黃仁周，黃燕平，梁金宇，劉素玲 （廣東省廉江市人民醫(yī)院口腔科，廣東廉江 524400）

下頜阻生第三磨牙常常導(dǎo)致牙列擁擠、齲齒、囊腫、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病和腫瘤等，目前主張?jiān)缙诎纬齕1]。下頜水平阻生第三磨牙(horizontally impacted mandibular third molar，HIMTM)拔除術(shù)因?yàn)槲恢锰厥?、鄰近重要有解剖結(jié)構(gòu)(如下牙槽神經(jīng)管等)、局部解剖結(jié)構(gòu)變異較大和術(shù)野小等原因是門診拔除過程較復(fù)雜的手術(shù)[2-3]。近年來，隨著臨床操作微創(chuàng)化、技術(shù)規(guī)范化、設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化和服務(wù)人性化的新理念逐步推廣和應(yīng)用，如何提高手術(shù)效果、降低手術(shù)并發(fā)癥和減輕患者不良情緒等成為微創(chuàng)牙槽外科研究和探討的熱點(diǎn)之一[4-5]。本研究通過觀察傳統(tǒng)鑿骨劈冠拔除法、高速渦輪機(jī)拔除法、超聲骨刀聯(lián)合高速渦輪機(jī)拔除法在HIMTM拔除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，以期為HIMTM的治療等提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取2018年1月－2019年4月于廉江市人民醫(yī)院口腔科行HIMTM拔除術(shù)的150例患者作為研究對象，所有入組患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)X線片確定為HIMTM；(2)初治患者；(3)術(shù)前1周無口腔炎癥史和抗菌藥物使用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤、下頜骨及第三磨牙畸形者；(2)凝血功能、心肝腎功能嚴(yán)重不全者；(3)口腔張口受限>Ⅱ度者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為A、B、C組，每組50例。A、B、C組的年齡分別為(26.7±2.8)、(27.2±3.1)和(26.9±3.4)歲，3組的一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

3組的術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、切開、翻瓣和暴露均相同。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后，采用1%碘伏口腔消毒，2%利多卡因(湖北天圣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021939)腎上腺素溶液(遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021700)行下頜神經(jīng)阻滯麻醉和頰長神經(jīng)局部浸潤麻醉。采用15 號刀片自第二磨牙遠(yuǎn)中頰面軸角處與齦緣約呈45°，延至遠(yuǎn)中，做一個(gè)約0.5～1.5 cm的切口。隨后翻開牙齦瓣，暴露周圍牙槽骨和HIMTM。A組采用單純錘鑿劈冠法：采用骨鑿解除智牙周圍骨阻力，再用劈冠法解除牙冠阻力，最后采用牙挺挺除HIMTM。B組采用高速渦輪機(jī)拔除法：使用高速渦輪機(jī)在近牙頸部處頰舌向橫斷牙冠，舌側(cè)部分未完全切透，深度在牙冠的 2/3～3/4之間，用牙挺插入切割槽內(nèi)旋轉(zhuǎn)，分開牙冠，再用高速渦輪機(jī)再次分割牙冠，使冠部分為頰舌側(cè)兩部分(即呈“T”形分割牙冠)，先取出分離的牙冠，最后再將牙根挺出。C組采用超聲骨刀聯(lián)合高速渦輪機(jī)拔除法：C組去骨時(shí)使用超聲骨刀，其他和B組相同。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對比3組的手術(shù)效果(手術(shù)時(shí)間、腫脹度、張口受限、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間)、患者畏懼程度和并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)時(shí)間指從切開、分離牙齦至拔牙創(chuàng)口縫合結(jié)束所用的時(shí)間[6]。術(shù)后張口受限度指術(shù)前測量最大張口時(shí)上下中切牙之間的垂直距離(L1)，術(shù)后2 d復(fù)診時(shí)再次測量記錄為L2，張口受限度=L1－L2[6]。術(shù)后腫脹度指術(shù)前測量從一側(cè)耳垂下經(jīng)頦部到對側(cè)耳垂下距離H1，術(shù)后2 d復(fù)診時(shí)再次測量記錄為H2，腫脹度=H2－H1[6]。術(shù)后4 h，采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)來評估術(shù)后疼痛程度，VAS的范圍為0～10分，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛[6]。在拔牙結(jié)束時(shí)，采用面部表情分級法評價(jià)患者的畏懼程度，其標(biāo)準(zhǔn)為5級評分。1～2 分為不畏懼，3為不確定，4～5分為畏懼[7]。在術(shù)后第14、28天，采用電話、微信或門診的形式隨訪患者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

處理數(shù)據(jù)的軟件為SPSS24.0。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用單因素方差分析和q檢驗(yàn)(Newman-Keuls法)分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率表示，采用行×列表χ2檢驗(yàn)及其分割法或秩和檢驗(yàn)。采用行×列表χ2檢驗(yàn)的分割法時(shí)，以α' =0.0125為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

C組的手術(shù)時(shí)間最短，腫脹程度最輕，張口受限最小，疼痛程度最輕，術(shù)后恢復(fù)最快，B組、A組依次次之(P<0.05或0.01)，見表2。

2.2 畏懼程度

A組的畏懼程度強(qiáng)于B、C組，見表3。

表1 3組的一般情況比較 (例)

表2 3組手術(shù)效果比較 (±s，n=50)

表2 3組手術(shù)效果比較 (±s，n=50)

與A組比較：a P<0.05，b P<0.01；與B組比較：cP<0.05

images/BZ_40_205_2960_2272_3027.pngA組B組C組19.5±2.725.2±3.19.3±1.88.2±1.614.4±3.4 15.6±3.6b 19.3±3.5b 8.5±1.5a 6.5±2.2b 10.7±2.8b 14.1±3.2bc 17.8±2.7bc 7.7±2.0bc 5.6±1.9bc 9.2±3.1bc

表3 3組患者的畏懼程度比較

2.3 3組并發(fā)癥比較

A組并發(fā)癥總發(fā)生率高于B、C組(均P<0.05)，見表4。

3 討論

A組的手術(shù)時(shí)間均明顯長于B、C組，分析原因可能如下：超聲骨刀和高速渦輪機(jī)屬于微創(chuàng)拔牙器械，均能精確控制切割力的大小和方向，而且手術(shù)視野清楚，同時(shí)可避免棉球反復(fù)止血耽誤時(shí)間，從而使HIMTM的手術(shù)難度明顯減低，手術(shù)時(shí)間明顯縮短[8-9]。B組手術(shù)時(shí)間均明顯長于C組，分析原因可能如下：超聲骨刀手柄操縱靈活，靈活的手術(shù)刀頭非常適合在狹窄或難達(dá)到的角度和術(shù)區(qū)去骨，對于高速渦輪機(jī)不易操作的部位，超聲骨刀仍舊可以靈活的操作，這為術(shù)中去骨節(jié)省了大量時(shí)間[10]。阻生齒拔除術(shù)后的面部腫脹是影響患者生活質(zhì)量的主要并發(fā)癥[11]。A組的腫脹程度均明顯重于B、C組，分析原因可能如下：單純錘鑿劈冠法對周圍軟組織的損傷大，而超聲骨刀和高速渦輪機(jī)均能夠避免錘擊和鑿劈對鄰牙、關(guān)節(jié)組織、周圍軟組織和頜骨造成的創(chuàng)傷，最大限度地保存牙槽骨的完整性和控制炎癥的發(fā)生[11-12]。B組的腫脹程度明顯重于C組，這可能與超聲骨刀對聲阻抗高的礦化硬組織和骨組織可直接產(chǎn)生力學(xué)破壞作用，但對軟組織不產(chǎn)生作用，能夠有效地保護(hù)血管、黏膜、神經(jīng)等，從而明顯減輕手術(shù)操作時(shí)對軟組織的損傷有關(guān)[12]。

A組張口受限均明顯重于B、C組，分析原因可能如下：單純錘鑿劈冠法采取的“劈冠鑿骨”“敲錘增隙”等粗暴操作，可導(dǎo)致顳頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛和關(guān)節(jié)功能紊亂，而B、C組采用的超聲骨刀和高速渦輪機(jī)可避免錘擊力量過大而引起的顳頜關(guān)節(jié)損傷，因此張口受限程度明顯輕于A組[9,13]。B組張口受限明顯重于C組，這與吳昌敬等報(bào)道的類似[14]，分析原因可能與C組創(chuàng)傷和腫脹程度均明顯輕有關(guān)。A組的疼痛程度均明顯重于B、C組，這可能與超聲骨刀和高速渦輪機(jī)拔除HIMTM均能抑制5-羥色胺和降鈣素基因相關(guān)肽等疼痛介質(zhì)分泌有關(guān)[15-16]。B組疼痛程度明顯重于C組，分析原因可能如下：高速渦輪機(jī)在術(shù)中對骨組織的擠壓會加重患者的疼痛程度，而超聲骨刀去骨時(shí)可選擇不同角度及大小的刀頭，在狹窄、困難的部位實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的去骨，既減少去骨量，又避免對牙槽骨壁的過分?jǐn)D壓，從而降低患者的疼痛程度[17]。A組術(shù)后恢復(fù)均明顯慢于B、C組，分析原因可能如下：B、C組均屬于微創(chuàng)拔牙技術(shù)，而微創(chuàng)拔牙技術(shù)可減少牙槽骨及牙周組織的損傷，這也就代表患者術(shù)后恢復(fù)速度快[11]。B組術(shù)后恢復(fù)明顯慢于C組，分析原因可能如下：高速渦輪機(jī)拔牙可導(dǎo)致骨灼傷及骨擠壓，高速渦輪機(jī)切割后的骨組織表面多發(fā)生邊緣性骨壞死，可見凹凸不平的骨疽或色素沉著，干擾愈合，且術(shù)中對骨組織的擠壓也會加重炎癥反應(yīng)，而超聲骨刀產(chǎn)熱少，其冷卻系統(tǒng)不僅利于無菌操作，且冷卻范圍大，利于深部組織的冷卻，可明顯降低骨灼傷的風(fēng)險(xiǎn)，以此同時(shí)，超聲骨刀精準(zhǔn)的去骨功能可器械對牙槽骨壁的過分?jǐn)D壓[17]。

A組的畏懼程度明顯重于B、C組，分析原因可能如下：單純錘鑿劈冠法在拔牙過程中需要用劈骨分牙，錘鑿敲擊，牙挺撬動振動大，往往使患者高度緊張和恐懼[18]，而在B、C組中可避免劈牙和增隙時(shí)的巨大錘擊震動，從而減輕患者的恐懼感[12,19]。A組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯高于B、C組，分析原因可能如下：HIMTM的手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)間與拔牙并發(fā)癥呈正相關(guān)，即手術(shù)創(chuàng)傷就越大，手術(shù)時(shí)間越長，并發(fā)癥的發(fā)生率越高和嚴(yán)重性也越大[20]，與A 組相比，B、C組的手術(shù)創(chuàng)傷均明顯加重，手術(shù)時(shí)間均明顯延長。

綜上所述，超聲骨刀聯(lián)合高速渦輪機(jī)拔除HIMTM的手術(shù)效果最好，其次是高速渦輪機(jī)拔除。采用超聲骨刀聯(lián)合高速渦輪機(jī)和高速渦輪機(jī)拔除HIMTM均可減輕患者的畏懼程度和降低并發(fā)癥總發(fā)生率。

表4 3組患者并發(fā)癥比較 例(%)