象。急性STEMI的診斷標準參考“急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”[5]。所有研究對象均無血液系統(tǒng)疾病、心源性休克、嚴重肝腎功能不全、感染性疾病和惡性腫瘤等，采用隨機數(shù)字表法把STEMI患者分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組年齡(55.9±4.6)歲，入院時左心室射血分數(shù)(LVEF)為(49.7±5.9)%、N-末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)為(1 495.6±212.4) ng/L，發(fā)病至介入開始時間為(2.0±0.6) h，對照組年齡(56.1±4.3)歲，入院時LVEF為(49.2±7.2)%、NT-proBNP為(1 467.8±194.2) ng/L，發(fā)病至介入開始時間為(1.9±0.7) h。兩組患者其余一般情況詳見表1。兩組患者間的一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者均接受冠狀動脈造影和急診PCI治療。術(shù)前，兩組患者均給予頓服阿司匹林(意大利拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20130078)300 mg。術(shù)中，兩組均經(jīng)動脈鞘推注1 000 U/kg肝素(成都市海通藥業(yè)有限公司，國藥準字H51021209)和通過指引導(dǎo)管在冠狀動脈內(nèi)給予10 μg/kg替羅非班(武漢遠大制藥集團有限公司，國藥準字H20040091)，并同時均給予0.15 μg/(kg·min)替羅非班靜脈泵入36 h。術(shù)后，兩組均給予低分子肝素(兆科藥業(yè)有限公司，國藥準字H1098016)皮下注射1次/12 h，療程均為1周。其他按規(guī)范冠心病二級預(yù)防方案進行治療。兩組治療方案不同的是：對照組術(shù)前口服氯吡格雷(賽諾菲杭州制藥有限公司，國藥準字J20130083)600 mg，術(shù)后第 2 天起服用氯吡格雷75 mg，1次/d；觀察組術(shù)前服用替格瑞洛(AstraZeneca AB，國藥準字J20171077)180 mg，術(shù)后第 2 天起服用替格瑞洛90 mg，2次/d。

1.3 評價標準

采用冠狀動脈造影檢測兩組心外膜大血管的血流灌注程度(TIMI分級)。采用全自動免疫發(fā)光分析儀和心電圖檢測兩組急診PCI術(shù)后的心肌微循環(huán)指標(磷酸肌酸同工酶峰值時間、磷酸肌酸同工酶峰值和ST段回落程度)。術(shù)后3 h檢測兩組的LVEF和NT-pro BNP，統(tǒng)計兩組術(shù)后3個月內(nèi)不良心血管事件。TIMI分級標準：3級為完全灌注；2級為部分灌注；1級為有滲透，但無灌注；0級為無灌注[6]。ST段回落程度的判斷標準：根據(jù)J點后20 ms計算ST段抬高和ST段回落程度的總和，ST段回落>70%為完全回落；ST段回落30%～70%為部分回落；ST段回落<30%為無回落[6]。磷酸肌酸同工酶峰值時間和磷酸肌酸同工酶峰值的檢測方法：抽肘靜脈血送檢，入院第1天每2 h 檢測1次，入院第2天和第3天每12 h檢測1次。ST段回落程度的檢查時間是術(shù)后1.5 h。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS24.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，有序分類資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組梗死心外膜大血管的血流灌注程度比較

兩組間急診PCI術(shù)前或術(shù)后即刻TIMI分級的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 兩組急診PCI術(shù)后心肌微循環(huán)指標的比較

與對照組相比，觀察組的ST段回落程度明顯，磷酸肌酸同工酶峰值時間較早，磷酸肌酸同工酶峰值較低(P<0.05或0.01)，見表3、4。

表1 兩組患者其余一般情況的比較 (例)

表2 兩組患者TIMI分級的比較 例(%)

表3 兩組ST段回落程度比較 例(%)

表4 兩組磷酸肌酸同工酶峰值時間和磷酸肌酸同工酶峰值比較(±s)

表4 兩組磷酸肌酸同工酶峰值時間和磷酸肌酸同工酶峰值比較(±s)

與對照組比較：a P<0.05，bP<0.01

組別對照組觀察組n 40 40磷酸肌酸同工酶峰值時間/h 12.9±0.9磷酸肌酸同工酶峰值/(U/L)224.0±19.5 12.4±0.8a 203.7±17.9b

2.3 兩組隨訪結(jié)果比較

術(shù)后3個月時，對照組的LVEF為(52.1±7.6)%，NT-proBNP為(404.3±120.6) ng/L；觀察組的LVEF為(56.9±9.1) %，NT-proBNP為(336.1±107.5) ng/L。兩組間的LVEF或NT-proBNP差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組的術(shù)后3個月內(nèi)不良心血管事件總發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.01)。詳見表5。

3 討論

TIMI血流分級是評估心外膜大血管血流灌注的重要指標[7]。本文兩組急診PCI術(shù)后TIMI 3級的構(gòu)成比均≥90%，但兩組間術(shù)前或術(shù)后的TIMI分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種方案在疏通梗死大動脈方面療效顯著且相近，這可能與隨著近年來新型生物組織相容性聚合物藥物洗脫支架的使用、冠狀動脈支架工藝的完善和心臟介入技術(shù)的進步，STEMI患者支架內(nèi)急性血栓形成和再狹窄的發(fā)生率均明顯降低有關(guān)[8]。

值得注意的是，心外膜大動脈恢復(fù)灌注并不代表心肌微循環(huán)灌注就一定得到改善，因為心肌微循環(huán)灌注程度還受內(nèi)斑塊性質(zhì)、閉塞冠狀動脈斑塊負荷、炎癥反應(yīng)程度、微血管痙攣和微血管栓塞等諸多因素影響[9]。與對照組相比，本文觀察組的ST段回落程度明顯，磷酸肌酸同工酶峰值時間較早，磷酸肌酸同工酶峰值較低。上述結(jié)果均提示替格瑞洛在改善心肌微循環(huán)方面明顯優(yōu)于氯吡格雷，其原因可能如下：(1)替格瑞洛是一種無需肝臟代謝激活、藥物本身及代謝產(chǎn)物均有活性和起效迅速的新型P2Y12受體拮抗劑，與氯吡格雷相比，替格瑞洛對血小板的作用更強、起效更快、個體差異更小，因此觀察組的血小板活化程度和微栓子形成概率等均較低[10]。(2)腺苷不僅可以有效抑制血小板聚集，還可以通過腺苷及其受體激動劑在缺血預(yù)適應(yīng)早期和延遲期保護心肌，而替格瑞洛既可以延緩腺苷的清除，又可以增強腺苷的生物學(xué)作用[11]。(3)替格瑞洛不受CYP2C19基因多態(tài)性影響[12]。

LVEF和NT-proBNP的質(zhì)量濃度與急性STEMI患者的心功能關(guān)系密切[13]。術(shù)后3個月時，與對照相比，觀察組患者的LVEF水平較高，NT-proBNP的質(zhì)量濃度較低，顯示觀察組的預(yù)后好于對照組，分析其原因可能如下：(1)替格瑞洛能有效提高心肌血供，促進心肌修復(fù)的同時減輕血小板集聚引發(fā)的心肌和血管內(nèi)皮損傷，有利于心功能的恢復(fù)[14]；(2)觀察組的心肌微循環(huán)改善程度大，抑制炎癥因子的效果明顯，因此心肌損傷輕[15]。觀察組的術(shù)后3個月內(nèi)主要不良心血管事件總發(fā)生率明顯低于對照組，其原因可能為：無論是替格瑞洛180 mg負荷劑量與氯吡格雷600 mg負荷劑量相比，還是口服替格瑞90mg、2次/d與口服氯吡格雷75 mg、1次/d相比，替格瑞洛的血小板聚集抑制率均明顯高于氯吡格雷；此外，替格瑞洛還具有升高血漿內(nèi)源性腺苷水平的作用[16]。

表5 兩組術(shù)后3個月內(nèi)不良心血管事件比較 例(%)

綜上所述，在急診PCI中及術(shù)后使用替格瑞洛可明顯改善心肌微循環(huán)，提高LVEF百分比，降低NT-proBNP質(zhì)量濃度和不良心血管事件總發(fā)生率。