梁燕紅，孫 宇，莫美恒，董曉波 （廣東省廉江市人民醫(yī)院超聲科，廣東廉江 524400）

急腹癥具有起病急、進展快、病情重、病因復雜的特點，特別是女性的急腹癥，涵蓋了內(nèi)科、外科和婦科的病種，診斷更為困難和復雜[1]。急腹癥在臨床上需及時、準確、快速地診斷病因，否則會對患者造成生命危險或器官功能喪失[2]。目前經(jīng)腹部超聲(TAS)和經(jīng)陰道超聲(TVS)在女性急腹癥診斷中應用最為廣泛，但均可能出現(xiàn)漏診和誤診[3]，如何提高超聲診斷女性急腹癥的準確率及速度是超聲科醫(yī)師必須解決的難題。本研究通過探討全面TAS聯(lián)合TVS對女性急腹癥的診斷價值，從而為超聲在女性急腹癥診斷中的應用提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月－2019年7月廉江市人民醫(yī)院超聲室接診的女性急腹癥患者400例，所有患者均符合急腹癥的診斷標準[4]。急腹癥的病因均經(jīng)病理或其他手段確診，所有患者均有性生活史。入組患者均簽署知情同意書。隨機分為觀察組和對照組，每組200例。觀察組中，異位妊娠40例，急性盆腔炎25例，卵巢黃體破裂12例，不完全流產(chǎn)10例，卵巢囊腫蒂扭轉7例，子宮內(nèi)膜異位癥5例，急性膽囊炎20例，急性闌尾炎18例，胃腸道穿孔17例，泌尿系結石16例，膽管結石14例，急性胰腺炎12例，腸梗阻4例；對照組中，異位妊娠37例，急性盆腔炎26例，卵巢黃體破裂13例，不完全流產(chǎn)9例，卵巢囊腫蒂扭轉5例，子宮內(nèi)膜異位癥6例，急性膽囊炎24例，急性闌尾炎15例，胃腸道穿孔12例，泌尿系結石18例，膽管結石15例，急性胰腺炎12例，腸梗阻8例。觀察組的首診科室分別為婦產(chǎn)科144例(72.0%)，急診科44例(22.0%)，其他科室12例(6.0%)，對照組的首診科室分別為婦產(chǎn)科151例(75.5%)，急診科40例(20.0%)，其他科室9例(4.5%)。兩組病因、首診科室及下述情況差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較 (±s，n=200)

表1 兩組一般情況比較 (±s，n=200)

兩組比較均P>0.05

組別對照組觀察組體質量指數(shù)/(km/m)22.97±4.07 22.54±4.18年齡/歲39.49±3.93 40.13±4.30入院前持續(xù)腹痛時間/h 1.85±0.73 1.96±0.77 2

1.2 方法

對照組采用選擇性TAS聯(lián)合TVS：超聲醫(yī)師根據(jù)臨床醫(yī)師所選擇的項目，指導患者擺好體位后先行選擇性TAS，檢查先從非疼痛部位開始，最后在疼痛部位多面探查患者腹腔內(nèi)臟器及周邊結構。選擇性TAS完畢后接著行TVS，主要檢查子宮大小和形態(tài)、宮腔、附件及盆腔等器官。觀察組采用全面TAS聯(lián)合TVS：超聲科醫(yī)師先進行全面腹部超聲探查，主要包括肝、胰、膽、脾、腎、胃腸道、輸尿管、盆腹腔、淋巴結、闌尾等，如診斷困難，就實施針對性探查，明確病灶的大小、形態(tài)及與周邊組織的關系后，超聲科醫(yī)師對檢查結果進行全面、綜合性的評估，全面TAS完畢后接著行TVS，TVS的檢查方法與對照組相同。彩超診斷儀是Philips iu22，腹部和陰道探頭的頻率分別為3.5 MHz和6.5 MHz。

1.3 觀察指標

將兩組超聲診斷結果與病理或其他手段確診的結果進行對比，明確兩組確診率、誤診率及漏診率。比較兩組的超聲檢查時間(超聲檢查開始至超聲檢查結束的時間)、臨床診斷時間(接診至最終做出明確診斷的時間)、診斷延遲以及需行CT、X線等檢查的比例。統(tǒng)計兩組誤診和漏診的疾病種類。

1.4 統(tǒng)計學處理

選用SPSS 22.0軟件，計數(shù)資料采用%表示，采用卡方檢驗。計量資料以±s表示，采用t檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 確診率、誤診率及漏診率

觀察組的確診率明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組診斷準確率、誤診率及漏診率比較 例(%)

2.2 超聲檢查及臨床診斷時間、延遲診斷等情況

與對照組相比，觀察組的超聲檢查時間延長，臨床診斷時間縮短，延遲診斷和CT或X線等檢查的比例降低(P<0.05或0.01)，見表3。

2.3 兩組誤診和漏診疾病種類

觀察組：卵巢黃體破裂誤診為異位妊娠、急性膽囊炎誤診為膽結石及膽汁淤積、膽管結石誤診為膽囊炎、急性闌尾炎誤診為泌尿系結石各1例；急性闌尾炎漏診1例，泌尿系結石漏診1例，異位妊娠漏診2例。對照組：卵巢黃體破裂誤診為異位妊娠、急性盆腔炎性誤診為急性闌尾炎、急性膽囊炎誤診為膽結石及膽汁淤積、膽管結石誤診為膽囊炎、異位妊娠誤診為早孕、泌尿系結石誤診為腸梗阻、腸梗阻誤診為急性闌尾炎各1例，急性闌尾炎誤診為泌尿系結石3例；急性闌尾炎、異位妊娠漏診各有3例，泌尿系結石漏診2例。

3 討論

超聲檢查簡便、快捷和無創(chuàng)的優(yōu)點使它在女性急腹癥診斷中的使用越來越普遍。本文兩組的確診率均超過90%，提示TAS聯(lián)合TVS對女性急腹癥的早期診斷具有重要的價值，分析原因可能如下：TAS探查范圍大，同時一般可以分辨出病變部位以及病變臟器組織的具體界限，更能清晰顯示貼近前腹壁的病變，對急腹癥的診斷鑒別具有非常高的應用價值，但TAS聲像圖的清晰度易受到腹部脂肪、盆壁脂肪、腸腔氣體及瘢痕的影響導致誤診或漏診[5]。而TVS的探頭可以貼近宮頸和陰道穹窿，因此探頭與子宮、卵巢等病變組織距離近，可以把腹部脂肪、盆壁脂肪等對超聲的影響降至最低，從而使聲像圖更清晰，這對于周圍界限不清病變或微小病灶的發(fā)現(xiàn)均非常有利[2]，但TVS的探查范圍小，深度僅為8～10 cm，檢查穿透力也不如TAS，靈活性又受陰道壁限制，對于超出盆腔的病變則容易誤診，對于位置高的輸卵管囊腫或卵巢腫瘤等疾病，TVS甚至無法完整地檢測到病灶[2,6-7]，兩者聯(lián)合后剛好可彌補各自的不足。

表3 兩組診斷情況的比較

觀察組的診斷效果明顯好于對照組，這可能與女性急腹癥涉及臟器多，起病較急，部分患者的臨床癥狀不典型，而選擇性TAS由于探查范圍窄而容易漏診和誤診，反觀全面TAS擴大檢查的范圍，特別是與TVS聯(lián)合后，探查的范圍明顯增大和全面，不僅可以看清患者的脾周圍、肝腎隱窩以及腸間隙等處是否有病變，還可明確患者的盆腔等處的隱藏型病變，因此可對初診醫(yī)師的診斷及時修正，也可對患者的臨床癥狀、相關檢查與腹部臟器的關系進行全面的評估，提高超聲診斷的準確率[1,8]。

觀察組的超聲檢查時間明顯長于對照組，這可能與全面TAS的檢查范圍更全面，檢查內(nèi)容更詳細，因此檢查需要的時間相對更長[9]，但與對照組相比，觀察組的臨床診斷時間明顯短于對照組，延遲診斷和CT或X線等檢查的比例也低，說明全面TAS聯(lián)合TVS可加快女性急腹癥的診斷進程，這對于如果診斷不及時可危及性命和器官功能的女性急腹癥來說意義重大，分析原因可能與全面TAS聯(lián)合TVS探查的更詳細和全面，能提供的資料也更詳實，可為臨床診斷提供的依據(jù)也更有價值，因此盡可能避免因為診斷證據(jù)不足或錯誤導致臨床醫(yī)師判斷失誤或需選擇CT等檢查手段進行鑒別診斷[9-10]。

觀察組和對照組均出現(xiàn)誤診或者漏診的病例，提示在臨床急腹癥的鑒別診斷中不可單一觀察聲像圖，而應結合其他手段共同診斷，其他學者也提出類似的建議[11]。在對誤診病例的分析中，我們發(fā)現(xiàn)急腹癥誤診的主要原因有：(1)兩種疾病的超聲圖像很相似(例如卵巢黃體破裂和異位妊娠；急性盆腔炎性和急性闌尾炎)[12]；(2)腸內(nèi)氣體影明顯(例如急性膽囊炎誤診為膽結石及膽汁淤積)；(3)患者肥胖導致器官位置改變(例如急性闌尾炎誤診泌尿系結石)[10]。漏診的主要原因有：(1)處于炎癥早期，聲像圖改變不明顯(例如急性闌尾炎)[13]；(2)沒有典型聲像(例如沒有胚芽、孕囊、原始心血管搏動而導致異位妊娠漏診)[14]。上述提示超聲漏診和誤診的原因非常復雜，醫(yī)務工作者應根據(jù)女性患者的病情進行多方面考慮，盡可能降低超聲檢查誤診和漏診的發(fā)生率。

綜上所述，全面TAS聯(lián)合TVS診斷女性急腹癥可以提高確診率，縮短臨床診斷時間，降低延遲診斷和CT或X線等檢查的比例，但無論是選擇性TAS聯(lián)合TVS還是全面TAS聯(lián)合TVS都有誤診和漏診的可能，因此應視具體情況輔助其他手段盡早確診。