陳翠蘭

隨著二胎政策開放，二胎剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦日益增多[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)易導(dǎo)致組織創(chuàng)傷和子宮劇烈收縮，不利于產(chǎn)婦乳汁分泌，尤其是二次妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯高于初產(chǎn)婦[2-3]。產(chǎn)后出血是在剖宮產(chǎn)中孕婦產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量超過1000 ml，該并發(fā)癥發(fā)生突然且危及產(chǎn)婦生命，約占我國產(chǎn)婦死亡原因的34%[4-5]。本研究調(diào)查分析二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后出血的影響因素，為臨床治療及護理提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月到2019年1月在我院婦產(chǎn)科分娩的60例二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對象，產(chǎn)婦年齡23～38歲，平均(25.37±0.46)歲。平均受教育時間(12.09±4.21)年。平均家庭年收入水平(16.14±4.35)萬。納入標準[6]：均為行二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，且符合剖宮產(chǎn)指征；孕周28～41周；文化程度初中及以上；知情且自愿參與本研究。排除標準[7]：其他嚴重疾??；有心，肝，腎等重要器官障礙；剖宮產(chǎn)難產(chǎn)致死；具有嚴重精神疾病。60例二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中，發(fā)生產(chǎn)后出血13例，占21.67%，年齡：21～38歲，分娩孕周：28～38周9例，>38周4例；妊娠合并癥和并發(fā)癥：有10例，無3例；多胎妊娠3例，單胎妊娠10例；胎盤粘連4例，前置胎盤6例，正常3例；宮縮乏力：有11例，無2例；縮宮素聯(lián)合米索前列醇：有7例，無6例；手術(shù)時機選擇：擇期臨產(chǎn)9例，急診4例；初次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血：有11例，無2例；陪產(chǎn)情況：父母陪產(chǎn)6例，伴侶陪產(chǎn)6例，無陪產(chǎn)1例。

1.2 研究方法 護理人員發(fā)放調(diào)查問卷，調(diào)查內(nèi)容包括產(chǎn)婦術(shù)后出血的影響因素，包括不同的分娩年齡、妊娠合并癥和并發(fā)癥、多胎妊娠、胎盤因素、縮宮素聯(lián)合米索前列醇使用、手術(shù)時機選擇和初次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血等內(nèi)容。護理人員調(diào)查前向產(chǎn)婦說明調(diào)查的目的，征得其同意后，自行填寫問卷，并當(dāng)場收回，回收時檢查有無漏項并提醒補充。本次總共發(fā)放問卷60份，實際收回60份，有效率100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPASS 20.00統(tǒng)計學(xué)軟件，采用多因素logistic回歸分析確定二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后出血獨立影響因素。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 影響二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的多因素logistic回歸分析

3 討 論

本研究中，我院二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦出血率為21.67%，遠高于我院初次剖宮產(chǎn)出血率8.33%，超出國外二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦平均出血情況。查閱大量文獻顯示[8-10]，由于不同地區(qū)、產(chǎn)婦的分娩年齡、分娩孕周、妊娠合并癥和并發(fā)癥、多胎妊娠、胎盤因素、縮宮素聯(lián)合米索前列醇使用、手術(shù)時機選擇、初次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血和陪產(chǎn)情況等因素可能與二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦出血率有密切聯(lián)系。本文通過對比首次剖宮產(chǎn)和二次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血情況并對二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血影響因素進行分析，旨在提高醫(yī)護人員產(chǎn)前檢查和預(yù)處理準備，本研究結(jié)果顯示，影響出血率的獨立因素依次為初次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血和及縮宮素聯(lián)合米索前列醇使用(P<0.05)。

3.1 初次剖宮產(chǎn)對術(shù)后產(chǎn)后出血的影響 logistic回歸分析顯示，本次研究13例二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦中初次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生11例，這表明產(chǎn)婦初次剖宮產(chǎn)發(fā)生產(chǎn)后出血則再次剖宮產(chǎn)出現(xiàn)產(chǎn)后出血概率極高，這一結(jié)果與邱卓豐[11]的研究結(jié)果大致相符。分析原因：一方面，由于初次剖宮產(chǎn)本身易出現(xiàn)胎盤粘連或前置，導(dǎo)致?lián)p害子宮內(nèi)膜產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，孕婦產(chǎn)后出血促使產(chǎn)后貧血發(fā)生甚至再次子宮切除等手術(shù)操作。二次剖宮產(chǎn)時因反復(fù)宮腔操作及初次剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)生的瘢痕，致使胎盤無法自由剝離，可能造成產(chǎn)后大出血[12]。另一方面，孕婦因初次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血產(chǎn)生心理恐懼，造成生產(chǎn)時產(chǎn)生抗拒心理和恐懼情緒，也會對二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血產(chǎn)生消極影響[13]，這與沈鹽紅等[14]研究提到受手術(shù)直接或間接生理與心理損傷的二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率更高基本相符。因此，醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)確保產(chǎn)婦術(shù)前做好B超等檢查，確定胎盤部位及初次妊娠瘢痕情況，醫(yī)護人員做好出血治療的充分準備。同時，密切關(guān)注產(chǎn)婦心理健康，給予適時疏導(dǎo)，尤其產(chǎn)后出血多發(fā)于術(shù)后2 h，此時間更需密切關(guān)注產(chǎn)婦陰道出血量及生命體征變化。

3.2 縮宮素聯(lián)合米索前列醇使用對術(shù)后產(chǎn)后出血的影響 研究結(jié)果還顯示，縮宮素聯(lián)合米索前列醇使用可以有效降低二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血情況發(fā)生(P<0.05)。相關(guān)研究表明[15]，臨床常用增強收縮子宮的藥物如麥角新堿、卡前列素氨丁三醇、卡貝等縮宮素中，縮宮素因作用溫和且效果顯著，成為促使子宮節(jié)律性收縮的首選，使用宮縮劑對子宮肌層內(nèi)血管產(chǎn)生壓迫，提高收縮力度，減少出血量。同時，米索前列醇做為合成類前列醇E1衍生物的止血藥，不僅具有與縮宮素相同的收縮子宮平滑肌功能，也可有效促進子宮體節(jié)律性收縮，且具有抗凝、抗纖溶和凝聚抗血小板等止血作用[16]。王琦等[17]研究也強調(diào)，相較于單一的縮宮素或止血藥使用效果，縮宮素聯(lián)合米索前列醇使用不僅降低二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血率且有效降低高血壓等副反應(yīng)。因此，產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士和產(chǎn)科護士應(yīng)提高產(chǎn)婦出血量評估準確性，結(jié)合手術(shù)指征和臨床用藥規(guī)定，最大程度上調(diào)控藥物，減少二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量[18]。

綜上所述，本研究證實二次剖宮產(chǎn)會增加產(chǎn)婦出血率及產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率，初次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血等是關(guān)鍵的危險因素，縮宮素聯(lián)合米索前列醇使用是相關(guān)保護因素，提醒醫(yī)護人員二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)前做好高危產(chǎn)婦篩查和產(chǎn)后出血準備，降低出血率發(fā)生并確保產(chǎn)婦生命安全。