耿軍輝 廖化波 王雅琴 賀凡

消毒供應(yīng)中心是一個(gè)與機(jī)體“肝臟”和“心臟”作用價(jià)值相當(dāng)?shù)膱?chǎng)所，在院感控制及手術(shù)管理過(guò)程中具有其地位極為重要[1-2]。消毒供應(yīng)中心供應(yīng)手術(shù)器械品種日益增多且涉及科室較為廣泛、周轉(zhuǎn)速度加快，其風(fēng)險(xiǎn)與日俱增，成為醫(yī)院感染監(jiān)管的重點(diǎn)部門(mén)，特別是隨著抗菌藥物的頻繁使用，多重耐藥菌感染時(shí)有發(fā)生，消毒供應(yīng)中心手術(shù)器械管理日益引起醫(yī)院感染管理方面的高度重視，也對(duì)醫(yī)院感染管理提出了更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)[3-5]。目前消毒供應(yīng)中心手術(shù)器械分為分散式管理和集中式管理，其中分散式管理具有機(jī)動(dòng)、靈活、專業(yè)性強(qiáng)、目標(biāo)明確等優(yōu)勢(shì)，被諸多醫(yī)院廣泛采用，但也存在一定弊端[6-7]，如手術(shù)室護(hù)理人員對(duì)器械包裝、消毒等的專業(yè)知識(shí)相對(duì)于消毒中心較為薄弱，發(fā)生器械損壞等難以追蹤原因等。2009年12月國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布醫(yī)院消毒供應(yīng)中心三項(xiàng)強(qiáng)制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(如管理規(guī)范等)，將集中管理作為一種新的管理模式被逐漸探索和完善，但其集中管理效果及對(duì)手術(shù)指標(biāo)等方面研究鮮有報(bào)道，不利于消毒供應(yīng)中心手術(shù)器械集中管理方式的推進(jìn)和醫(yī)院感染防控及工作效率提高等。本研究進(jìn)一步觀察腹腔鏡手術(shù)器械在消毒供應(yīng)中心手術(shù)器械集中管理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月至2017年7月消毒供應(yīng)中心集中管理腹腔鏡手術(shù)器械1778件作為觀察組，選擇2015年10月至2016年8月分散式管理手術(shù)器械1250件作為對(duì)照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：腹腔鏡專用手術(shù)器械；器械管理記錄和手術(shù)記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：特殊感染性疾病手術(shù)器械；器械清洗前發(fā)生損壞。觀察組包括鏡頭82件，無(wú)損傷鉗、剪刀、抓鉗、鈦夾鉗等1344件，戳卡及轉(zhuǎn)換器等352件；對(duì)照組包括鏡頭67件，無(wú)損傷鉗、剪刀、抓鉗、鈦夾鉗等302件，戳卡及轉(zhuǎn)換器等881件。兩組腹腔鏡手術(shù)器械種類比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。研究?jī)?nèi)容經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 管理方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用分散管理，手術(shù)結(jié)束后手術(shù)室護(hù)士對(duì)器械進(jìn)行分拆、清洗及包裝后，運(yùn)送至消毒供應(yīng)中心，再由供應(yīng)中心滅菌后分發(fā)至手術(shù)室，儲(chǔ)存于器械間。

觀察組采用集中管理，手術(shù)結(jié)束后由于手術(shù)室護(hù)士收集手術(shù)器械，收集后由消毒中心工作人員對(duì)污染器械回收，每日2～3次，由專用運(yùn)送工具密閉運(yùn)回供應(yīng)室，由消毒供應(yīng)中心腹腔鏡專業(yè)組人員完成拆分、清洗、消毒、包裝、滅菌等全過(guò)程，腹腔鏡專業(yè)組人員均經(jīng)過(guò)腹腔鏡器械安裝、拆分、沖洗、消毒等流程培訓(xùn)，熟悉腹腔及各類器械及特點(diǎn)。(1)拆分。按步驟拆分器械，如無(wú)損傷抓鉗、戳卡等，歸類、歸型號(hào)分放，拆分過(guò)程注意器械部件的完整性及有無(wú)缺失、損壞等。(2)清洗。及時(shí)對(duì)回收后的器械清洗且對(duì)再生器械上的血跡、有機(jī)物予以清除(根據(jù)器械特點(diǎn)及污染狀況，可選取全自動(dòng)清洗機(jī)或人工清洗相結(jié)合的方法)，保證滅菌時(shí)蒸汽可充分接觸器械表面，該流程以清洗質(zhì)量質(zhì)控和評(píng)價(jià)為重點(diǎn)，包裝區(qū)質(zhì)控人員可使用目測(cè)或帶光源放大鏡檢測(cè)器械表面、關(guān)節(jié)、齒牙等部位是否光潔、有血跡、水垢、銹斑、損毀等。(3)包裝滅菌流程。包裝區(qū)人員在進(jìn)行器械包裝時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循雙人核對(duì)制度，對(duì)清洗不合格的器械應(yīng)返回去污區(qū)再處理，確保包裝質(zhì)量。其中動(dòng)脈真空壓力蒸汽滅菌器滅菌包大小≤30 cm×30 cm×50 cm，敷料包≤5 kg，金屬包重量≤7 kg，紙塑包包裝完整且包內(nèi)物品距封口部位≥2.5 cm、密封寬度≥6 mm；動(dòng)脈真空滅菌器每晨第一鍋予以B-D試驗(yàn)，生物監(jiān)測(cè)每周1次。(4)滅菌物品存儲(chǔ)、發(fā)放流程。無(wú)菌物品存儲(chǔ)于開(kāi)放貨架上，貨架應(yīng)距離墻體5～10 cm、距離地面高20～25 cm、距離屋頂45～50 cm，室內(nèi)相對(duì)濕度<70%、溫度<24 ℃，紙塑包裝有效期6個(gè)月、棉布包裝則為1周；物品發(fā)放需先進(jìn)先出且發(fā)放前核對(duì)物品數(shù)量、質(zhì)量等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 器械滅菌包裝情況 包裝情況包括外包裝的尺寸、層數(shù)、材質(zhì)、封口包裝器械封包尺寸、位置，能部器械分布情況，如有無(wú)相互疊加等。滅菌情況參考《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn):GB15982-2012》、手術(shù)器械消毒管理合格評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：高度危險(xiǎn)的手術(shù)器械無(wú)菌，中度危險(xiǎn)的手術(shù)器械細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≤20 CFU/件(CFU/件100 cm2)，低度危險(xiǎn)的手術(shù)器械細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≤200 CFU/件(CFU/件100 cm2)。

1.3.2 手術(shù)器械損毀情況 手術(shù)器械損害情況為手術(shù)結(jié)束后在清洗、包裝、消毒等環(huán)節(jié)發(fā)生的器械損害，如變形、靈活性下降、零部件缺失、鏡頭磨損、膠墊變性等。

1.3.3 器械管理滿意度 手術(shù)器械管理滿意度評(píng)定[8]：器械包內(nèi)物品齊全，器械外形完整、外觀清潔、關(guān)節(jié)靈活，器械咬合功能完整，尖端部分閉合功能、器械鎖齒功能完善，銳利器械鋒利。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腹腔鏡手術(shù)器械包裝、滅菌合格情況比較(表1)

表1 兩組手術(shù)器械包裝及滅菌合格情況比較(件)

2.2 兩組腹腔鏡器械損壞情況比較(表2)

表2 兩組腹腔鏡器械損壞率比較 件(%)

2.3 兩組腹腔鏡器械管理滿意度比較(表3)

表3 兩組腹腔鏡器械管理滿意度比較 人次(%)

3 討 論

隨著近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)的普及，腹腔鏡手術(shù)器械的數(shù)量及種類逐年增加，腹腔鏡手術(shù)器械具有其特殊性，包括拆分、組裝、清洗、包裝以及滅菌過(guò)程等，不同于傳統(tǒng)的器械，需要一定的專業(yè)技能[8-9]。

腹腔鏡手術(shù)器械結(jié)構(gòu)相對(duì)較復(fù)雜，其中還包括鏡頭等易損器械，一旦管理措施不得當(dāng)，不僅可致器械部件損壞，同時(shí)也能引起殘余微生物繁殖誘發(fā)手術(shù)感染，所以加強(qiáng)手術(shù)器械清洗、消毒、滅菌等質(zhì)量管理，已成為手術(shù)器械管理者及醫(yī)護(hù)操作者、消毒供應(yīng)管理人員共同關(guān)注的熱點(diǎn)[10]。但手術(shù)器械消毒供應(yīng)管理需從質(zhì)量管理、工作效率、成本效益等方面綜合考慮，集中管理模式實(shí)現(xiàn)了器械清洗、消毒與滅菌等在同一管理單元內(nèi)進(jìn)行，更為容易進(jìn)行質(zhì)量控制[11-12]，對(duì)于提高手術(shù)器械的消毒滅菌管理質(zhì)量，具有較好的效果。在本組資料中觀察組與對(duì)照組比較，器械包裝及滅菌合格情況均明顯提高，而且器械的損壞率下降，器械管理的滿意度提高。

說(shuō)明集中管理模式能夠提高腹腔鏡手術(shù)器械管理質(zhì)量。分析原因，在分散管理模式下，由手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行器械的拆分、清洗和包裝，而器械的清洗、包裝是較為專業(yè)的過(guò)程，清洗的過(guò)程涉及器械拆分、浸泡甚至需要特殊的吹洗甚至特殊的酶類參與清洗過(guò)程[13]。而包裝過(guò)程對(duì)包裝的規(guī)格、材質(zhì)、器械的擺放等均具有明確的要求，需要較為系統(tǒng)的知識(shí)[14-15]。而手術(shù)室護(hù)士在清洗、包裝上的專業(yè)技能相對(duì)于消毒供應(yīng)中心的工作人員具有明顯的欠缺。因此可能導(dǎo)致器械沖洗清潔程度不夠、包裝不符合滅菌要求等，不僅造成工作效率的降低，而且也導(dǎo)致成本的增加。此外，在分散管理模式下，器械的清洗、包裝及滅菌等過(guò)程不在同一管理單元下進(jìn)行，在各個(gè)環(huán)節(jié)均有可能對(duì)器械造成損耗或零部件的丟失，而器械包裝后缺乏明確的核對(duì)機(jī)制，而難以進(jìn)行追蹤，可能造成監(jiān)管環(huán)節(jié)的缺乏，在流程上增加了器械損害的風(fēng)險(xiǎn)[16]。而集中管理模式各個(gè)環(huán)節(jié)均在消毒供應(yīng)中心完成，更有利于明確責(zé)任，在制度上減少了器械損耗的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，消毒供應(yīng)中心手術(shù)器械集中管理有助于腹腔鏡手術(shù)器械清洗、消毒、包裝、滅菌等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，降低器械損耗風(fēng)險(xiǎn)，提高器械維護(hù)質(zhì)量，是較為科學(xué)的器械管理模式。