董蘭，張麗霞，席淑華

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院 急診科，上海 200003；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院 護(hù)理部)

在急性危重癥患者的搶救過程中，迅速地建立輸液通道能確保及時(shí)給予患者需要的液體或救治藥物，對(duì)搶救患者的生命至關(guān)重要；尤其是心搏驟?；颊撸渥灾餮h(huán)已停止，有效循環(huán)容量明顯減少，在實(shí)施心肺復(fù)蘇的同時(shí)快速、有效地建立補(bǔ)液與給藥通道具有重要的臨床意義。但心搏驟?；颊卟∏槲Ｖ貜?fù)雜，常規(guī)進(jìn)行外周靜脈穿刺輸液具有一定的難度，尤其是出現(xiàn)失血性休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷者，此時(shí)再考慮其他穿刺輸液方式，不僅耽誤了搶救時(shí)機(jī)，也不利于后續(xù)的搶救。骨髓腔輸液(intraosseous infusion)是一種迅速、有效、便捷的輸液途徑，主要用于急救患者，能快速建立輸液通道，補(bǔ)液的同時(shí)給予相應(yīng)的搶救藥物，達(dá)到提高搶救率的目的[1-2]。2005年美國心臟協(xié)會(huì)就在心肺復(fù)蘇的指南中明確提出：對(duì)于需緊急搶救的病情危重者，反復(fù)靜脈穿刺1分30秒內(nèi)仍未能成功或3次失敗者，推薦使用骨髓腔輸液，其輸液方式適用于全部人群[3]。骨髓腔輸液技術(shù)已成為歐美國家多數(shù)醫(yī)療組織的急救培訓(xùn)的重要內(nèi)容之一[4-5]。國內(nèi)多個(gè)研究[6-8]證實(shí)，骨髓穿刺輸液能有效縮短通道建立時(shí)間，顯著提高急救成功率，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。2017年1月至2019年1月，我院急診科對(duì)48例心搏驟?；颊邔?shí)施骨髓腔輸液，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法選取2017年1月至2019年1月我院急診科收治的96例心搏驟?；颊邽檠芯繉?duì)象，按治療先后分為觀察組和對(duì)照組各48例，兩組患者的性別、年齡、病因等一般資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性(表1)。所有患者對(duì)本研究均知情同意，并報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者治療前基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者由責(zé)任護(hù)士首先行常規(guī)實(shí)施外周靜脈穿刺輸液，共有43例患者穿刺成功，其余5例患者嘗試穿刺3 min仍未成功建立輸液通道或者連續(xù)穿刺3次均失敗時(shí)，改行深靜脈穿刺置管。

1.2.2 觀察組 觀察組患者首先由責(zé)任護(hù)士初步判斷建立靜脈通路的難度，發(fā)現(xiàn)其難以快速、建立有效的外周靜脈通道，且無骨盆骨折、下肢骨折、穿刺部位無損傷時(shí)，則決定實(shí)施快速骨髓腔穿刺輸液。(1)確定穿刺部位：首選脛骨粗隆內(nèi)側(cè)下方1.5 cm左右為穿刺點(diǎn)，若為脛骨骨折患者，則選擇肱骨近端、脛骨遠(yuǎn)端等其他穿刺點(diǎn)。(2)消毒：操作者佩戴無菌手套，采用2%聚維酮碘和75%乙醇對(duì)穿刺部位進(jìn)行常規(guī)消毒。(3)局部麻醉：通過2%利多卡因行穿刺部位的局部麻醉。(4)穿刺：采用16號(hào)骨穿刺針進(jìn)行穿刺，持骨穿刺針與骨干成90°角穿刺，穿刺后若有落空感，則立即拔出針芯，用20 ml注射器回抽見有骨髓后確定穿刺成功，隨后連接輸液器進(jìn)行補(bǔ)液，用無菌開口紗布固定輸液器。(5)補(bǔ)液：先觀察常規(guī)輸液的效果，觀察輸液滴速與局部有無腫脹至少5 min，如無異常則給予加壓輸液。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 由責(zé)任護(hù)士記錄全部患者建立有效通道的時(shí)間、首次給藥時(shí)間及輸液速度等。

2 結(jié)果

全部患者均成功建立有效的輸液通道，觀察組穿刺后均未出現(xiàn)局部感染、骨髓炎等并發(fā)癥。觀察組患者建立有效通道所花的時(shí)間、首次給藥時(shí)間等均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組患者的輸液速度經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者輸液情況的比較

3 討論

3.1 骨髓腔輸液的優(yōu)勢(shì) 本次研究中，全部患者均成功建立有效的輸液通道，骨髓腔穿刺輸液后均未出現(xiàn)并發(fā)癥，操作安全可靠，且其建立有效通道的時(shí)間、首次給藥時(shí)間等均短于對(duì)照組(均P<0.05)。提示在相同條件下，與常規(guī)靜脈輸液相比，采用骨穿刺針對(duì)心搏驟?；颊哌M(jìn)行骨髓腔輸液優(yōu)勢(shì)明顯，具體表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：(1)攜帶與取材方便，適合于緊急情況的院前急救，且輸液通道固定穩(wěn)妥，也有利于途中持續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇；(2)能夠縮短穿刺輸液的時(shí)間，盡早給予治療藥物，恢復(fù)重要器官的供血，真正做到快速、有效的補(bǔ)液；(3)能夠快速建立輸液通道，完成相應(yīng)的醫(yī)療搶救，避免因補(bǔ)液通道建立不及時(shí)導(dǎo)致的醫(yī)療安全隱患與糾紛的發(fā)生；(4)骨穿刺針價(jià)格低廉，適合于基層應(yīng)用。同時(shí)，本次研究結(jié)果表明，兩組患者輸液速度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這主要得益于加壓效果，加壓后骨髓腔輸液能達(dá)到與外周靜脈通道類似的快速補(bǔ)液效果[9]。

3.2 骨髓腔輸液的注意事項(xiàng) 筆者認(rèn)為臨床上采用骨髓腔穿刺應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：(1)掌握骨髓腔輸液的禁忌證，對(duì)于穿刺部位感染、既往多次骨穿史、同一側(cè)肢體長骨骨折或懷疑骨折、骨生成不良等，應(yīng)慎用骨髓腔穿刺輸液，但事實(shí)上無絕對(duì)禁忌證，在實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)結(jié)合具體病情合理選擇輸液方式。(2)注意靜脈通道的留置時(shí)間，骨髓腔竇內(nèi)輸注可能發(fā)生腔隙綜合征、脛骨骨折、皮膚壞死、骨髓炎等并發(fā)癥，盡管發(fā)生率低，但均較嚴(yán)重。故目前認(rèn)為骨髓腔輸液僅作為搶救時(shí)的一種臨時(shí)措施，待有效的靜脈通路建立后，應(yīng)予以拔出，以防并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 骨髓腔輸液的局限性 骨髓腔輸液也有一定的局限性，其在國際上雖然不是新技術(shù)，但在我國起步較晚，發(fā)展較慢，未受到臨床重視，缺乏專業(yè)的教育及培訓(xùn)，多數(shù)醫(yī)護(hù)人員對(duì)于骨髓腔輸液的方法較難接受，也沒有系統(tǒng)學(xué)習(xí)過骨髓腔輸液的相關(guān)知識(shí)，擔(dān)心輸液后并發(fā)癥的發(fā)生，故臨床工作中的應(yīng)用也較少[10]。對(duì)此，筆者建議醫(yī)學(xué)類院校及醫(yī)院的護(hù)理部門應(yīng)加大骨髓腔輸液相關(guān)知識(shí)的教育與培訓(xùn)，需從護(hù)理教科書入手，在校內(nèi)就改變傳統(tǒng)觀念，并加大急診科、重癥監(jiān)護(hù)室等科室護(hù)理人員的培訓(xùn)與指導(dǎo)力度，應(yīng)將其視為靜脈輸液失敗的重要補(bǔ)救措施。

綜上所述，與常規(guī)外周靜脈輸液相比，骨髓腔輸液能縮短心搏驟?；颊叽┐趟玫臅r(shí)間，實(shí)現(xiàn)快速給藥，且輸液速度未見明顯降低，是一種安全可靠的快速輸液通道，值得臨床推廣應(yīng)用。