臨床常用環(huán)狀軟骨上后部分切除術(SCPL)治療喉癌，該術式廣泛應用于開放式聲門或其上型喉癌，在切除腫瘤同時保留呼吸和發(fā)音功能，其術后5年生存率高達75%～95%[1]。但SCPL術式改變喉部正常生理解剖結構，影響吞咽功能，極易引發(fā)嗆咳、呃逆、氣管食管瘺、肺部感染等并發(fā)癥。術后吞咽功能訓練可重建吞咽代償功能，控制并發(fā)癥發(fā)生率，提高術后效果。本研究探討基于跨理論模型的吞咽功能訓練對喉癌術后功能恢復的安全性和有效性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年3月收治的108例擇期喉癌手術治療的患者作為研究對象，隨機將其等分為研究組和對照組，納入標準：經(jīng)影像、生化、病理學檢驗符合喉癌和喉部部分切除治療的診斷標準；意識、表達、精神狀態(tài)正常；家屬知情同意。排除標準：喉癌轉移或復發(fā)；合并其他惡性腫瘤疾病；中途自愿退出調(diào)查和轉院治療。對照組中男51例，女3例；年齡42～89歲，平均(60.26±3.11)歲；文化程度：高中及以下43例，大專及以上11例；家庭月收入：<5000元43例，≥5000元11例。研究組中男50例，女4例；年齡42～86歲，平均(65.49±5.37)歲；文化程度：高中及以下44例，大專及以下10例；家庭月收入：<5000元44例，≥5000元13例。兩組患者性別、年齡、文化程度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理，術后采用硅膠牙刷蘸取少許冰水刺激舌根、軟腭、咽后壁；采用拇指指腹對舌骨進行觸壓刺激，使患者發(fā)生吞咽動作，提高吞咽力度，每日2次，每日5 min。

1.2.2 研究組 實施基于跨理論模型的吞咽功能訓練，具體如下：

1.2.2.1 前意向階段 此階段護理人員通過模型、手冊、圖片等教具，向患者講解正常吞咽過程、術后吞咽功能生理結構、嗆咳的機制，為進一步功能訓練做好引導性鋪墊，做好充分的心理和理論準備。

1.2.2.2 意向階段 患者在前意向階段的引導下對吞咽功能訓練產(chǎn)生強烈愿望，但尚未進行規(guī)范性和系統(tǒng)性地學習計劃，仍對行為改變的代價和利益存在矛盾心理，此階段護理人員詳細向其講解關于吞咽功能訓練的重要性、方法、目的、注意事項，使其充分認識到吞咽功能訓練的利與弊，旨在通過理論支持實現(xiàn)決策平衡[2]。

1.2.2.3 準備階段 在意向階段的引導下認可和堅定術后吞咽功能鍛煉，但尚未形成系統(tǒng)性的訓練計劃。此階段護理人員根據(jù)吞咽功能障礙評估擬定訓練計劃，強化吞咽功能反射。如指導空咽訓練，取端坐臥位，在抬頭和低頭過程中做空吞咽動作，刺激吞咽肌群的協(xié)調(diào)性和神經(jīng)反射，訓練過程中發(fā)生嗆咳應立即停止訓練，每天訓練3次，每次15～20 min，連續(xù)3～5 d，訓練過程中注意口腔清潔[3]。此階段計劃擬定和訓練實施應采取循序漸進的方法，同時根據(jù)訓練時的表現(xiàn)預測可能發(fā)生的問題，并提前擬訂好解決方案，制定目標保證訓練切實可行[4]。

1.2.2.4 行動階段 此階段吞咽功能訓練已逐漸形成規(guī)律，但行為改變尚未形成，在改變過程中可受到自身認知水平和外界因素干擾，導致不夠穩(wěn)定和規(guī)范。此階段護理人員應針對正確吞咽功能訓練的行為給予肯定，充分使其認識到自身行為改變的益處[5]。

1.2.2.5 維持階段 此階段吞咽功能訓練已堅持一定時間，且多數(shù)選擇出院進行居家訓練，但易產(chǎn)生驕傲或放棄想法[6]。為避免因自我效能不足而放棄吞咽功能訓練的可能，此階段目的為強化和維持吞咽功能訓練，每15 d通過電話隨訪方式了解康復情況和待解決問題，并給予針對性指導，功能訓練持續(xù)到出院后4個月[7]。

1.3 觀察指標 比較兩組接受不同護理模式出院后4個月咽喉功能恢復情況和不良事件發(fā)生率。吞咽功能恢復情況采用洼田飲水試驗法，即端坐臥位飲30 ml溫開水的順暢程度進行測評，其中I級：1次無嗆咳飲完；II級：2次無嗆咳飲完；III級：可1次飲完，但有嗆咳；IV級：2次飲完，但有嗆咳；V級：頻繁嗆咳，難以飲完。其中I級即為吞咽功能正常，II～V級為吞咽功能障礙[8]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料的比較采用兩獨立樣本χ2檢驗，等級資料的比較采用兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2.1 兩組患者吞咽功能分級情況比較(表1)

表1 兩組患者吞咽功能分級情況比較(例)

2.2 兩組患者不良事件發(fā)生率比較(表2)

3 討 論

危險因素調(diào)查顯示，喉癌的發(fā)病與長期處于空氣污染、病毒感染、飲酒、吸煙等環(huán)境有關，手術切除喉部癌病灶后，可導致暫時性吞咽功能喪失[9-10]，正常喉部在吞咽時食團刺激咽部感受器，軟腭反射性地向上提升，使得咽后壁向前突出，有效封閉鼻咽通道，避免食物誤入鼻腔；同時吞咽過程中聲帶內(nèi)收，喉頭向上緊貼會厭軟骨，有效封閉咽喉通道，避免食物進入氣管，而手術治療由于暫時性吞咽功能喪失和未進行吞咽功能訓練，易導致由于吞咽功能障礙出現(xiàn)吸入性肺炎、誤吸等表現(xiàn)，嚴重影響患者生活質(zhì)量[11]。傳統(tǒng)吞咽功能訓練是通過冰塊觸壓等吞咽功能刺激，在訓練過程中可出現(xiàn)痛苦、恐懼、煩躁等情緒，甚至在訓練過程中引發(fā)誤吸和肺部感染的風險[12]。

基于跨理論模型的吞咽功能訓練通過前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段、維持階段的5個階段的相互穿插，使患者認識到行為改變對疾病康復的內(nèi)在和外在的益處，根據(jù)個人待解決問題擬定具有建設性和可行性計劃，并在實施階段動態(tài)調(diào)整和分析影響因素，進而促進其行為改變，屬于動態(tài)循環(huán)過程[13]，可有效通過心理和理論準備，熟練掌握各項訓練的動作要領[14]，強化長期功能鍛煉的信念，摒棄既往的“填鴨式”“灌輸式”模式，并且在具體實施過程中不斷根據(jù)自身情況調(diào)試計劃實施步驟，以保證計劃實施的完整性和連續(xù)性，以減少并發(fā)癥發(fā)生率[15]。結果顯示，與對照組相比，研究組吞咽功能改善程度，明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；研究組嗆咳、呃逆、氣管食管瘺、肺部感染不良事件發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，喉癌術后應用基于跨理論模型的吞咽功能訓練，可有效增強喉癌術后患者的吞咽功能，減少不良事件發(fā)生，具有臨床應用價值。