陳怡，周全，翁艷秋，陸小英，曹潔

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院 傳染科，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院 院長(zhǎng)辦公室；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院 護(hù)理處； 4.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院 泌尿外科)

新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus， 2019-nCoV)是一種β屬的冠狀病毒，其基因特征與SARS-CoV和MERSr-CoV有明顯區(qū)別，人群普遍易感[1]，大部分患者癥狀較輕，預(yù)后良好,重癥患者會(huì)出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克、凝血系統(tǒng)功能紊亂、多器官功能衰竭，甚至死亡[2]。2019年12月，湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)了新型冠狀病毒感染的肺炎患者，截止2月20日，確診人數(shù)超過(guò)7萬(wàn)人次，給當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源帶來(lái)極大挑戰(zhàn)。筆者參加了某部首批援漢醫(yī)療隊(duì)，并在定點(diǎn)接管的某院呼吸科病房擔(dān)任護(hù)士長(zhǎng)，直接參與確診新型冠狀病毒肺炎患者的護(hù)理及管理工作，現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理管理實(shí)踐及體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年1月，某部首批援漢醫(yī)療隊(duì)100余名隊(duì)員中包括護(hù)士90余名，分為重癥病房護(hù)理組和普通病房護(hù)理組。筆者所在醫(yī)院是一所二級(jí)綜合性醫(yī)院，為配合新型冠狀病毒肺炎患者的救治，臨時(shí)改建成新型冠狀病毒肺炎患者定點(diǎn)收治醫(yī)院。其中呼吸科作為普通病房，核定床位39張，截至目前共收治新型冠狀病毒性肺炎患者125例，其中病危19例，病重33例。病區(qū)共有23名護(hù)士，其中護(hù)士長(zhǎng)1名。

1.2 方法 醫(yī)療隊(duì)接管后，迅速進(jìn)入作戰(zhàn)狀態(tài)。為盡快適應(yīng)環(huán)境，最大限度提高新型冠狀病毒肺炎患者的救治效率，醫(yī)療隊(duì)在熟悉現(xiàn)有工作流程的基礎(chǔ)上，根據(jù)作戰(zhàn)要求，結(jié)合新型冠狀病毒患者的醫(yī)療護(hù)理特點(diǎn)，對(duì)護(hù)理流程進(jìn)行了優(yōu)化、梳理，對(duì)病區(qū)進(jìn)行了改造，力爭(zhēng)達(dá)到“零感染”的目標(biāo)。

1.2.1 明確各班工作職責(zé) 病區(qū)共有23名護(hù)士，其中護(hù)士長(zhǎng)1名，主管護(hù)師7人、護(hù)師13人、護(hù)士3人。按照臨床護(hù)理任務(wù)將護(hù)理人員分為護(hù)士長(zhǎng)班、辦公班、責(zé)任班、洗消班4類。具體分工如下：(1)護(hù)士長(zhǎng)班：負(fù)責(zé)病區(qū)的整體統(tǒng)籌管理，包括護(hù)理人員排班、病區(qū)床位分配、防護(hù)措施落實(shí)、護(hù)理質(zhì)量督查、醫(yī)療物資管理、突發(fā)情況處理等。(2)辦公班護(hù)士：收治患者、處理醫(yī)囑、核對(duì)治療、安排檢查、出入院登記等。(3)責(zé)任班護(hù)士：負(fù)責(zé)自己所分管患者的治療護(hù)理措施的落實(shí)、實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育、轉(zhuǎn)出患者的終末處理、醫(yī)療廢棄物處置等工作。(4)洗消班護(hù)士：因2019-nCoV傳染性極強(qiáng)，病區(qū)單獨(dú)設(shè)置了一個(gè)洗消班崗位，協(xié)助當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員穿戴個(gè)人防護(hù)用品，浸泡護(hù)目鏡、環(huán)境消毒、整理物資、醫(yī)療廢棄物處置等。根據(jù)病區(qū)護(hù)理工作量，機(jī)動(dòng)進(jìn)入病區(qū)，協(xié)助進(jìn)行患者護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員正式上崗前，均參加了培訓(xùn)與考核，確保人人過(guò)關(guān)。

1.2.2 優(yōu)化護(hù)理工作流程 按照突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急管理經(jīng)驗(yàn)[4]，結(jié)合新型冠狀病毒感染的防控特點(diǎn)和要求，病區(qū)實(shí)行4 h班次制,每天6班輪換制。白天6～7人/班次，晚夜間4～5人/班次。設(shè)置二線值班，24 h通訊暢通，隨叫隨到，以確保每班次護(hù)理人力充足，護(hù)理質(zhì)量穩(wěn)定。護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)病區(qū)工作量的變化及患者收治規(guī)律，及時(shí)增加或撤銷班次，動(dòng)態(tài)調(diào)配護(hù)理人力，既確保病區(qū)護(hù)理工作平穩(wěn)有序開(kāi)展，又避免了隊(duì)員過(guò)度勞累，科學(xué)合理地保存護(hù)理隊(duì)伍的戰(zhàn)斗力。在護(hù)理文書(shū)方面，對(duì)原有護(hù)理文書(shū)進(jìn)行精簡(jiǎn)，使其適應(yīng)當(dāng)前的護(hù)理工作實(shí)際情況。護(hù)理組自行設(shè)計(jì)了“日護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)表”、“病區(qū)病情交班本”等表格式護(hù)理文書(shū)，顯著降低了護(hù)士的工作強(qiáng)度。

1.2.3 合理規(guī)劃病區(qū)布局 按照感染科病房的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病區(qū)布局進(jìn)行了重新規(guī)劃，嚴(yán)格區(qū)分“三區(qū)兩通道”。病區(qū)原本的醫(yī)護(hù)更衣通道過(guò)于狹窄，穿脫防護(hù)服時(shí)易污染墻面，潛在感染風(fēng)險(xiǎn)高。醫(yī)療隊(duì)首先對(duì)更衣室進(jìn)行了改建，騰出兩間休息室分別用男、女更衣室，擴(kuò)大了更衣空間，便于醫(yī)護(hù)人員穿脫防護(hù)服。同時(shí)，將緊挨更衣室一、二號(hào)病房作為緩沖帶，不收治患者，加大防護(hù)力度，最大限度確保清潔區(qū)的潔凈。重新規(guī)劃后的病區(qū)結(jié)構(gòu)如圖1所示。白色區(qū)域代表清潔區(qū)，淺灰色區(qū)域代表半污染區(qū)，深灰色區(qū)域代表污染區(qū)。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房時(shí)，經(jīng)員工電梯及清潔走廊進(jìn)入更衣間穿戴個(gè)人防護(hù)用品(personal protective equipment,PPE)，再經(jīng)第一、第二緩沖間后進(jìn)入病房。患者及家屬則由專用電梯進(jìn)入病房。

圖1 重新規(guī)劃后的病區(qū)結(jié)構(gòu)圖

1.2.4 三級(jí)督導(dǎo)個(gè)人防護(hù) 醫(yī)護(hù)人員按照三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行個(gè)人防護(hù)[3]，進(jìn)入病房時(shí)均需佩戴一次性工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、手套、防護(hù)服、鞋套。盡管醫(yī)療隊(duì)赴武漢前，全部參加了三級(jí)防護(hù)相關(guān)培訓(xùn)并通過(guò)考核，但是為了確保萬(wàn)無(wú)一失，呼吸科病區(qū)對(duì)醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)措施的落實(shí)設(shè)置了三級(jí)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。第一級(jí)：制訂了適合當(dāng)前病區(qū)現(xiàn)有條件的穿脫防護(hù)服的標(biāo)準(zhǔn)化流程和規(guī)范，現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，以確保人人掌握；第二級(jí)：要求每次兩人同時(shí)進(jìn)更衣室穿脫防護(hù)服，互相監(jiān)督，互相幫助；第三級(jí)：護(hù)士長(zhǎng)或洗消護(hù)士在每一位護(hù)士進(jìn)入病區(qū)前依次對(duì)他們的個(gè)人防護(hù)措施進(jìn)行最后把關(guān)，起到再次監(jiān)督并且避免浪費(fèi)防護(hù)用品的作用。

1.2.5 采取分級(jí)護(hù)理策略 充分發(fā)揮多學(xué)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作的力量，從有利于患者救治的角度，進(jìn)一步探索分級(jí)診療與護(hù)理的新機(jī)制。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)密切配合，共同制訂分級(jí)救護(hù)策略。在全面評(píng)估病區(qū)患者病情結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的病情，分為輕癥患者、重癥患者和危重癥患者三個(gè)等級(jí)，并給予相應(yīng)的治療與護(hù)理措施。輕癥患者以口服給藥治療為主，護(hù)理措施主要為定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征；給予藥物指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)和心理支持；指導(dǎo)患者做呼吸操改善肺功能。重癥患者行抗病毒、免疫球蛋白以及激素等支持治療，維持水電解質(zhì)與酸堿平衡；予鼻導(dǎo)管或面罩給氧；根據(jù)病情采用合適的營(yíng)養(yǎng)支持途徑；根據(jù)病情定時(shí)監(jiān)測(cè)血檢驗(yàn)指標(biāo)如血常規(guī)、血生化、心肌損傷標(biāo)志物、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、凝血功能、血?dú)夥治?，必要時(shí)配合醫(yī)生做好心電圖及影像學(xué)檢查；密切觀察病情變化。危重癥患者直接轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)病房，予無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣，加強(qiáng)呼吸道管理；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)循環(huán)狀態(tài)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；治療原發(fā)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染；做好營(yíng)養(yǎng)篩查，必要時(shí)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。分級(jí)護(hù)理策略在保障救治效果的基礎(chǔ)上，可以根據(jù)臨床護(hù)理工作量合理安排護(hù)理人力，提高了工作效率及臨床護(hù)理質(zhì)量。

1.2.6 嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離 診療方案[1]明確指出，呼吸道飛沫傳播和接觸傳播是2019-nCoV的主要傳播途徑，還可能存在氣溶膠、消化道傳播等。因此，做好病區(qū)的消毒隔離工作至關(guān)重要。(1)醫(yī)護(hù)人員：進(jìn)出病區(qū)、接觸患者前后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行穿脫個(gè)人防護(hù)用品流程及手衛(wèi)生[4]。為了確保全方位無(wú)縫隙地消毒，洗消班護(hù)士每班會(huì)提前30 min出病房，做好準(zhǔn)備工作，幫助下班人員的鞋面和鞋底進(jìn)行噴灑消毒。(2)病區(qū)環(huán)境：每日用紫外線消毒機(jī)照射、過(guò)氧化氫噴霧消毒機(jī)噴霧、三氯消毒液擦拭或噴灑、75%的乙醇擦拭等多種消毒方式對(duì)病區(qū)環(huán)境、物體表面進(jìn)行全面徹底消毒，具體包括：①空氣消毒：開(kāi)窗通風(fēng)、空氣消毒機(jī)紫外線消毒，2次/d，30 min/次；②物體表面消毒：2000 mg/L的三氯消毒液擦拭；③排泄物、分泌物排放：用2000 ～3000 mg/L三氯消毒液1:1浸泡2 h后再統(tǒng)一排出；④拖把使用：分區(qū)使用并標(biāo)記，使用后用1000 mg/L三氯消毒液消毒60 min，清洗后，再用500 mg/L有效氯浸泡消毒30 min后懸掛晾干備用。(3)患者餐具：專人專用，煮沸消毒15～20 min后清洗，再煮沸消毒30 min，保存?zhèn)溆谩?4)尸體處理：尸體各孔道用75%乙醇棉球填塞，病房及床單位集中消毒3000 mg/L三氯消毒液噴灑作用1 h。10000 mg/L三氯消毒液或0.5%過(guò)氧乙酸浸濕的雙層布單嚴(yán)密包裹+雙層運(yùn)尸袋。(5)終末消毒：患者出院后的終末消毒分3個(gè)步驟進(jìn)行。①同時(shí)使用紫外線、空氣消毒器將病房及被褥消毒 1 h，再將被褥反過(guò)來(lái)消毒1 h；②使用過(guò)氧化氫噴霧消毒機(jī)噴灑消毒；③將出院患者床單、被套、枕套、褥子、被子、枕芯使用剪刀剪至收納盒能容納的尺寸，放入雙層黃色垃圾袋，使用2000 mg/L三氯消毒液噴灑，再將垃圾袋反折扎好放入收納盒，使用透明膠帶將收納盒密封好。患者帶出院物品用75%乙醇擦拭或1000 mg/L三氯消毒液噴灑。

2 效果

該醫(yī)院呼吸科病區(qū)截至目前共收治新型冠狀病毒性肺炎患者125例，其中病危19例，病重33例。病區(qū)醫(yī)護(hù)人員零感染。

3 體會(huì)

此次2019-nCoV感染性強(qiáng)，感染人數(shù)多，波及范圍廣，衛(wèi)生資源極度緊張，給公共衛(wèi)生系統(tǒng)帶來(lái)極大挑戰(zhàn)。科學(xué)的防控及管理對(duì)有效控制病毒傳播，提高救治成功率及保障醫(yī)護(hù)人員零感染至關(guān)重要。某部援漢醫(yī)療隊(duì)利用非傳染病醫(yī)院有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分準(zhǔn)備，嚴(yán)格培訓(xùn)，有序組織，合理規(guī)劃，科學(xué)管理，嚴(yán)防嚴(yán)控，因地制宜地制訂分級(jí)診療方案及管理策略，保證了病區(qū)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，為有效地救治新型冠狀病毒性肺炎患者做了大量細(xì)致的工作，相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)可為類似事件提供參考和借鑒。