楊娟 劉明秀

內(nèi)鏡檢查是目前臨床診斷消化道疾病的重要手段，乃侵入性操作，往往伴有惡心、嗆咳等不適，令患者難以耐受[1-2]。無(wú)痛內(nèi)鏡讓患者在深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉狀態(tài)下接受檢查及治療，可提高操作成功率、精準(zhǔn)度及操作速度，有益于提高患者復(fù)診的依從性，因而在內(nèi)鏡診療中取得了滿意效果[3-4]。但無(wú)痛內(nèi)鏡存在一些不良反應(yīng)，甚至可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[5]尤其是當(dāng)患者出現(xiàn)上呼吸道梗阻( 如舌根后墜、氣管痙攣、痰液堵塞) 時(shí)，可能呼吸減弱甚至?xí)和＃瑢?dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥，血氧飽和度( SpO2) 可在短時(shí)間內(nèi)急劇下降，癥狀異常兇險(xiǎn)。重慶市某三級(jí)甲等醫(yī)院消化內(nèi)鏡月均2500例次，無(wú)痛內(nèi)鏡檢查約占83%，德國(guó)高達(dá)97%[6]。內(nèi)鏡護(hù)士應(yīng)熟練掌握急救知識(shí)與相關(guān)技能，以便于在診療及復(fù)蘇過(guò)程中密切觀察患者心電圖(ECG)、SpO2、心率(HR)、無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)、呼吸等生命體征，發(fā)現(xiàn)異常征象立即處理并啟動(dòng)應(yīng)急團(tuán)隊(duì)(EMS)。傳統(tǒng)培訓(xùn)注重急救技能單項(xiàng)培訓(xùn)，忽視了搶救現(xiàn)場(chǎng)的復(fù)雜性和團(tuán)隊(duì)合作，導(dǎo)致急救啟動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，團(tuán)隊(duì)配合能力較弱[7]。團(tuán)隊(duì)情景模擬演練通過(guò)工作中的案例設(shè)計(jì)一個(gè)個(gè)逼真的搶救場(chǎng)景[8]，要求訓(xùn)練者按既定的最佳程序完成一系列搶救流程，各司其職，達(dá)到提高個(gè)人急救技能和團(tuán)隊(duì)協(xié)同配合的目的。

本研究通過(guò)采用傳統(tǒng)培訓(xùn)結(jié)合團(tuán)隊(duì)情景模擬演練的培訓(xùn)模式，旨在有效提高內(nèi)鏡護(hù)士的綜合急救技能，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 重慶市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院2018年4月成立內(nèi)鏡中心，納入中心管理的內(nèi)鏡有胃鏡、十二指腸鏡、腸鏡、耳鼻咽喉鏡、宮腔鏡、膀胱鏡等，設(shè)置13張?jiān)\療床、10張復(fù)蘇床。急救設(shè)備有呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、吸氧裝置、吸痰裝置及搶救車(chē)等，每個(gè)診療單元配備心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧及吸引裝置，呼吸機(jī)、除顫儀、搶救車(chē)、吸痰設(shè)備等則固定于復(fù)蘇室，復(fù)蘇室與消化內(nèi)鏡診療室相鄰。中心專職護(hù)理人員24名，年齡20～46歲，平均(28.27±8.71)歲。其中新入科13名。職稱分布：副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師5名，護(hù)師7名，護(hù)士11名。護(hù)齡分布：<1年9名，1～5年7名，6～10年2名，11～20年4名，>20年2名。該培訓(xùn)取得全體護(hù)士知情同意，且獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 培訓(xùn)模式

1.2.1 傳統(tǒng)培訓(xùn) 第一階段采用傳統(tǒng)單項(xiàng)技能訓(xùn)練和理論培訓(xùn)，每周1次，每次3 h，訓(xùn)練周期為2個(gè)月。技能培訓(xùn)項(xiàng)目有心肺復(fù)蘇、吸痰、除顫、心電監(jiān)護(hù)、口咽通氣管使用、呼吸機(jī)應(yīng)用等，理論培訓(xùn)內(nèi)容包括常用搶救藥物基礎(chǔ)知識(shí)和技能培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)。心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)遵循院級(jí)成人雙人心肺復(fù)蘇操作流程，即參照美國(guó)心臟協(xié)會(huì)《2015版心肺復(fù)蘇指南》。

1.2.2 團(tuán)隊(duì)情景模擬演練 第二階段開(kāi)展團(tuán)隊(duì)情景模擬演練，每周1次，每次3 h，訓(xùn)練周期為2個(gè)月。(1)場(chǎng)景設(shè)計(jì)。護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)工作中的實(shí)際案例或可能發(fā)生案例設(shè)計(jì)了SpO2下降和HR減慢兩項(xiàng)搶救場(chǎng)景，其中SpO2下降分設(shè)了3個(gè)小場(chǎng)景：痰液堵塞致SpO2下降、氣管痙攣致SpO2下降、舌根后墜致SpO2下降，根據(jù)4個(gè)場(chǎng)景是否合并心跳驟停，共梳理了8個(gè)搶救場(chǎng)景。流程設(shè)計(jì)則充分考慮到護(hù)士集中于白班工作和內(nèi)鏡圍麻醉期并發(fā)癥等特點(diǎn)，并參照院級(jí)搶救流程護(hù)士ABCD站位(A于患者頭側(cè)保持氣道通暢，B于患者右側(cè)建立靜脈通道，C于患者左側(cè)維持循環(huán)支持即心肺復(fù)蘇與電除顫，D于患者腳側(cè)負(fù)責(zé)物資準(zhǔn)備)，擬定了相應(yīng)演練流程。將8個(gè)搶救場(chǎng)景的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)和演練流程制成PPT，全科人員參與討論分析及優(yōu)化流程，并經(jīng)2名麻醉科主任審核，擬定最優(yōu)流程。(2)理論培訓(xùn)。首先采用PPT講座形式培訓(xùn)8個(gè)搶救場(chǎng)景的演練流程和相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，同時(shí)紙質(zhì)培訓(xùn)資料下發(fā)受訓(xùn)人員。(3)模擬演練。采用模擬道具人，以痰液堵塞致SpO2下降合并心跳驟停為案例，操作人員根據(jù)護(hù)士長(zhǎng)口述案情進(jìn)行演練，其他人員觀摩討論。急救流程主要為：復(fù)蘇護(hù)士A發(fā)現(xiàn)患者SpO2<95%，立即調(diào)節(jié)氧流量至6 L/min，站于患者頭側(cè)徒手托下頜開(kāi)放氣道，SpO2<90%呼叫并啟動(dòng)EMS；麻醉醫(yī)師聽(tīng)到呼叫即攜帶急救箱至床旁，指導(dǎo)A放置口咽通氣管及施行球囊面罩加壓給氧；EMS 1 min趕到，推搶救車(chē)及除顫儀至床旁；護(hù)士B站于患者右側(cè)，聞聽(tīng)痰鳴音負(fù)責(zé)吸痰，并保持靜脈通暢及遵醫(yī)囑給藥；護(hù)士C站于患者左側(cè)，負(fù)責(zé)撥打麻醉科救援電話；發(fā)現(xiàn)心律明顯減慢，麻醉醫(yī)師應(yīng)結(jié)合ECG及大動(dòng)脈搏動(dòng)情況，指導(dǎo)C實(shí)施胸外心臟按壓，經(jīng)麻醉醫(yī)師評(píng)估ECG為室顫，指導(dǎo)C實(shí)施電擊除顫；護(hù)士D則站于患者頭側(cè)旁準(zhǔn)備氣管插管用物和呼吸機(jī)。演練結(jié)束，將24名護(hù)士分設(shè)5組，每組按8個(gè)搶救場(chǎng)景進(jìn)行演練，每名護(hù)士輪流擔(dān)任8個(gè)搶救場(chǎng)景的主角和配角，1名護(hù)士扮演麻醉醫(yī)師。(4)錄像解析。一段演練流程結(jié)束，每組護(hù)士用手機(jī)錄下8個(gè)視頻，逐一在電腦上播放，全科人員共同觀看并接受麻醉科主任點(diǎn)評(píng)，重點(diǎn)評(píng)價(jià)演練流程、手法和配合有無(wú)缺陷。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 考試成績(jī) 培訓(xùn)前、培訓(xùn)后對(duì)護(hù)士的理論知識(shí)、操作技能、綜合急救得分進(jìn)行評(píng)分，總分100分。理論知識(shí)采用筆試，內(nèi)容為常用搶救藥物基礎(chǔ)知識(shí)、操作技能知識(shí)和案例相關(guān)理論知識(shí)。操作技能采用抽簽方式隨機(jī)選擇一組技能培訓(xùn)項(xiàng)目，使用護(hù)理部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。綜合急救分兩組考核，每組采用抽簽方式隨機(jī)選擇5～6個(gè)搶救案例，邀請(qǐng)手術(shù)室和急診科護(hù)士長(zhǎng)參與考評(píng)，并對(duì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)提出建議。

1.3.2 滿意度評(píng)價(jià) 第一、第二階段各結(jié)束后1個(gè)月，采用自制問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)鏡中心醫(yī)師(診療醫(yī)師和麻醉醫(yī)師)對(duì)護(hù)士的綜合急救滿意度及護(hù)士的培訓(xùn)滿意度，問(wèn)卷采用Likert 5級(jí)計(jì)分(從非常不滿意～非常滿意對(duì)應(yīng)計(jì)1～5分)[9]。其中綜合急救滿意度包括團(tuán)隊(duì)啟動(dòng)時(shí)間、分工明確、動(dòng)作迅速、操作準(zhǔn)確、團(tuán)隊(duì)配合等5項(xiàng)急救能力，總分25分；護(hù)士培訓(xùn)滿意度從培訓(xùn)模式、急救意識(shí)、心理素質(zhì)、處置能力4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分20分。調(diào)查醫(yī)師13名。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 培訓(xùn)前后護(hù)士考試成績(jī)比較 培訓(xùn)后護(hù)士理論知識(shí)、操作技能、綜合急救評(píng)分均高于培訓(xùn)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 培訓(xùn)前后護(hù)士考試成績(jī)比較(分，

2.2 第一、第二階段滿意度比較 第二階段醫(yī)師對(duì)護(hù)士的綜合急救滿意度評(píng)價(jià)、護(hù)士對(duì)培訓(xùn)滿意度評(píng)價(jià)均高于第一階段，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 第一、第二階段滿意度比較(分，

3 討 論

3.1 傳統(tǒng)培訓(xùn)結(jié)合團(tuán)隊(duì)情景模擬演練有效提高了內(nèi)鏡護(hù)士的綜合急救技能 伴隨診療技術(shù)發(fā)展和人民生活質(zhì)量日益提升，無(wú)痛內(nèi)鏡在臨床中適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大。但因其存在門(mén)診患者病史采集不夠詳盡、氣道未控制、全麻藥物對(duì)呼吸抑制明顯等特點(diǎn)，故而風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較高。重慶市某三甲醫(yī)院消化內(nèi)鏡每日同時(shí)開(kāi)診7～8臺(tái)，圍麻醉期患者最多時(shí)達(dá)15例次，配備1～2名麻醉醫(yī)師為密切觀察患者生命體征及配合麻醉醫(yī)師保障患者安全，內(nèi)鏡護(hù)士的應(yīng)急處置能力便顯得尤為重要。內(nèi)鏡中心前身是胃鏡室，護(hù)士未納入護(hù)理部監(jiān)管，接受系統(tǒng)的規(guī)范化理論與操作培訓(xùn)，不利于綜合素質(zhì)的培養(yǎng)；而13名新入科護(hù)士中10名剛踏上護(hù)理崗位，無(wú)論理論知識(shí)或臨床實(shí)踐能力均較為薄弱，所以急需建立一種高效的培訓(xùn)模式快速提升內(nèi)鏡護(hù)士的綜合應(yīng)急處置能力。第一階段采用傳統(tǒng)培訓(xùn)，針對(duì)與急救相關(guān)的心肺復(fù)蘇、吸痰、除顫、口咽通氣管使用、呼吸機(jī)應(yīng)用等項(xiàng)目進(jìn)行單項(xiàng)訓(xùn)練，對(duì)常用搶救藥物基礎(chǔ)知識(shí)采取理論授課，達(dá)到熟練掌握培訓(xùn)內(nèi)容的目的。第二階段采用團(tuán)隊(duì)情景模擬演練，根據(jù)工作中的實(shí)際案例或可能發(fā)生案例設(shè)計(jì)了一系列搶救場(chǎng)景，演練流程則依據(jù)護(hù)士白班工作和內(nèi)鏡圍麻醉期并發(fā)癥等特點(diǎn)，讓全員參與討論分析并接受麻醉醫(yī)師指導(dǎo)，制訂最優(yōu)搶救流程后模擬演練。演練中根據(jù)搶救實(shí)施場(chǎng)地角色定位，主角配角分工明確，強(qiáng)化了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，切實(shí)保障了搶救成功率。整個(gè)流程明確了關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如哪種情況下呼救麻醉醫(yī)師、啟動(dòng)EMS、電話請(qǐng)求支援和心肺復(fù)蘇，對(duì)多發(fā)的危急情況如舌根后墜、氣管痙攣和痰液堵塞等怎樣快速判斷及正確處理，從而使護(hù)士主動(dòng)把握各環(huán)節(jié)中的重要信息點(diǎn)[10]。同時(shí)將演練方案適時(shí)應(yīng)用于臨床搶救中，并在每一次搶救工作結(jié)束后進(jìn)行反饋，總結(jié)優(yōu)缺點(diǎn)，持續(xù)優(yōu)化方案。通過(guò)反復(fù)演練強(qiáng)化和臨床應(yīng)用，培養(yǎng)了護(hù)士從容應(yīng)對(duì)多種搶救場(chǎng)景的能力，從而提高了護(hù)士的綜合業(yè)務(wù)素養(yǎng)。結(jié)果顯示，傳統(tǒng)培訓(xùn)結(jié)合團(tuán)隊(duì)情景模擬演練模式對(duì)護(hù)士綜合急救技能的培訓(xùn)成效顯著，培訓(xùn)后護(hù)士的理論知識(shí)、操作技能、綜合急救得分均有較大幅度提升(P<0.05)。

3.2 傳統(tǒng)培訓(xùn)結(jié)合團(tuán)隊(duì)情景模擬演練提升了醫(yī)師對(duì)護(hù)士的滿意度 傳統(tǒng)培訓(xùn)注重單一操作培訓(xùn)，通過(guò)培訓(xùn)后會(huì)熟練操作某項(xiàng)技能，然而當(dāng)面對(duì)突發(fā)事件時(shí)卻常常不能學(xué)以致用，條理性較差，貽誤搶救黃金時(shí)間。團(tuán)隊(duì)情景模擬演練乃實(shí)踐型培訓(xùn)，將操作技能貫穿于一個(gè)個(gè)搶救案例中并拓展應(yīng)用，是提高應(yīng)急處置能力的有效措施，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)培訓(xùn)的不足，使護(hù)士更真實(shí)地感受現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境的復(fù)雜性、緊迫性等，充分調(diào)動(dòng)了其主動(dòng)學(xué)習(xí)熱情[11-12]。傳統(tǒng)培訓(xùn)是基石，在傳統(tǒng)培訓(xùn)基礎(chǔ)上開(kāi)展情景模擬演練則達(dá)到事半功倍的效果。傳統(tǒng)培訓(xùn)結(jié)合團(tuán)隊(duì)情景模擬演練的培訓(xùn)效果明顯優(yōu)于單純傳統(tǒng)培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)團(tuán)隊(duì)到達(dá)時(shí)間由5 min縮短至1 min，極大提高了團(tuán)隊(duì)救援效率。整個(gè)搶救流程嫻熟配合、有條不紊，醫(yī)師對(duì)護(hù)士的綜合急救滿意度由傳統(tǒng)培訓(xùn)的(15.56±1.51)分提高到(22.11±1.54)分(P<0.05)。而一次次的臨床搶救都在演練預(yù)案中，提高了護(hù)士的自信心，護(hù)士對(duì)培訓(xùn)滿意度由傳統(tǒng)培訓(xùn)的(12.18±1.33)分提高到(18.18±1.66)分(P<0.05)。

綜上所述，傳統(tǒng)培訓(xùn)結(jié)合團(tuán)隊(duì)情景模擬演練應(yīng)用在內(nèi)鏡護(hù)士急救綜合能力培訓(xùn)中，可提高護(hù)士的理論知識(shí)、操作技能、綜合急救評(píng)分，也提高了醫(yī)師對(duì)護(hù)士綜合急救能力的滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。