高興蓮，熊璨，楊英，馬瓊，王曾妍，余文靜

壓力性損傷(Pressure Injury，PI)是指發(fā)生在皮膚和(或)皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設備接觸處[1]。壓力性損傷可給患者及臨床醫(yī)療工作帶來沉重的負擔[2]，已成為重要的臨床護理質量監(jiān)測指標。手術患者是發(fā)生壓力性損傷的高風險人群，發(fā)生率為0.23%～24.8%[3-5]。同時，術中發(fā)生壓力性損傷的患者通常伴隨著術后并發(fā)癥及病死率風險的增加[6]。目前，研究多集中于壓力性損傷患者術前危險因素的調查，少有研究全面調查壓力性損傷患者的圍手術期特征。因此本研究通過大樣本回顧性研究，明確術中壓力性損傷患者術前、手術、術后特征，以期為臨床工作及今后的研究提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 本研究為回顧性調查，選擇2018年1～12月于我院手術室實施手術的患者。納入標準：①實施外科手術；②完成手術的患者。排除標準：①信息資料不完整；②術前已有皮膚損傷；③局麻手術。將發(fā)生術中壓力性損傷的219例患者作為病例組，采用1∶2個體匹配的方法納入同期未發(fā)生壓力性損傷的438例患者為對照組，匹配因素包括同性別、年齡±3歲、手術時間為同1個月內、與患者為同科室。具體做法為:在符合納入排除標準的全年手術患者Excel數(shù)據(jù)庫中，給予每例患者1個隨機號，按隨機號大小重新排序，之后再次賦予每例患者1個隨機號，第2次排序，再選擇主要關鍵詞為性別、第二關鍵詞為年齡、第三關鍵詞為手術時間、第四關鍵詞為手術科室排序，取緊鄰病例的2例作為該病例的對照，若其中包含有另1例病例的對照，則在未被選擇的患者中選擇最近患者作為對照。

1.2方法

1.2.1調查內容 參考相關文獻編制調查表，由研究組成員查閱手術室護理信息系統(tǒng)、手術麻醉信息系統(tǒng)以及電子病歷，記錄患者的相關信息。調查表內容包括患者術前信息、手術信息、皮膚評估、術后信息4個部分?；颊咝g前信息包括科室、入院日期、性別、年齡、身高、體質量、BMI、入院收縮壓、入院舒張壓、術前NRS-2002營養(yǎng)篩查評分、術前Braden評分、吸煙史、飲酒史、心血管疾病病史、糖尿病史、腦卒中史、手術史、術前住院天數(shù)、術前空腹血糖值、術前白蛋白值、術前血紅蛋白值、術前紅細胞值、術前血小板值、術前中性粒細胞值?；颊呤中g信息包括手術日期、手術名稱、手術類型(急診/擇期)、是否體外循環(huán)、出入手術室時長、麻醉時長、手術時長、ASA分級、手術體位、手術級別。患者術后特征包括術后住院天數(shù)、住院總天數(shù)、術后是否轉入ICU、是否麻醉蘇醒延遲及術后相關并發(fā)癥。

1.2.2評價方法 實驗室檢查結果以患者術前最后1次的指標為準。麻醉蘇醒延遲是指患者入PACU至清醒后拔除氣管導管的時間>90 min[7]。術后并發(fā)癥包括術后感染、切口裂開、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥、消化系統(tǒng)并發(fā)癥、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、神經系統(tǒng)并發(fā)癥等。臨床不良結局包括放棄治療或臨床死亡?；颊咂つw評估是指手術結束后即刻的皮膚評估結果，壓力性損傷評價標準采用美國壓瘡專家咨詢組(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)的壓瘡定義和分期[1]。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。行單因素Logistic回歸分析，再將單因素分析有意義的變量行多因素Logistic回歸分析;術后特征單因素分析采用t檢驗、χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組患者一般資料 本研究共納入48 398例手術患者，219例(0.45%)發(fā)生術中壓力性損傷，其中1期壓力性損傷198例，2期21例。病例組219例中，男128例，女91例，年齡33～73(53.03±14.52)歲。實施胸外科手術61例，骨科手術42例，胃腸外科手術34例，心外科手術38例，神經外科手術14例，肝膽外科手術7例，胰腺外科5手術，肛腸外科手術6例，泌尿外科手術6例，手外科手術4例，婦科手術2例。對照組438例中，男256例，女182例，年齡32～72(53.09±14.42)歲。胸外科手術122例，骨科手術84例，胃腸外科手術68例，心外科手術76例，神經外科手術28例，肝膽外科手術14例，胰腺外科10手術，肛腸外科手術12例，泌尿外科手術12例，手外科手術8例，婦科手術4例。

2.2術中壓力性損傷患者術前及手術特征的單因素分析 以術中壓力性損傷發(fā)生與否作為因變量(賦值：否=0，是=1)，經單因素回歸分析，結果顯示體質量(實際值)、NRS評分≥1(否=0，是=1)、Braden評分<23(否=0，是=1)、術前住院天數(shù)(實際值)、術前白蛋白異常(否=0，是=1)、麻醉時長(實際值)、手術時長(實際值)、出入手術室時長(實際值)、手術級別(一級手術=1，二級手術=2，三級手術=3，四級手術=4)有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 術中壓力性損傷患者圍手術期特征單因素分析(n=219)

2.3術中壓力性損傷患者術前及手術特征的多因素分析 以術中壓力性損傷發(fā)生與否作為因變量，納入單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示體質量、術前Braden評分<23分、術前白蛋白異常、麻醉時長4個因素進入回歸方程，見表2。

表2 術中壓力性損傷的多因素分析(n=219)

2.4兩組患者術后相關指標比較 見表3。

表3 兩組患者術后相關指標比較

3 討論

目前，研究大多集中于患者術前危險因素的評估[8]，較少研究對患者圍手術期整體特征進行調查。盡管術中壓力性損傷發(fā)生率相對普通患者的發(fā)生率較高，但仍需較大樣本量才能獲取較具代表性的病例數(shù)，因此本研究納入了全年手術患者，得到219例術中壓力性損傷患者的資料。同時，研究中存在的混雜因素較多，如不同年齡、性別、手術?？贫加锌赡軐πg中壓力性損傷發(fā)生及其有關影響因素產生直接或間接作用，本研究采取個體匹配的方法以控制患者年齡、性別、手術專科等混雜因素，研究結果顯示，體質量、Braden評分<23分、術前白蛋白值異常、麻醉時長4項在術前、手術特征多因素回歸分析中具有統(tǒng)計學意義。而術后住院天數(shù)、住院總天數(shù)、是否發(fā)生術后并發(fā)癥則在術后特征單因素分析中具有統(tǒng)計學意義。

3.1關注手術患者特征對壓力性損傷預防具有重要意義 由于手術患者術中長期保持同一體位，因而其術中皮膚所受到的壓力與其體質量有著直接關系。本研究結果顯示體質量越高的患者越易發(fā)生術中壓力性損傷，與其他研究結果一致[9-10]。同時，有報道顯示體質量過輕也是術中壓力性損傷發(fā)生的風險因素[11-12]，這可能與體質量過輕的患者存在營養(yǎng)不良狀況具有一定的關系，有待進一步研究。本研究結果中，作為營養(yǎng)指標之一的白蛋白也是術中壓力性損傷發(fā)生的獨立危險因素。在與壓力性損傷相關的生化指標中，較常提及具有意義的指標分別有白蛋白、血紅蛋白[13-14]。分析原因，白蛋白水平降低常提示患者存在營養(yǎng)不良，通常伴隨機體組織修復能力受損和免疫力下降，導致壓力性損傷的風險增加[15]。同時，白蛋白的降低還可能伴隨著皮膚水腫，水腫的皮膚通常較為菲薄，易發(fā)生壓力性損傷[16]。本研究中兩組血紅蛋白水平差異無統(tǒng)計學意義，雖然血紅蛋白是攜帶氧氣和二氧化碳的重要物質，壓力性損傷的發(fā)生又與機體局部組織缺血缺氧有關，但血紅蛋白的變化可由于生理性及病理性等多種原因導致，因而血紅蛋白在反映壓力性損傷發(fā)展變化中的特異性仍是較弱的。Braden量表主要評估了患者術前身體功能狀態(tài)，有研究認為該量表并不適用于手術患者[17]。研究者將Braden量表、Waterlow量表、Norton量表同時應用于手術患者并比較其信效度，顯示Braden量表信效度較差[18]。盡管如此，Braden量表較為全面地涵蓋了外力作用、患者營養(yǎng)、活動及移動能力、皮膚環(huán)境、皮膚感應能力這些條目，這些因素在多項研究中也被認為是壓力性損傷的高危因素[19-20]。本研究結果再次驗證了Braden評分與壓力性損傷的關系。因此，未進行手術患者專用的壓力性損傷風險評估時，手術室護士可結合術前Braden評分給予一定的風險判斷，同時患者體質量、術前白蛋白值等營養(yǎng)狀況評估也可作為重點關注內容。臨床人員可針對手術患者進行術前營養(yǎng)評估和早期營養(yǎng)支持，這不僅可提升壓力性損傷的預防效果，對外科手術患者快速康復也具有積極促進作用。在患者出入手術室時長、麻醉時長、手術時長這三種計時方式中，僅麻醉時長可以作為評估壓力性損傷發(fā)生的獨立風險因素。這可能是因為患者被麻醉后神經、肌肉處于松弛狀態(tài)，術中長時間保持同一體位，同時受到麻醉藥物作用影響，機體代謝、血流動力學都會發(fā)生相應改變，較其他2種計時方式更能準確反映患者的生理變化過程，因此手術室護士應選擇患者麻醉時長來評估患者生理變化時間，以更加準確預估患者壓力性損傷風險。

3.2術中壓力性損傷患者的術后特征 在單因素分析中，術中壓力性損傷患者的術后住院天數(shù)、住院總天數(shù)均較未發(fā)生術中壓力性損傷患者更長，且更易發(fā)生術后并發(fā)癥。這提示了發(fā)生術中壓力性損傷的患者多存在病情重、住院時間延長的情況。另有研究將ICU患者的壓力性損傷發(fā)生率與非ICU患者壓力性損傷發(fā)生率進行對比，分別為11%、3%[21]，這進一步反映了危重疾病與壓力性損傷之間的相關性。因而，術中壓力性損傷的發(fā)生可能代表患者處于較弱的機體功能狀態(tài)，對手術的耐受性差，更易發(fā)生術后并發(fā)癥。有研究顯示壓力性損傷的存在與術后ICU住院天數(shù)、術后并發(fā)癥、術后死亡率有關[6]，與本研究結論類似，說明針對已有壓力性損傷患者，應關注術后患者臥床時間的延長以及住院天數(shù)的增加，及時采取有效的減壓措施及其他干預措施；對已有的壓力性損傷做到有效護理，防止壓力性損傷進一步加重，并預防新的壓力性損傷的發(fā)生。同時應注重術后病情觀察，做到及時發(fā)現(xiàn)、有效處理術后并發(fā)癥。

4 小結

在患者術前、手術特征中，體質量增高、術前Braden評分<23分、術前白蛋白異常、麻醉時長增加是術中壓力性損傷患者的重要特征。在術后特征中，術中壓力性損傷患者更易發(fā)生術后住院天數(shù)、住院總天數(shù)延長，并伴有術后并發(fā)癥增多。臨床護理人員應識別患者危險因素，采取相應措施以預防術中壓力性損傷，同時關注壓力性損傷患者術后并發(fā)癥風險的增加，積極觀察患者病情，及時發(fā)現(xiàn)、處理病情變化，提升護理質量，提高患者滿意度。本研究雖納入了全年手術患者，樣本量較大且樣本較為完整，但為單中心回顧性調查，因此所得到的結論存在一定的局限性，有待進一步臨床驗證。